游离皮瓣在手部皮肤缺损修复中的选择及应用

裴世杰，刘飙，张君，刘燕，刘浩宇

（吉林大学中日联谊医院 手外科，吉林 长春 130033）

手部皮肤缺损是手外科最常见的损伤之一，常发生在急性外伤、感染、肿物切除、电击伤、冻伤、烫伤等情况之后，如何处理皮肤缺损是手外科医师所面对的重要课题。手部皮肤缺损的修复方法较多，本文就游离皮瓣在手部皮肤缺损修复中的选择及应用进行综述。

何为游离皮瓣，侯春林[1]认为游离皮瓣即皮瓣呈完全游离状态，移植后在新的部位用吻合血管的方法，使之立即恢复血液循环，使移植物存活。游离皮瓣适用于那些局部皮瓣不足以覆盖或是面积过大并伴有骨、肌腱、神经、血管外露的创面[2]。游离皮瓣不仅仅只是覆盖受伤创面，而且它为上肢修复提供了多样的功能性选择，它可以根据修复的需要，选择性地携带皮肤、筋膜、骨、肌腱或神经[3]。本文将根据手部皮肤缺损的部位、大小、组织暴露等情况，对采取何种游离皮瓣提供一些合理的建议。

1 关于手指不同部位皮肤缺损游离皮瓣的修复方法

1.1 指腹缺损的修复

手部掌侧皮肤角化层坚韧耐磨，经纵行纤维与深筋膜相连，握持牢固度好，感觉神经丰富，尤其在指腹乳头内含较多的神经末梢和多种神经感受器，感觉灵敏及实体感觉好[4,5]，当中小型缺损（中节及远节指骨）时，以往可以使用“V-Y”推进皮瓣、小鱼际肌皮瓣、邻指皮瓣、第1掌背动脉皮瓣修复，但当缺损过大（超过近指间关节）时，这些皮瓣的修复效果并不可靠，并且这些皮瓣不能恢复指腹的感觉[6]。理想的指腹皮肤缺损的修复应满足以下几点要求：便于握持物体；皮瓣不过于臃肿、耐磨、有充足的缓冲、感觉的恢复[7]。

王海文等[5]以足底内侧动脉深支皮支为供血动脉的足内侧皮瓣修复指腹及指侧方缺损5例，利用足内侧动脉深支与一侧的指固有动脉吻合，皮瓣浅静脉或足底内侧动脉深支伴行静脉与指背静脉吻合重建皮瓣血液循环，足内侧皮神经与一侧指固有神经缝合重建皮瓣感觉，术后皮瓣全部成活。作者认为指端皮肤坚韧耐磨、感觉神经丰富、触觉灵敏，而足底内侧皮肤具有以上特性，可满足指掌侧皮肤缺损修复的需要，是一种比较理想的供区。

Omokawa，Sassu，Orbay 等[8-10]采用大鱼际游离皮瓣修复指腹缺损，其中Omokawa，Orbay所切取的皮瓣中各带有桡神经浅支、正中神经分支来重建受损指腹区的感觉功能，获得良好的疗效。大鱼际皮瓣作为局部皮瓣首次被报道是在1927年[11]，但是，它作为带蒂皮瓣却有供区瘢痕挛缩严重影响外观、因固定时间过长而影响手指关节活动等缺点。直到1997年，Omokawa[12]在对大鱼际区供血血管的详细解剖研究中，发现了桡动脉的掌浅支及其伴行静脉的供血特点，因此，大鱼际游离皮瓣的应用成为了可能。Yan等[6]认为大鱼际游离皮瓣在修复指腹缺损时有如下优点：⑴优良的皮肤质地；⑵稳定的解剖血管；⑶合适的血管口径；⑷能重建神经功能；⑸手术一次成型，避免了再次或多次的皮瓣修整。缺点：⑴供区瘢痕形成，影响美观；⑵此手术需要细致的解剖，尤其是对于神经分支的判断及把握，耗时耗力；⑶此皮瓣宽度在1.5 cm之内可Ⅰ期闭合，大于此数值，则需要植皮，增加了供区并发症发生的概率。

另外，Lee等[13]还报道了11例桡动脉掌浅支游离皮瓣用于修复指端或指腹的缺损，术后皮瓣全部成活，并且在术后随访中受区皮肤两点辨别觉获得了6.0～9.0 mm的良好结果。

巨积辉等[14]利用尺动脉腕上皮支下行支游离皮瓣修复指腹皮肤软组织缺损7例，尺动脉腕上皮支下行支与指固有动脉吻合，伴行静脉或皮瓣内浅静脉与指掌侧皮下浅静脉或指背静脉吻合（可以吻合深、浅两套静脉回流系统），尺神经手背支与指固有神经或指背神经缝合。术后皮瓣均全部成活。术后随访6个月，皮瓣色泽、质地、外形满意，两点辨别觉为6.0～9.0 mm。作者认为供区宽度在4.0 cm内可Ⅰ期直接闭合，无需植皮处理，Yan[6]认为此皮瓣宽度在2.5 cm之内时供区可Ⅰ期直接闭合。尺动脉腕上皮支游离皮瓣首次应用是在2004年[15]，主要优点有：⑴解剖恒定，变异少，切取方便；⑵有感觉神经，对于需要恢复精细感觉者，尤为适宜；⑶静脉回流良好，该皮瓣有深、浅两套静脉回流系统，术中可根据供区情况，吻合1～2套静脉，提高成活率；⑷供区较隐蔽，患者易于接受。缺点：⑴尺神经手背支切取后，对手背感觉稍有影响；⑵需要术者具备良好的显微血管吻合技术[6，13]。

Pan[16]，Yan等[6]运用骨间后动脉游离皮瓣修复指腹缺损，均获得成功。骨间后动脉游离皮瓣不仅可以用于覆盖创面，也能根据指腹修复需要选择性地切取前臂后侧皮神经用于受区感觉功能重建，并且，此皮瓣用于指腹的各类缺损修复时均可Ⅰ期闭合创面，大大地减少了供区的并发症。

动脉化静脉游离皮瓣[17]的提出也为指腹皮肤软组织的修复提供了另一个选择，Yoshimur[18]于1984年首次应用于临床。Iwasawa等[19]于1997年首次将动脉化静脉游离皮瓣应用于指腹创面的修复，术后15例皮瓣均全部成活。此皮瓣不仅可以携带皮神经用于重建受区的感觉功能，而且，当皮瓣取自前臂掌侧时还可以切取部分的掌长肌腱，用于手部功能的重建。对比足趾皮瓣、尺动脉腕上皮支皮瓣等，静脉游离皮瓣术后几乎不需要二次皮瓣修整就能获得较好的外观[20]。

针对指腹中小型（不超过近指间关节）皮肤缺损，足部游离皮瓣应优先考虑，其次为桡动脉掌浅支游离皮瓣、大鱼际游离皮瓣；大型的缺损（超过近指间关节），静脉游离皮瓣、尺动脉腕上皮支游离皮瓣及骨间后动脉游离皮瓣均能获得较好的效果。以上皮瓣不仅都能覆盖创面，而且，能重建指腹的感觉，对于患者术后的功能恢复明显优于传统的岛状皮瓣、腹部带蒂或游离皮瓣。

1.2 指体皮肤缺损的修复

手部掌、背侧皮肤通过与指甲、指蹼、皮肤关节等特殊结构有机结合，具有强大握持、准确挟捏功能及精细灵敏的感觉功能，除与足部皮肤相似之外，与其他部位则完全不同[4]。指部皮肤软组织缺损是临床常见损伤，修复术式众多。21世纪为显微外科成熟、普及和深化时期，如何根据指的解剖生理功能，以及损伤部位与性质，针对每个病例皮肤软组织缺损的具体情况进行“个性化”皮瓣筛选、设计和改进，灵活运用皮瓣外科的显微外科解剖学知识，巧妙构思，创新设计，对皮瓣供区损伤小、不破坏供区外形，受区修复外形和功能好，以及患者痛苦小，术后康复快，是显微外科、手外科医生永无止境的追求[21]。在此部分中，本文分为指掌背侧及指侧方、多指指体皮肤缺损两类进行综述。

1.2.1指掌背侧及指侧方皮肤缺损的修复

王海文等[5]以足内侧动脉浅支为供血动脉的足内侧皮瓣修复手指掌侧皮肤缺损及指侧方皮肤缺损10例；以内踝前动脉为供血动脉的足内侧皮瓣修复指背皮肤缺损及指侧方皮肤缺损11例；以多皮支动脉供血的足内侧皮瓣修复手指中节、近节环形缺损3例。术后皮瓣全部成活，并获得6～13个月的随访，结果显示皮肤弹性、色泽良好，两点辨别觉为6.0～9.0 mm。王海文认为足内侧供区隐蔽，皮瓣切取方便，不损伤动脉主干，皮肤质地与手指相近，应用不同皮穿支的足内侧皮瓣移植是一种修复手指皮肤软组织缺损较理想的方法。Wang等[22]利用足趾复合皮瓣修复拇、示、中及环指皮肤缺损，并选择性地携带第1，2足趾相关肌腱、趾骨重建手指功能。

李涛等[23]采用尺动脉近端穿支游离皮瓣修复手指指体皮肤缺损，本文介绍了以尺动脉肘下9.0 cm处穿支动脉及其伴行静脉与受区指动脉及相关静脉相吻合的手术方法，术后分别于3，6，12个月随访，问卷调查患者对皮瓣满意度(%)及恢复正常工作的时间 (d)，检测皮瓣痛触觉、温度觉、两点辨别觉(mm)，检测手指关节总活动度(TAM)及与健侧的比值，并进行上肢功能评定表(DASH)检测。根据调查结果，作者指出此皮瓣不同于目前较多文献报道的前臂远端尺动脉腕穿支皮瓣及前臂近端尺侧返动脉穿支皮瓣[24,25]，它是一种新型穿支皮瓣，其穿支点范围恒定，切取后对供区损伤小，术后恢复时间短，皮瓣有较好的外形和感觉恢复，是一种可应用的皮瓣选择。

Sakai，赵民，刘建标等[26-28]利用桡动脉掌浅支修复指体缺损，此皮瓣可切取的正中神经掌皮支可重建受区的神经功能[25，26]，还可以作为复合皮瓣，携带部分掌长肌腱[25]修复肌腱损伤。

骨间后动脉穿支游离皮瓣[29]在覆盖指体创面也有应用，不存在皮瓣尺寸限制问题，也可以切取前臂皮神经或正中神经相关分支来重建受区感觉功能。

值得一提的是，肘窝桡动脉穿支游离皮瓣[30]也符合Geddes认为的可切取穿支游离皮瓣作为供区应具备的条件，即皮肤穿支血管恒定、血管直径相对较粗、血管蒂较长、供区切取后可直接缝合无较大张力。王谦等[31]将此穿支、头静脉及前臂外侧皮神经与受区相对应的动静脉及指神经吻合修复创面，获得了良好的临床效果。

指体皮肤缺损的修复术式选择较多，可根据具体受创情况及患者自身诉求决定采取何种术式。如伴有肌腱缺损时，可选择足趾或掌浅支游离皮瓣；如患者对术后神经功能恢复要求较高时，可选择带有比较稳定的神经分支的皮瓣，如骨间后动脉穿支游离皮瓣等。

1.2.2多指指体皮肤缺损

多指近端背侧皮肤和指骨缺损较特殊，急诊处理和后期修复困难，截指或手指缩短处理会使伤指丧失大部分功能，也直接影响手指外观。利用显微外科技术进行修复能够最大限度地保留残指组织，也为后期功能重建创造了条件[32，33]。多指皮肤缺损，由于其缺损面积过大，一般的修复方法显得比较困难，若Ⅰ期较大面积皮瓣覆盖，腹部带蒂皮瓣则需考虑后期行分指及皮瓣整形手术，费时费力，不仅增加了康复周期，也给患者带来极大的痛苦。本文在此部分介绍手外科常用的游离皮瓣修复多指皮肤缺损。

周健辉，李匡文，Li等[34-36]运用骨间后动脉多叶游离皮瓣修复多指皮肤缺损，周建辉认为此皮瓣在修复2-3指缺损时拥有较好的效果，理论上可以设计出4～5个手指皮肤缺损，但是这样会给供区造成较大的损伤。后者在4指皮肤缺损修复时采用双侧双叶骨间背动脉皮瓣修复，取得成功。

许亚军等[37]采用一侧或双侧足背三叶皮瓣修复3个手指及3个以上手指的皮肤缺损或脱套伤取得很好的疗效。胡小峰等[38]利用第1跖背、跗外侧足背双叶皮瓣游离移植修复手部2个手指皮肤缺损取得成功，值得临床推广。

在利用游离皮瓣修复多指指体皮肤缺损时，手术难度较大，并且对供区的要求较高，可供选择的皮瓣不多，本文仅就骨间后动脉及足背多叶游离皮瓣展开论述。

2 关于虎口区及手掌背侧皮肤缺损的游离皮瓣修复

拇指、示指和中指在手功能中起主导作用，是主要的动力支点，完好的虎口是拇指产生作用的根本保证[4]，而手部外伤中常常遗留虎口区严重的瘢痕挛缩，严重影响手部功能[39-41]。因此，如何修复虎口区皮肤缺损或是瘢痕挛缩就显得越发重要。传统皮瓣如桡动脉鼻烟窝逆行岛状皮瓣存在供区瘢痕形成影响美观的缺点；腹部带蒂皮瓣在修复虎口区皮肤缺损时存在着外观臃肿、制动时间长、需多次手术断蒂与整形等，患者痛苦大，越来越不被患者接受等缺点[42]。谢庆平，李广斌，芮成军，Del等[39-43]利用足部游离皮瓣修复虎口区皮肤缺损或瘢痕挛缩时则不存在以上缺点，因足部（跗外侧、趾腹）皮肤质量好，色泽与手部皮肤相似，皮下脂肪少，术后皮瓣外观不臃肿，且皮瓣中可含有皮神经，可重建虎口区皮肤感觉，因此此类皮瓣在修复虎口处皮肤软组织缺损具有明显优势，是修复虎口部软组织缺损的理想方法。

手部掌背侧皮肤缺损是手外科常见的损伤之一。由于手的功能要求，手部皮肤在掌侧和背侧结构上有很大不同。手掌、指掌皮肤角质层厚、致密、滑动度小，而手背及指背皮肤则薄而柔软，富有弹性和滑动度大，利于手持、拿、抓、握的功能要求[44,45]。因此，在修复手背或手掌部创面时，应根据不同的情况选择合适的游离皮瓣予以修复。

来自小腿的游离皮瓣在修复手部掌背侧皮肤缺损是一个很好的选择。杨晓东等[46]在开展小腿前外侧区带蒂皮瓣时发现，腓浅动脉穿支血管解剖较为恒定，血管口径≥0.5 mm，并运用此皮瓣修复了手掌侧创面4例，手背创面3例，其中携带腓浅神经皮瓣3例，术后皮瓣全部成活。李学渊等[47]利用腓动脉比目鱼肌肌皮穿支游离皮瓣修复手背皮肤缺损3例，虎口区1例，腕部2例，术后皮瓣均成活。作者认为此皮瓣作为手部修复时运用较少，主要适合手部中小面积创面。Zheng等[48]在手部掌背侧皮肤缺损的修复中采用双叶的腓内侧动脉穿支游离皮瓣的方法，取得良好效果。这种皮瓣首次运用于2004年[49]，对于手部掌背侧复合缺损的修复有较好的价值。此外，黄飞[44]运用腘窝中间皮动脉或腘窝外侧皮动脉较粗的穿支修复手掌全掌侧皮肤缺损，并且术中可携带皮神经形成感觉皮瓣，获得良好的修复效果。

股前外侧游离皮瓣在手部乃至上肢的皮肤缺损修复中应用非常广泛[50-52]，此皮瓣主要供血血管来自旋股外侧动脉降支分支，有2～5支，徐传达等[53]于1983年首次在解剖学上作出了研究，罗力生等[54]于1984年首次用于临床。它覆盖面积广，解剖血管蒂长度可达15.0 cm，利于血管吻合。还可以携带股前外侧皮神经、股外侧肌组成复合皮瓣，来重建受区相关神经及肌腱功能。当切取皮瓣的宽度在8.0 cm之内时供区可做Ⅰ期缝合，从而可以避免很多的供区并发症[55]。

臂外侧游离皮瓣早在1982年就由Song等[56]首次作出了报道，1984年Katsaros等[57]详细介绍了该皮瓣的解剖与临床应用。该皮瓣的解剖血管蒂长度可达到8.0 cm[55]，利用与供区的血管吻合，它不仅可以用于手掌背侧单个[58-61]或多个创面[62]的修复，也可携带部分肱骨[63,64]用于受区骨缺损后的重建，在手部的皮肤缺损修复中具有重要的作用。

足底及足背游离皮瓣在手部皮肤缺损中也有相应的应用，足底皮肤与手掌皮纹相近，质地、色泽相似，因此以足底内侧动脉[44,65]及以足底内侧动脉浅支的穿支皮瓣在手掌侧皮肤缺损修复中具有天然的优势。黄飞等[44]对小面积手掌缺损选用以足底内侧动脉浅支的穿支足内侧皮瓣修复，当大鱼际肌处软组织缺损时，利用足底内侧皮瓣且带有部分展肌同时修复，且受区伴有伸肌腱损伤或缺损时，还可带趾伸肌腱联合修复[66]。

前臂的供区中，主要分上臂内侧游离皮瓣[67，68]及前臂桡侧游离皮瓣[69,70]。上臂内侧游离皮瓣主要利用尺侧上副动脉作为供血血管，但在运用过程中一定要注意此动脉的解剖变异[71,72]，术前需行多普勒超声定位，确定皮动脉的轴点定位。此皮瓣主要是修复手部一些中小面积的缺损，而且皮瓣内含知名的皮神经(臂内侧皮神经)，容易恢复其感觉，更适合于手部这种需要感觉功能较强的部位。因此，尺侧上副动脉臂内侧游离皮瓣是修复手部皮肤缺损较理想的皮瓣之一[67]。前臂桡侧游离皮瓣主要修复的也是手部的中小面积的皮肤缺损，但它不仅可以覆盖创面，还可以携带掌长肌腱或肱桡肌、前臂皮神经来重建受区的运动及神经功能。但是此皮瓣供区并发症也比较多，主要存在供区不美观、牺牲前臂桡动脉造成一定的缺血症状等[55]。

值得一提的是，在手背部中小面积的皮肤缺损中，静脉游离皮瓣[16-19,55]及颞顶筋膜皮瓣有着其他皮瓣没有的优势。前者在质地上与手背皮瓣相近，术后无需二次修形，并且此皮瓣一般取自前臂或足部，不切取主要供血血管，不影响供区血供，并发症少，后者在手背皮肤缺损修复中，除了有着与供区皮肤质地相近的优点之外，术后几乎不会发生肌腱粘连，且供区隐藏在发际线之内，不影响外观[73]。

此外，在手掌背侧大面积皮肤缺损的修复中除了股前外侧游离皮瓣、小腿区游离皮瓣及臂外侧游离皮瓣外，采用下腹部游离皮瓣及背阔肌肌皮瓣来覆盖创面[74,75]，获得良好疗效。下腹部皮瓣具有切取面积较大、血运丰富、设计灵活方便、供区隐蔽等优点，还可携带髂骨修复骨缺损。其缺点在于术前血管蒂追踪费时费力，且存在变异，皮瓣感觉功能差。背阔肌肌皮瓣则有着血管蒂粗且恒定，易于解剖，切取的皮瓣面积大，适用于修复较大范围的组织缺损，且供区隐蔽，皮肤细腻、质地好，切取后对功能影响小，供区切取面积小时可直接缝合的优点，不足之处在于此方法对术者的解剖技术要求较高[55]。

游离皮瓣在手部皮肤缺损修复中的方法多种多样，中小面积的修复主要有足底及足背游离皮瓣、上臂内侧游离皮瓣、前臂桡侧游离皮瓣、静脉游离皮瓣、颞顶筋膜皮瓣。其中足底、上臂内侧、前臂桡侧游离皮瓣在手掌的皮肤缺损中拥有重建神经功能的优势，足背静脉游离皮瓣、颞顶筋膜游离皮瓣在手背皮肤缺损中的应用有着其他皮瓣不具备的优点。另外，针对手部大面积的皮肤缺损，小腿区、股前外侧、臂外侧游离皮瓣除了有着覆盖创面的特点外，还可修复手部神经感觉功能，而下腹部游离皮瓣、背阔肌肌皮瓣一般没有重建神经感觉的功能。因此，如何在修复手部皮肤缺损中，选择合适的游离皮瓣至关重要。

3 总结

随着显微外科的不断发展，手部皮肤缺损的修复早已不仅局限于传统的局部皮瓣或带蒂皮瓣，而且人们对于修复后手部外观及功能的恢复变得越来越重视。如何修复手部的“形”，并兼顾其“能”，成为手外科医生所面临的重要课题。游离皮瓣的出现以及发展，为修复的方法提供了更多的可能，它可根据创面的位置、大小、组织暴露及损伤情况，“私人订制”合适的手术方案，因此，在手部皮肤缺损修复的过程中选择最恰当的游离皮瓣成为了新的挑战。

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