指端缺损修复的治疗进展

2017-04-03韦世钦甘干达

实用手外科杂志 2017年2期

韦世钦，甘干达

（中国人民解放军第181医院创伤显微外科，广西桂林 541002）

指端缺损是一种常见的损伤类型。指端缺损包括指腹缺损、指端侧方缺损、末节截指伤、掌背侧联合缺损、指骨外露等。指端缺损相当大地损害伤指的功能和在职业方面的用途[1]。故对于此类损伤的治疗应尽量保留伤指的长度、恢复饱满的外形以及重建良好的感觉功能。现对近年各种修复方法进行总结，以期为临床工作提供参考。

1 换药

在部分基层医院，受到医疗设备、技术水平、患者意愿等因素限制，仍有较多患者通过传统的换药方法来治疗指端缺损。但换药时疼痛，容易发生感染，即使通过长时间换药伤口最终能够愈合，也会导致较多瘢痕、触痛、不耐磨，指端不饱满、外形及感觉功能较差等情况发生。

2 残端修整

虽然截短伤指，严重影响手指的外观及功能，指端缺损治疗原则是以不短缩手指为佳，但因残端为原来的手指皮肤，较各类植皮的效果都好[1]。在某种情况下，如损伤指是占手部功能最小比例的小指、高龄患者、且手指外形及功能对生活工作无明显影响等，可考虑缩短伤指直接闭合伤口。

3 游离植皮

其适用于单纯皮肤缺损而基底无深部组织裸露，创面基底条件好，可以接受皮片植皮者。陆中辉等[2]采用全厚皮片植皮修复指端缺损26例，皮片全部成活，随访6～9个月，功能恢复较满意。陈锡林等[3]采用带真皮下血管网皮片植皮修复指端缺损25例，随访4～12个月，皮片全部成活。该皮片具有色泽好、收缩小、质地韧和相对耐摩擦等优点。此类方法操作简单，成活率高，在基层医院得到广泛应用。但由于相对不耐磨以及感觉恢复不佳，对于指腹耐磨性及感觉要求较高的特殊职业者应用时需慎重。

4 指尖再植、原位缝合与去表皮囊袋法

指尖离断可采用指尖再植、原位缝合及去表皮囊袋法来修复。随着显微外科技术和指尖解剖学研究水平提高，指尖再植已广泛开展，并获得了较高的成功率。患者对患指功能及外形恢复要求较高，指尖离断的横截面较整齐，无皮下瘀斑及明显破损，软组织无严重挫伤的，有断指再植条件，而无断指再植禁忌证的，可予以指尖再植。常用的治疗方法有吻合指动脉和静脉的生理性血液循环的常规再植方式、只吻合指动脉的再植方式、动脉静脉化的再植方式、改良动静脉转流的再植方式[4]。只有动静脉均吻合才能使离断指体形成生理性组织块，再植不但成活率高，且功能优良率也高。柴益民等[5]采用吻合指掌侧动静脉法再植65例均获得成功。江起庭等[6]通过吻合指掌侧动脉及侧方静脉的方法进行指尖离断再植不但成功率达到100%，且优良率为100%。当指尖离断无修复静脉条件时，采用单一吻合动脉的方法再植，其成功的关键在于解决静脉回流的问题。术后密切观察血运，配合拔甲放血和指侧方小切口放血疗法。韩小华等[7]报道仅吻合动脉的指尖在28例35指通过拔甲放血，成活32指。王治成等[8]在指尖离断远侧端无可供吻合的静脉时，采用吻合一侧动脉，另一侧远端动脉与近端掌侧静脉吻合的方法进行指尖再植17指，坏死2指，成活率88%。李春江等[9]应用改良动脉静脉转流术再植13例13指，全部成活。指尖再植成活后指腹饱满，指甲完整，外形极佳，皮肤感觉良好，效果满意。因此，只要有再植条件者，应采用指尖再植方法来再植离断的指尖，这无疑是指端缺损修复的最佳方法。但指尖血管纤细、血管壁菲薄，需要掌握良好的显微外科技术和灵活的手术技巧，加之损伤后断端血管寻找和吻合困难，吻合后再栓塞几率高，加大了手术技术难度与手术风险。对于指尖平面完全离断，清创后无法找到满足显微吻合血管的患者，可以应用原位缝合打包加压包扎修复方法进行补救治疗。黄益楚等[10]采用原位缝合打包加压包扎方法治疗指尖完全离断，无法再植的37例（39指），结果成活34指，成活率87.2%，随访3～24个月，伤指外形、颜色与健侧基本无异，指甲生长完好，局部无触痛、压痛，痛温觉和精细感觉基本恢复正常。使用原位缝合法修复无再植条件的离断指尖，方法操作简单，且成活率较高，伤指能恢复与健侧相近的外观与功能，效果满意，提倡推广应用。对于一些挤压或撕脱离断的指尖，无法再植，若采用原位缝合法修复成活率不高，而采用去表皮囊袋法会提高指尖的成活率。将断指及残端清创后，拔除指甲固定，原位缝合，剔除断指表皮至真皮层，保留真皮下毛细血管网，于手掌大鱼际或腹股沟处作切口，钝性分离皮下形成囊袋，将再植指尖置入囊袋，通过暴露的真皮再血管化，提供额外的血供。18～23 d将再植指尖从囊袋内取出，手掌及腹股沟区伤口直接缝合。用凡士林纱布包裹断指，保持湿润，2周后断指完全表皮化。李建兵等[11]应用该方法修复指尖离断18例，15例成活，成活率为83.3%，0.5～6个月，伤指外观和感觉满意。齐杰等[12]将断指近端指腹筋膜组织形成舌状筋膜瓣，植入离断指尖于去除皮下脂肪的指腹腔隙内，原位缝合后植入同侧腹股沟囊袋，治疗40例46指，31指全部成活，9指部分坏死，6指全部坏死。这种内外兼有的血供系统使指尖复合组织的成活率有较大程度提高。

5 推进皮瓣

推进皮瓣是利用指端丰富的微血管网以及皮下组织可移动性，利用创缘邻近皮肤推移覆盖指端缺损创面。1947年，Kutler首先提出应用指侧方“V-Y”推进皮瓣修复指端缺损；1970年，Atasoy设计出指掌侧“V-Y”推进皮瓣修复指端缺损；两种推进皮瓣至今仍广泛应用于临床。刘宗义等[13]应用带指动脉神经蒂的“V-Y”推进皮瓣修复指端缺损87例104指，术后皮瓣全部成活，随访6～18个月，皮瓣质地及感觉良好，患指屈伸功能正常，外形良好。孙金刚等[14]应用改良“V-Y”推进皮瓣结合甲上皮远端切除2.0～4.0 mm治疗46例指尖缺损，皮瓣、植皮全部成活，伤口均Ⅰ期愈合，术后随访 2～9个月，指甲增加长度 2.0～4.0 mm，明显改善了手指外形，两点辨别觉，触、痛、温觉与正常手指无明显差异，手指功能满意。此类推进皮瓣是局域性皮瓣，供受区皮肤色泽、质地及组织结构相似，修复后指端皮肤耐磨，外观及功能良好，手术简单易行，无需特殊设备和显微外科技术，但只能够修复面积较小的皮肤缺损。

6 局部带蒂转移皮瓣

腹部带蒂任意皮瓣修复指端缺损，因需Ⅱ期断蒂，治疗时间长，术后外观臃肿，感觉恢复差，对患指功能影响大等明显缺点，现临床上已很少采用。目前临床上主要方法有：

⑴指背侧筋膜蒂瓣皮瓣血供主要来自指背皮神经营养血管，实属皮神经营养皮瓣[15]。彭远清等[16]应用中节指背筋膜蒂逆行岛状皮瓣修复末节皮肤缺损26例，根据皮瓣形状、位置、大小，以无损伤一侧或指固有动脉优势侧设计皮瓣。点：以指固有动脉终末背侧支起始部为旋转点（远指间关节平面）。线：以旋转点至近指间关节背侧横纹与对侧中线交点的连线为皮瓣轴线。面：根据受区面积和形态设计皮瓣，应在伸肌腱腱膜的浅面进行解剖。皮瓣最大范围：近侧可达近指间关节背侧横纹远端，远端可达远指间关节背侧横纹近端，蒂部同侧及对侧不能超过侧中线。结果术后皮瓣全部成活，随访2～12个月，皮瓣质地柔软、耐磨，不臃肿，指端饱满，两点辨别觉5～12 mm。外观及功能恢复良好。该皮瓣血运可靠，操作作简单、安全，不损伤手指主要血管、神经，效果满意。

⑵指动脉逆行岛状皮瓣该皮瓣以指固有动脉、神经走向为轴线，旋转点最远不超过远侧指间关节，牵起皮瓣保留指固有动脉及周围筋膜组织为蒂，旋转180°移至指端缺损创面。王淑杰等[17]采用指动脉逆行岛状皮瓣修复指端皮肤脱套伤15例，收到良好的效果。该皮瓣与受区皮肤相近，耐磨，外形满意，但牺牲了一条主要动脉，导致患指的耐寒性、外形及屈伸功能均差于指背侧筋膜蒂皮瓣。对于寒冷季节从事户外工作者及北方患者要慎用。

⑶指动脉背侧支逆行岛状皮瓣皮瓣设计：旋转点：在手指背远侧指间关节以近的桡侧或尺侧；轴心线：指背的桡侧缘或尺侧缘；面：解剖平面在腱周膜浅层，近心端不超过掌指关节。孙涛等[18]采用缝合神经的指动脉背支血管链皮瓣修复指端皮肤缺损24例26指，术后皮瓣出现静脉危象4指，给以抬高患肢，拆除皮瓣蒂部上方部分缝线减张等处理后，静脉回流逐渐恢复，皮瓣全部成活。该皮瓣操作简便，无需断蒂，一次完成手术修复，外观好，耐磨，恢复一定感觉。但该皮瓣有出现静脉回流问题，皮瓣供区需游离植皮，易形成瘢痕，对患指功能有一定影响。

7 游离皮瓣

临床上常用有：趾腹皮瓣、趾甲皮瓣以及穿支皮瓣游离移植等方式。总体来说，趾腹皮瓣优点在于修复后外形及耐磨程度更接近原来皮肤；趾甲皮瓣适于修复面积较大且伴有甲床缺损；而穿支皮瓣由于可以根据不同的穿支血管任意设计皮瓣，故切取更为自由，手术方式也更多样化。但游离皮瓣要求较高显微操作技术。

⑴趾腹皮瓣根据足趾与手指组织结构相似，在发育上手足同源等特点，选用吻合血管神经的趾腹皮瓣修复指端缺损尤其是指腹缺损者，效果良好。屈跃峰等[19]采用跖底动脉为蒂的趾腹腓侧皮瓣游离移植修复指端缺损32例，皮瓣全部成活，随访3个月～3年，伤指均恢复原有外形和功能，外形饱满，有螺纹，无臃肿及萎缩，趾腹两点辨别觉5～7 mm，足部供区伤口愈合良好，行走及跑跳均无影响。钟少开等[20]应用梭形踇趾腓侧皮瓣修复指端缺损38例，全部成活，随访6～18个月，伤指外形及功能均获得满意效果，且供区损伤小。采用趾腹皮瓣修复的指腹外形饱满、逼真，耐磨，可恢复精细感觉，基本达到解剖修复，供区比较隐蔽，对足部功能无影响，但需要精细的显微外科技术。

⑵趾甲皮瓣自从Morrison等[21（]1980）对拇指皮肤撕脱伤采用踇趾甲皮瓣移植修复，可以获得良好的外形，又不缺失足趾之后，候瑞兴等[22]对手指皮肤撕脱伤的患者采用第2趾甲皮瓣移植修复，也获得良好的外形与功能。宋付方等[23]采用踇趾甲皮瓣游离移植修复带甲床部分或全部缺损35指，根据甲床缺损大小和部位，切取同侧或对侧踇趾甲皮瓣。其与受区组织吻合方式：足部浅静脉-指背静脉、趾底或趾背动脉-指固有动脉、趾底神经-指固有神经。皮瓣全部成活，随访6～25个月，伤指外形与功能总体上接近健侧指。趾甲皮瓣移植修复带甲床缺损的手指软组织缺损，可获得良好的效果，但仍需有较高的显微外科技术。

⑶穿支皮瓣穿支皮瓣（perforator flap）的概念起源于20世纪80年代后期，是指仅以管径细小的皮肤穿支血管供血的皮瓣，是轴型皮瓣的微型化。由于该术式具有供区损伤小、设计灵活等优势，近年来国内外掀起了对其研究的热潮。朱庆堂等[24]应用前臂终末穿支皮瓣游离移植修复2例示指指端缺损，术中在浅筋膜层内探查，分离出穿支动脉的终末支、皮下静脉及伴行神经，以此为蒂切取皮瓣，大小分别为1.5 cm×2.5 cm及2.0 cm×2.5 cm，移植至受区后分别与手指末节指固有动脉、掌侧皮下静脉及指固有神经吻合。术后随访2～6个月，皮瓣全部成活，质地柔软，外观良好，1例皮瓣感觉恢复至S3+，另1例感觉恢复至S3，手指屈伸活动正常，前臂供区遗留线状瘢痕，患者工作生活正常，无不适主诉。沈向前等[25]采用前臂中段尺动脉穿支游离皮瓣修复指端软组织缺损12例，在前臂尺侧中段，以豌豆骨与肱骨内上髁连线为皮瓣轴线，沿轴线肱骨内上髁下方9.0～10.0 cm处，以多普勒血管探测仪探及穿支血管穿出点，以此为皮瓣中心点设计游离皮瓣，带入穿支动、静脉及皮肤浅静脉，穿支动脉与指动脉吻合，穿支静脉或皮肤静脉与指腹静脉或指背静脉吻合，皮瓣供区直接缝合，皮瓣未缝合皮神经。术后皮瓣全部成活，随访6～36个月，皮瓣色泽、质地良好，手指外形满意，两点辨别觉为6～12 mm，无寒冷、疼痛及敏感等异常感觉，供区外观良好。穿支皮瓣的优点：供区损伤小，保留供区的肌肉、深筋膜、运动神经、主干皮神经及浅静脉干；设计灵活，根据创面形态切取皮瓣，缺多少补多少。缺点：对术者的显微外科技术要求更高；追踪解剖穿支血管蒂费时费力；穿支血管的部位和血管口径存在变异，术前难以确定；细小血管易被牵拉和扭曲，易发生血管痉挛。

8 皮耐克护创联合换药或Ⅱ期带真皮下血管网皮片植皮术

皮耐克（PELNAC皮）是由抗原性极低的无末端胶原蛋白海绵和硅胶膜组成的双层结构移植物，用于全层皮肤缺损的真皮层重建。笔者自2015年5月-2016年6月，采用皮耐克护创联合换药或Ⅱ期带真皮下血管网皮片植皮术修复指端缺损30例36指，其中缺损创面小于1.5 cm×1.5 cm的27指，大于1.5 cm×1.5 cm的9指，治疗效果满意。方法：指根部神经阻滞麻醉下清创，注意不要过多地修剪创缘皮肤，将大小与创面相当的皮耐克贴附于创面（硅胶膜层在上方），与创缘皮肤缝合固定，用无菌纱布适当加压包扎，5～7 d后解开纱布进行换药，之后每3～5天换药1次。清创术后2～3周拆除皮耐克的硅胶膜，创面小于1.5 cm×1.5 cm的27指，用凡士林纱布及无菌纱布继续换药，1～2周后创面完全愈合。术后随访3～15个月，新生皮肤颜色正常，质地接近正常，感觉良好，外观及功能满意；创面大于1.5 cm×1.5 cm的9指，切取上臂内侧带真皮下血管网皮片植皮并加压包扎，8～10 d后皮片全部成活，术后5～13个月随访，植皮区面积明显缩小，皮肤颜色较正常稍偏深，但质地韧，感觉良好，外观及功能满意。该方法的优点：操作简单，无需掌握显微外科技术，无需住院，降低手术风险；治疗期间可早期进行功能锻炼，患指功能恢复良好；经换药愈合的创面皮肤有新生指纹，瘢痕程度非常轻；皮肤感觉较皮瓣恢复快。缺点：创面愈合时间较皮瓣修复长；皮耐克材料依赖进口，价格偏高。此方法为我们提供了一种安全、有效、便利的修复指端缺损的新方法。

总之，指端缺损修复应采取个体化治疗方案。根据缺损类型、损伤的指别、患者的年龄、职业，结合患者意愿及医疗条件等确定治疗方案，以尽量保留伤指长度，恢复伤指外形、感觉及功能为治疗原则。对于有再植条件的离断指端，应用显微外科技术进行再植是最好的治疗方法，对于无法再植的指端缺损的治疗仍以皮瓣修复为主。皮肤组织工程研究尚处于初级阶段，目前临床上难以应用。但是，随着人们对血管再生、上皮细胞新生、组织工程等研究的深入，期望能够找到一种操作简便、安全可靠、创伤小且能使伤指恢复良好的外形和功能的治疗方法。

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