微型钢板内固定治疗掌指骨骨折

杨海洲，顾家平，许勇

（珠海同和医院 手足外科，广东 珠海 519100）

掌骨骨折临床常见，以往多采用非手术或简单内固定加外固定治疗，但这些方法达不到牢固固定，不能进行早期功能锻炼，影响手部功能的恢复。2014年2月-2016年4月我科对部分掌、指骨骨折采用微型钢板内固定治疗46例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组46例58处骨折，其中男34例，女12例，年龄17～55岁，平均35岁。致伤原因：压砸伤19例（25处），挤压伤17例（21处），电锯伤6例（7处），车祸伤4例（5处）。骨折部位：掌骨骨折27例（35处），其中骨干骨折22处，干骺端骨折9处，关节内骨折4处；近节指骨骨折15例（19处），其中骨干骨折13处，干骺端骨折4处，关节内骨折2处；中节指骨干骨折4例（4处）。闭合性骨折30例（39处），开放性骨折16例（19处）。单纯骨折34例，伴有肌腱、血管、神经损伤及皮肤缺损12例。根据AO手部骨折分型[4]：A型27处，B型 21处，C型 10处。

1.2 手术方法

在臂丛神经阻滞麻醉，气压止血带下手术。闭合性骨折选用背侧方纵行切口，避开神经、血管、肌腱，显露骨折端，尽量减少骨膜的剥离。清除血肿及嵌入骨折端的软组织，对于干骺端或关节内骨折为充分暴露骨折部位可部分切开关节囊。若为开放性骨折，则根据伤口情况作适当延长，必要时作辅助切口。常规清创，术中尽可能保护伸肌腱腱周组织及支持带装置。骨折复位满意后一般将钢板置于骨的背侧、桡背侧或尺背侧。掌、指骨骨干骨折（主要横形或短斜形）选用2.0 mm 4～6孔直型微型钢板固定；掌、指骨干骺端骨折选用2.0 mm T型或L型微型钢板固定；骨干、干骺端长斜形或螺旋形骨折以及关节内骨折根据骨块的大小采用微型螺钉予以加压固定；对于小骨碎块尽可能用3/0肌腱线捆扎。伴有肌腱、血管、神经损伤及皮肤缺损者Ⅰ期修复。

1.3 术后处理

术后患手休息位石膏外固定3 d，固定期间被动活动手指，3 d后拆除石膏托开始进行主动伸屈指功能锻炼；对同时进行了肌腱、血管、神经吻接的患者则在保护下进行有限的主动活动，并逐渐加大活动范围。4～6周后转入全面功能锻炼。定期随访并复查X线片，一般术后3～10个月内复查见骨折端愈合后取出内固定物，有肌腱粘连等并发症者同时予以松解等处理。

1.4 评分标准

按FAFS[2]评分标准，优：2-5指掌指关节至指间关节主动屈曲度＞220°，拇指掌指关节至指间关节＞220°；良：2-5指掌指关节至指间关节主动屈曲度180°～220°，拇指掌指关节至指间关节180°～220°；差：2-5指掌指关节至指间关节主动屈曲度＜180°，拇指掌指关节至指间关节＜180°。

2 结果

46例掌、指骨骨折术后均得到3～12个月随访，平均6个月。随访期内骨折全部骨性愈合，无感染、骨不连、畸形愈合及钢板断裂等发生。运用FAFS评分表对掌指及指间关节功能进行评价，32例关节活动达到优秀，9例达到良好，其中掌骨骨折达到优良26例，指骨骨折15例；闭合性骨折29例，开放性骨折12例，优良率为89%。5例骨折发生了并发症，其中4例为指骨骨折，1例为掌骨骨折；1例为闭合性骨折，4例为开放性骨折。并发症种类依次为：伸肌腱粘连3例，关节僵硬2例。5例发生并发症者Ⅱ期取出内固定同时进行松解，术后加强功能锻炼，最终功能评定达到良好。

3 讨论

掌、指骨骨折在临床手外伤中较为常见，其除具有管状骨骨折所共有的特点外，还有自身的特殊性，即掌、指骨短小，参与构成关节多，肌肉、肌腱附着点多，骨的周围组织结构复杂，功能精细。骨折后较小的移位、成角都会影响手的功能。因此对于手部骨折的治疗要求较高，尤其是掌、指骨关节内骨折，如果处理不当，将会影响手部功能，降低生活、工作的质量。目前用于掌、指骨骨折的内固定方法主要有：单根克氏针固定、克氏针交叉固定、微型钢板内固定等。单根克氏针固定具有手术操作简单、骨折血供损伤小的优点[3]，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，骨折两端无加压作用，影响骨折愈合，并且克氏针穿过掌、指关节面，可造成关节面损伤，术后多需联合石膏等外固定，影响早期功能锻炼。后期掌、指关节功能恢复比较困难。交叉克氏针对掌、指骨骨折进行固定稳定性较好，可以防止旋转，但骨折两端亦无加压作用，影响骨折愈合，术后常需要外固定，不利于早期功能锻炼，一般只适用于横形或斜形骨折。微型钢板质薄、体小、坚强，材料组织相容性好，表面钢度、骨折端的稳定性和压力均优于其他内固定方法。X线片显示骨折愈合时间比以往应用的内固定（克氏针、钢丝等）要提早2～4周，且未发生骨折不愈合[4,5]。Lu WW等[6]对掌、指骨骨折常用的5种内固定方法进行了生物力学比较发现，在压缩、抗弯、扭转力学测试中骨干侧方微型钢板强度最佳，其次为交叉克氏针。

国际内固定研究会（AO）提出掌指骨骨折的治疗原则应达到的三个要求[7]：⑴力求解剖复位；⑵轻便又牢固的固定；⑶早期活动与功能锻炼。微型钢板对掌、指骨进行内固定治疗的疗效满意。不少学者对此进行了报道，O＇Sullivan等[8]对57例（其中急诊44例，择期13例）掌、指骨骨折采用了微型钛板固定，48例获得了良好的术后功能，17例发生了术后并发症。鲜思平等[9]采用微型钢板固定28例掌、指骨骨折术后随访发现，18例活动达正常范围，其中掌骨骨折14例，指骨骨折4例，掌骨骨折治疗效果明显优于指骨骨折。术后有9例发生了并发症，考虑可能与软组织损伤程度、骨折部位、开放还是闭合、以及是否切开关节囊或手术的损伤情况有直接关系，而与内固定本身关系不大。本组46例掌、指骨骨折，术后随访优良率为89%，5例发生并发症者Ⅱ期取出内固定同时进行松解，术后加强功能锻炼，最终功能评定达到良好。

微型钢板具有以下优点：⑴适应证较广，三种形态的钢板T型、L型、直型，不仅适用于骨干骨折，还适用于掌指骨的远、近端骨折，甚至部分关节内骨折；⑵固定牢固，与传统的手法复位外固定和克氏针内固定相比，骨折固定更坚强，且不跨关节，对关节活动无明显影响，特别是合并血管神经和局部软组织损伤的病例，治疗效果较满意，为术后早期功能锻炼创造了条件；⑶利于植骨或肌腱损伤的恢复。对骨缺损植骨术后可获得较好的固定，对肌腱损伤患者可早期行功能锻炼，避免粘连；⑷促进骨折愈合。螺钉对骨折断面的加压，可起到促进骨折愈合的作用。

采用微型钢板治疗掌、指骨骨折，我们有如下体会：⑴手术入路。掌骨骨折选用背侧正中入路并将钢板置于骨干的背侧，关闭切口时钢板与肌腱间尽量以筋膜隔开，防止术后肌腱粘连；指骨骨折采用桡背侧或尺背侧入路，并将钢板置于骨干的侧方，减少钢板与肌腱反复摩擦而产生的无菌性炎症，尽可能避免损伤指神经背侧支，根据神经走向合理安放钢板；⑵微型钢板的选择。对于掌骨和指骨骨干骨折均选用2.0 mm 4～6孔直型微型钢板，对于掌、指骨干骺端骨折选用2.0 mm T型或L型微型钢板固定，并且根据解剖形态进行必要的塑形，使之与骨面紧贴；⑶对开放性骨折合并创面污染严重、软组织毁损明显、末梢血运较差的病例，可选择对局部血运影响较小的克氏针固定；⑷对于不合并肌腱、血管、神经损伤的骨折，术后3 d疼痛减轻即可拆除石膏托进行主动伸屈指功能锻炼；对同时进行了肌腱、血管、神经吻接则在石膏或支具保护下进行有限的主动活动，并逐渐加大活动范围。4～6周后转入系统的功能锻炼。利用微型钢板治疗掌、指骨骨折可获得有效的内固定，便于尽早功能锻炼，有效避免关节僵硬，加速骨折愈合和功能的恢复，是一种较为理想的固定方法[10]。

当然，微型钢板内固定也存在一定的不足，比如手术创伤较大，骨折愈合后需Ⅱ期取出钢板，费用较高，术后发生特有的并发症等。因此，应用微型钢板治疗掌、指骨骨折时，要严格掌握好手术的适应证，根据具体情况选择合适的治疗方法，才能取得良好的临床治疗效果。

[1]王满宜，杨庆铭，曾炳芳译.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003.17-19.

[2]Morgan JP,Gordon DA,Klug MS,et al.Dynamic digital traction for unstable comminuted intra-articalar fracture-disloca-tion of the proximal interphalangeal joint[J].J Hand Surg,1995,20(4):565-573.

[3]王加利，陈仲华，王晓辉，等.改良克氏针内固定治疗掌指骨骨折的临床疗效[J].实用手外科杂志，2016,30（1）：48-51.

[4]Chuistopher D,Preval Barry L,Eppley Ryan,et al.Mini and microplating of phalangeal andmetacarpal facture:a biomechanical study[J].J Hand Surg(An),1995,20:44-49.

[5]劳杰，顾玉东，徐建光，等.应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折[J].中华手外科杂志，2002,18（1）：66-68.

[6]Lu WW,Furumachi K,Ip WY,et al.Fixation for com-minuted phalangeal fractures.A biomechanical studv of five method[J].J Hand Surg(Br),1996,21(6):765-767.

[7]顾玉东.如何治疗手部骨折—评价AO微型钢板的应用价值[J].中华手外科杂志，2002,18（2）：65.

[8]O＇Sullivan ST,Limantzakis G,Kay SP.The role of low prufile titanium minipates in emergency and elective hand surgery[J].J Hand Surg(Br),1999,24(3):347-349.

[9]鲜思平，项舟，黄富国.微型钢板螺钉内固定治疗掌指骨骨折[J].华西医学，2006,21（1）:14-15.

[10]黄伟韬，崔邦胜，张志辉.应用微型钢板内固定治疗桡骨头骨折[J].实用手外科杂志，2016,30（2）：193-195.