远程病理会诊的建立及应用

徐 钢，肖 雪，陈鎏美

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院 a病理科，b药学部，四川 成都 610072；2.厦门麦克奥迪医学检验所，福建 厦门 361026)

远程病理会诊的建立及应用

徐 钢1a，肖 雪1b，陈鎏美2

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院 a病理科，b药学部，四川 成都 610072；2.厦门麦克奥迪医学检验所，福建 厦门 361026)

病理诊断是疾病诊断的最后诊断，病理诊断决定了患者的治疗方案选择和预后的预测。但目前由于病理医生的短缺，尤其是基层医院病理医生的严重短缺，病理诊断水平的参差不齐，制约了基层医院临床诊疗水平的提高和发展。病理会诊是解决基层医院病理诊断困难的重要手段之一，但传统的病理会诊方式费时、费钱，效率低，上级医院会诊明确后，患者即从基层医院流失，不利于分级诊疗和基层医院的进步和发展。随着数字切片技术的不断发展以及网络传输速度的提高，远程病理会诊应用得到极大的发展，其应用日益广泛，可以解决组织病理学、术中冰冻切片及细胞学等远程病理会诊，还可进行远程教学。远程病理会诊及时、高效、灵活等优势确保了病理诊断质量，解决了基层医院病理资源短缺和病理诊断水平参差不齐的问题，减轻患者经济负担，同时对提高基层医院临床的诊疗水平和降低了医疗风险起到积极的作用。

病理会诊；远程病理会诊；数字切片

远程病理会诊是一项通讯医疗服务，可集图像、文字等于一体，迅速将患者的资料传输至远方，利用远方的优势技术资源帮助完成疑难病理诊断[1]。目前，由于数字切片扫描技术的不断成熟，远程病理会诊也得到了较大的发展，很大程度上解决了基层医院病理诊断困难的瓶颈，对提高基层医院的诊疗水平起到了较好的作用。

1 病理诊断的意义及病理会诊的意义

没有诊断就没有治疗。病理诊断是通过活体组织检查、脱落和细针穿刺细胞学检查以及尸体解剖等方式来确定疾病诊断和性质，为临床医师治疗方案和患者预后的判断提供客观缜密的依据。病理医生主要根据标本的组织结构、细胞形态来判断和鉴别疾病的性质，对疾病做出最后的诊断，同时还可利用组织化学、免疫组织化学及分子病理学等检查来做进一步帮助病理诊断、指导临床治疗及预测患者预后。病理诊断是目前公认的疾病的最后诊断，即所谓疾病诊断的“金标准”。 病理诊断的水平是体现一个医院水平非常重要的指标之一，直接影响到临床相关科室乃至全院的医疗质量。病理诊断作为疾病的最后诊断，责任大，风险高。但医学的快速发展，特别是肿瘤临床的快速发展，对病理诊断越来越依赖，要求也越来越高。而现实是临床的需求和病理科的发展不平衡。

会诊是属于一种策略性的商讨过程。病理会诊是对已经被病理检查的病例或虽然诊断但尚有存疑的病例，请科内其他病理医师或其他医院的病理医生协助做进一步病理诊断的一宗事件；其隐含着请他人对现有病理诊断进行商讨或确认的过程[2]。

目前中国病理医师匮乏，分布不均，专家分散。大医院专家集中，水平较高。目前，我国广大基层医院(地、市、县级二甲以上医院，少数二乙医院)虽然基本都有病理科，但由于受多种条件的制约，基层医院病理科发展相对滞后，其发展极不平衡，病理科条件有限，人员匮乏、设备陈旧落后、空间狭小，开展的检查项目少，技术水平参差不齐，诊断水平有限，在工作中遇到困难的、疑难的和罕见病例，往往难以解决，不能满足临床的需求。目前多数基层医院病理科遇到困难的病理诊断都是求助于上一级省、市级较大的医院进行病理会诊[3]。病理会诊给基层医院解决困难或疑难问题起到了非常重要作用。提出病理会诊基本上是三种情况，一是患者及家属要求会诊，二是临床医生要求会诊，三是病理医生要求会诊。传统病理会诊主要有两种方式，一种是各地基层医院将申请会诊的病理切片或蜡块邮寄到大医院病理科，这种方式可能带来有标本破碎、丢失等情况，影响病理观察诊断；另一种是患者或家属带病理切片或蜡块前往本地或异地大医院去病理会诊，这种方式舟车劳顿，往返费用高，耗时耗力，效率较低[3]。

2 远程病理会诊的意义

远程病理会诊是通过互联网传输，利用远程病理会诊系统平台，使地理位置相隔较远的医院之间进行病理会诊，发挥上级医院病理科的技术优势，使上级医院的技术资源和专家资源下沉，帮助解决基层医院病理诊断的困难问题，为基层医院服务。优点是及时、高效、经济、较准确。是帮助基层医院提高病理诊断水平、降低医疗风险的途径之一。同时也相对解决了基层医院病理科医师不足和病理诊断困难的瓶颈问题。远程会诊的同时，可以通过数字切片讨论、读片，快速提升基层病理医师的技术及诊断水平，从而提高基层医院的诊治水平，特别临床的诊治水平。远程病理会诊使患者省时、省力，可以让部分患者在当地医院及时进行治疗或手术，减少患者的奔波和外地就医的巨大费用，减轻患者的经济负担，也缓解了大医院的繁忙和医疗资源的紧张，满足其临床诊疗需求，有利于分级诊疗[4]。

从医生的角度看，通过病理远程会诊，基层医院的病理医师可以与专家更多交流，认识了困难病例和罕少见病例，拓宽了思路，增长了知识面，并丰富自身的诊断经验。同时，多方会诊得到的会诊资料，可以作为解决医患矛盾或纠纷时的医疗文书依据，降低医院的医疗风险。

3 远程病理会诊的产生和发展

1973年，一艘停泊在巴西的轮船上，人们通过卫星远距离向华盛顿传送骨髓图片的病理图像，这是远程病理技术首次应用于临床，正式推开了远程病理诊断的大门。1987年，美国RUSH医学院病理科Weinstein首次提出远程病理会诊的概念[5]。1990年，第一个远程病理网络平台在挪威建成，之后便在欧美、日本等地区渐次展开。

中国对远程病理会诊的探讨和研究始于20世纪90年代中后期。1996年北京航空航天大学图像中心研发了通过电话点对点静态图像远程病理诊断系统，为国内远程病理会诊工作的开展打造了一个良好的平台。1997年空军总医院成立了由6位北京地区病理学专家组成的远程病理会诊工作站，并在28个大中城市建立二级会诊站开展专项远程病理会诊服务[6]。数字切片扫描系统的问世，使得远程病理诊断进入新的里程。2011年12月卫生部正式启动病理远程会诊与质控试点工作。

4 远程病理会诊的系统组成及实现方式

现代的远程病理会诊，包括三个部分：图像采集系统、图像传输系统和专家会诊平台。其中的图像采集系统，是指数字切片扫描仪。它可以通过在高倍镜下快速扫描，将整张病理切片数字化。高品质的数字切片扫描仪，可以保证病理切片上所有信息，能精准地包含在数字化图像内，生成的数字切片分辨率高，清晰度。在切片数字化完成后，医院或病理科可通过网络，将数字病理切片与相关病史上传到诊断平台。上级医院专家登录平台，通过浏览器打开数字切片，并进行浏览、分析，并给出诊断意见。高质量的数字病理图片和便捷的远程会诊平台，解决了会诊时切片的借阅、传输等问题，使医师摆脱显微镜，病理专家通过网络随时随地与医师进行交流，医学专家可以自由调阅浏览患者的数字病理切片及电子病历信息，与申请端的医护人员及患者、家属面对面交流，共同讨论病情，使患者能够及时获得专家诊断意见[7]。

远程病理会诊可以分为“数字切片病理会诊”和“实时冰冻切片病理会诊”两种方式。前者是会诊申请人先将待会诊的疑难组织切片转换成数字切片，存档上传至指定的服务器，专家远端读取和浏览数字切片，观察分析判断后作出病理诊断。后者是申请人和专家经过网络即时在线交流，专家通过远程控制系统调用用户端数字切片的局部，在最短时间内观察分析，做出病理判断。通过远程病理会诊系统，可实现医院、专家和患者之间信息的及时传递，在专家与基层医院、病理科医生之间搭建了会诊、咨询、讨论的桥梁，可有效缓解因医疗资源分配不均造成的一系列问题。有研究表明，远程静态图片与镜下会诊结果的吻合率可达98.5%[1]。

5 远程病理会诊的应用

目前远程病理会诊可开展困难、疑难或少见病例等会诊。包括组织病理学、术中冰冻切片会诊、细胞学病理诊断、免疫组化切片会诊等，还可进行远程病理切片读片、讨论以及病理医生诊断的培训、教学等。①组织病理学会诊：主要是指诊断困难的病例，如小组织活检、难以判断病变良性、恶性或交界性的病例或类型难以界定的病例；或虽然是常见病、多发病，但由于受种种因素的影响，形态学不典型的病例，基层医院难以诊断；疑难病例和罕少见病例等。②术中快速冰冻病理诊断：在决定外科手术方式、治疗方案及临床预后具有决定性的作用，是医疗单位不可或缺的诊断方式。有研究表明，远程病理会诊应用于术中快速冰冻病理诊断，给临床医生提供了大部分患者有价值的信息，为超过86.4%患者提供了正确的诊断意见，包括明确诊断和倾向性诊断。还一定程度缓解了手术医生与病理医生有时发生的紧张关系，有些疾病在冰冻是不能确诊，有时手术医生非要求出明确诊断，这容易产生临床与病理的矛盾，进行会诊达成一致意见可能会得到临床医生的理解[8]。③细胞学片：包括脱落细胞涂片、液基细胞学片、穿刺细胞学片及细胞块片等困难的或不典型的病例。④免疫组化的染色结果的判读和评价。⑤远程病理教学：通过网络对基层医院病理科医生进行授课教学、读片讨论等。

远程病理会诊其应用广泛，实现了地区之间、医院之间专家资源的共享；一定程度上解决了基层医院因诊断水平落后导致患者不能即时得到有效治疗的问题[9]。同级医院或同国外先进医院的也可通过远程病理会诊平台进行交流、学习、会诊，对促进全社会医疗诊治水平的提高具有十分重要的意义。

6 远程病理会诊的质控

有文献报道，远程病理会诊的准确性可达到88%～99%[10]。Halliday等报道为88%～97.5%，甚至100%[11]。但要达到满意的会诊准确率，必须具备以下条件：①厚薄适中，染色清晰的优质病理切片或细胞学片；②高质量的图像采集系统即数字切片扫描仪，真实还原玻片信息，并对图像进行高保真压缩；③较快的网络系统；④可靠的临床病理资料，包括病史、影像学检查、其他实验室检查、临床诊断及病理初诊意见；⑤丰富经验的专家平台；⑥必要时增加免疫组化及分子病理检查辅助诊断。

为了更高效和更准确的开展远程病理会诊，需加强基层医院病理技术员的培训与考核、诊断医师的培训与考核。同时，基层医院引进高品质的数字切片扫描与应用系统，也是开展远程病理会诊基本前提。

7 影响远程病理会诊的因素及目前不足之处

主要有上传切片质量、数字切片扫描仪的图像分辨率及质量，网络传输的速度，图像还原程度，病理会诊专家对数字切片的熟悉程度和传统镜下阅片习惯和读数字切片习惯的顺利转换以及临床医生的接受程度。另外目前国家还没有出台相关的法律法规。在新的医疗价格栏目里虽有远程病理会诊项目，但多数省份还没有正式出台数字切片扫描和远程病理会诊收费价格。

总之，远程病理会诊作为一个新兴项目，具有很好的发展前景和应用价值，相信随着各项技术日趋完善、病理医生和临床医生认识和接受程度的不断提高以及相应法律法规及收费价格的出台，远程病理会诊会得到长足的进步和发展。

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Establishmentandimplementationoftelepathologyconsultation

XUGang1a，XIAOXue1b，CHENLiu-mei3

(1a.DepartmentofPathology， 1b.DepartmentofPharmacy，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China；2.MoticMedicalLaboratory，Xiamen361026，China)

As a definitive diagnosis in determining the nature of a disease， pathological diagnosis is crucial for selection of treatment regimens and prediction of patients’ prognosis.Currently， due to lack of pathologists， particularly in local and county hospitals， pathological diagnosis levels are uneven that has restricted the improvement and development of clinical diagnosis and treatment in these hospitals.Pathological consultation is one of the important means that helps local and county hospitals resolve their difficulties in pathological diagnosis.However， traditional pathological consultation is costing， time consuming and inefficient.Moreover， this may lead to patient churn from primary hospitals after definitive diagnosis is made in superior hospitals， which limits improvement and development of these hospitals and the hierarchical medical system.With the development of digital slides and the increase in network transmission speed， telepathology consultation has been developed rapidly.It has been used widely such as remote consultation for histopathology， intraoperative frozen section and cytology as well as distance teaching.With the advantages of time-saving， efficiency and flexibility， telepathology consultation ensures the quality of pathological diagnosis， resolves the diagnostic difficulties in local and county hospitals due to lack of resources and limited diagnostic capability， relieves patients’ financial burden， and plays an active role in improving clinical diagnosis and treatment in local and county hospitals and reducing medical risk.

Pathological consultation；Telepathology consultation；Digital slides

徐 钢，男，主任医师，硕士生导师。中华医学会病理学分会委员，中国医师协会病理科医师分会委员，中国病理学工作者委员会第四届副主任委员，四川省医学会第十届病理学专委会候任主任委员，成都医学会病理学专科分会副主任委员，四川省病理质控中心副主任，四川省抗癌协会肿瘤病理学专委会副主任委员，中国老年医学学会病理分会常务委员，国际病理学会(IAP)中国区分会委员。主要研究方向：骨关节肿瘤、淋巴造血系统肿瘤及消化系统肿瘤的病理诊断及研究。

R446.8

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1672-6170(2017)05-0013-03

2017-07-31)