1例小肠破裂术后并发胃瘫患者行肠内营养治疗的护理

严 雪, 顾晓成

(江苏大学附属人民医院, 江苏 镇江, 212002)



1例小肠破裂术后并发胃瘫患者行肠内营养治疗的护理

严 雪, 顾晓成

(江苏大学附属人民医院, 江苏 镇江, 212002)

胃瘫; 肠内营养; 护理

小肠及其系膜在腹腔中分布广、容积大，且相对表浅、又无骨骼保护，故受伤的机会较多。各种外力的作用所致的小肠穿孔称为小肠破裂[1]。一般手术方式以修补为主，小肠破裂手术后常见的并发症有感染、肠瘘、肠梗阻，而术后并发胃瘫的患者在临床上极为罕见。胃瘫是腹部手术，尤其是胃癌根治术和胰十二指肠切除术后常见并发症之一，是指腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征[2], 常见的临床症状为患者多于术后数日内停止胃肠减压、进食流质或由流质饮食改为半流质饮食后出现上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，一般疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，可含有或不含有胆汁，吐后症状暂时缓解，胃肠减压抽出大量液体，每日1 000～3 000 mL。腹部外科手术后发生率0.3%～10%[3]。2016年6月19日本科收治了1例小肠破裂术后并发胃瘫患者行肠内营养支持治疗的患者，效果较好，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男，50岁，因“头、全身多处玻璃划伤伴出血3 h余”于2016年8月19日收住神经外科，当日在全麻下行剖腹探查+腹腔止血+小肠破裂术+腹腔引流术，术后因手术创伤较大当日转入本院综合ICU。术后患者留置鼻饲管1根，腹部伤口引流管2根，术后前3 d每天胃肠减压量约在300～500 mL左右，给予禁食; 术后第4天(8～23)胃肠减压量减少至150 mL, 医嘱予鼻饲5%糖水150 mL, 患者未诉不适; 术后第5天(8～24)予鼻饲百普力150 mL, 患者出现上腹部不适，恶心呕吐，胃部有振水音，腹部听诊肠鸣音3次/分，医嘱暂停肠内营养，胃肠减压引流1 000 mL, 监测腹内压20 cmH2O, 甘油灌肠剂灌肠，急差血淀粉酶为90 U/L,床边B超提示胰腺处有积液，立即协助介入科医生在床旁给患者留置胰周引流管，同时行肠外营养支持; 术后第6天(8～25)患者在胃镜下留置鼻空肠管，行肠内肠外营养共同支持治疗，百普力150 mL鼻饲，胃肠减压出1 000 mL, 同时给予消化液回输，并给予鼻空肠管内鼻饲莫沙必利等胃肠动力药物，予甘油灌肠剂灌肠，同时Q 8 h监测腹内压,每天根据患者的胃肠耐受能力逐步增加患者的鼻饲量和速度，术后第25天(9～14)肠内营养增加至1 000 mL/d, 腹内压维持在8～10 cmH2O, 入院第1天评估BMI指数19, 蛋白为33 g/L, 营养评分4分，出院时患者的BMI指数23, 蛋白为40 g/L, 营养评分3分。在本科的精心治疗下，患者治疗30 d, 胃瘫好转至普通病房。

2 护 理

2.1 营养护理

2.1.1 肠内肠外营养护理：李华等[4]学者研究表明,急性胃肠损伤AGI分级与肠内营养治疗效果具有良好的相关性,可作为危重症患者胃肠道功能的评价指标。患者术后第5天出现胃瘫伴高度胃残留，腹内压20 cmH2O并且出现喂养不耐受，根据急性胃肠损伤AGI分级标准诊断[5]患者的胃肠损伤为Ⅱ级，同时文献提出应重新建立新的胃肠营养途径即幽门后喂养，即使存在高度胃残留或者反流,喂养不耐受也应该考虑尝试给予少量肠内营养。因此,在患者发生胃瘫后的第1天即给予患者留置鼻空肠管，肠内制剂选择直接经小肠吸收的要素饮食百普力，胃瘫后第1天给予患者鼻饲温开水30 mL, 患者能耐受后遵医嘱鼻饲150 mL百普力，速度为10 mL/h, 喂养时间为15 h,腹内压为18 cmH2O, 无腹胀腹泻; 第2～4天，鼻饲250 mL百普力,速度维持在15～20 mL/h, 喂养时间为12.5～16 h,腹内压为16～17 cmH2O, 无腹胀腹泻; 第5天,鼻饲500 mL百普力,速度为30 mL/h, 2 h后患者出现腹胀腹痛，腹内压为25 cmH2O, 予减少鼻饲液为350 mL速度为20 mL/h后腹内压降至19 cmH2O, 无腹胀腹泻; 第6～9天,均鼻饲350 mL百普力，速度为25 mL/h, 喂养时间为14 h, 腹内压为16 cmH2O, 无腹胀腹泻; 第10天,鼻饲500 mL百普力，速度为35 mL/h, 喂养时间为14 h, 腹内压为14 cmH2O, 无腹胀腹泻; 第15天,鼻饲750 mL百普力,速度为50 mL/h, 喂养时间为15 h, 腹内压为12 cmH2O, 无腹胀腹泻; 第20天,鼻饲1 000 mL百普力,速度为65 mL/h, 喂养时间为15 h,腹内压为10 cmH2O, 无腹胀腹泻，直至患者转科。依据Harris-Benedict公式125.5 kJ (30 kCal)/(kg.d)估算术后患者每日所需热量约1 500 kCal, 由于患者每天的营养摄入不足，同时经过本院营养专科会诊后患者单纯鼻饲百普力不能满足患者术后的营养需求，所以患者在住院期间除肠内营养的同时也给予了“全合一”营养液肠外营养支持。

2.1.2 消化液回输：由于消化液中含有极为丰富的消化酶以及电解质等物质，患者消化液大量丢失，肠内营养不能充分消化吸收，导致胃肠道功能障碍，出现严重的营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、感染和多器官功能衰竭等[6]。患者在本科胃肠减压时每日量约在1 000～1 500 mL, 抽取胃液呈绿色澄清样，同时培养多次的引流结果均为阴性，提示肠道的菌群未见异常，为了减少消化液的流失维持患者内环境的稳定，给予患者胃液的回输，因消化液在4 h内回输有效，所以每4 h收集1次消化液，放置无菌治疗碗内同时双层无菌纱布过滤后倒入肠内营养袋内[7], 经肠内营养泵管皮条Y型接口连接营养液从鼻肠管回输到肠道内，在回输过程中遵守循序渐进的原则，逐渐增加速度和量，并观察引流液的颜色、量和性质的变化回输过程中注意保持速度。速度开始以20 mL/h, 患者无腹部症状逐渐增加至40～60 mL/h为宜。密闭式回输管道更换1次/24 h; 每次输注前后用温开水20 mL冲管，输注期间温开水10～20 mL冲管1次/4 h, 暂停或停止输注期间冲洗管道1次/4 h; 注入药物前后用温开水20 mL冲管，以防管道堵塞; 患者术后第10天鼻饲百普力500 mL, 速度为30 mL/h, 2 h后患者出现了腹胀的不适反应，监测腹内压为25 cmH2O予停止消化液回输，调节鼻饲的量为350 mL后，速度为20 mL/h, 患者诉未出现腹胀的表现，由于时间超过4 h的消化液有效成分随着时间的延长，消化液中的有效成分会逐渐减少[8], 因此上一次留取的消化液应丢弃，重新收集消化液进行回输，患者术后第25天收集的消化液<100 mL[9], 予暂停消化液回输。患者消化液回输共19 d, 基本回输良好。

2.2 心理护理

患者由于术后不能接受自己所受的创伤，加之监护病房没有家属陪伴的特殊性，患者的心理护理显得尤为重要[10]。为此,安排患者入住单间病房减少没有必要的刺激，给患者配置了耳塞和眼罩，促进患者的睡眠，同时给患者安排家属按需探视，探视时做好探视的管理，督促家属穿好隔离衣，做好手消毒，防止给患者造成术后不必要的感染，患者出现胃瘫后对自己的预后表示担忧，每天责任护士交班时主动向患者讲解成功病例，增加患者对疾病恢复的信心，同时进行消化液回输时胃液的异味较大，容易增加患者呕吐恶心症状的发生，所以每次操作前都提前开窗通风，操作时床旁放置空气净化器，在回收的过程中注意避开患者的视线，防止引起患者不必要的不适，减少异味对患者的刺激。实践[11]表明,有效的心理护理工作能够减少或者消除患者的焦躁情绪,也能够消除患者的紧张神经,让患者用平常心对待病情,这样有利于病情的恢复。

[1] 曹丽芬, 吴孟芬, 郑尧华, 等. 胃癌术后早期应用肠内营养130例临床护理[J]. 齐鲁护理杂志, 2010,16(8): 91-91.

[2] 金少华. 公共营养工作中膳食调查方法的应用综述[J]. 安徽预防医学杂志, 2007, 13(1): 38-40.

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[5] Reintam Blaser A, Malbrain M L, Starkopf J. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management[J]. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3): 384-394.

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[8] 郑冉冉. 自体消化液回输联合肠内营养50例临床护理[J]. 吉林医学, 2012, 33(18): 4014-4014.

[9] 江方正, 周洁, 叶向红. 消化液回输方法及其护理的研究进展[J]. 解放军护理杂志, 2013, 30(20): 33-36.

[10] 刘芳印, 王建源. 重症监护病房患者存在的心理问题分析及护理[J]. 基层医学论坛, 2012, 16(33): 4439-4440.

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2016-12-05

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-213-02

10.7619/jcmp.201710073