人乳头瘤病毒在宫颈癌及癌前病变中的意义
2017-04-03卢晓平
卢晓平
(江苏省盐城市大丰人民医院,江苏 盐城,224100)
人乳头瘤病毒在宫颈癌及癌前病变中的意义
卢晓平
(江苏省盐城市大丰人民医院,江苏 盐城,224100)
人乳头瘤病毒(HPV)的持续感染是宫颈癌发生的主要条件。目前已经鉴定的HPV病毒超过200种，至少30种与生殖道黏膜感染相关。本研究通过对90例宫颈疾病患者的HPV检测结果进行分析，探讨HPV在诊断宫颈癌中的临床意义，现报告如下。
1 资料与方法
选取2013年6月—2015年11月大丰人民医院收治宫颈疾病患者90例，年龄25～68岁，均已取组织经病理检测明确诊断，均有妊娠史，无全子宫切除及盆腔化疗史，无恶性肿瘤史。
2 结 果
90例患者中,25～40岁年龄段HPV阳性率为66.67%(10/15),>40～50岁年龄段患者HPV阳性率为70.00%(21/30),>50岁年龄段患者HPV阳性率为62.22%(28/45),差异无统计学意义(P>0.05)。
30例宫颈上皮内瘤变患者的HPV阳性率为90%,其中CIN Ⅰ患者HPV阳性率为85.71%(6/7),CIN Ⅱ患者HPV阳性率为88.23%(15/17),CIN Ⅲ患者HPV阳性率为100.00%(6/6),CIN Ⅰ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级患者的HPV阳性率逐渐升高，但差异无统计学意义 (P>0.05)。
宫颈上皮内瘤变患者HPV感染率为90.00%(27/30),宫颈癌患者HPV感染率为96.67%(29/30),差异无统计学意义(P>0.05)。慢性宫颈炎患者HPV感染率为10.00%(3/30),显著低于宫颈上皮内瘤变患者及宫颈癌患者(P<0.05)。
宫颈上皮内瘤变及宫颈癌患者中高危型HPV感染情况显示，与宫颈病变关系密切的高危型HPV病毒包括HPV16、18、31、33、35、45、52和58,本研究30例宫颈上皮内瘤变患者中，感染HPV者27例，其中26例为1种或多种高危HPV感染，高危型HPV感染率为86.67%;30例宫颈癌患者中，感染HPV者为29例，均为1种或多种高危型HPV感染，感染率达96.67%。
3 讨 论
宫颈癌近年来发病有年轻化的趋势，其发病率仅低于乳腺癌。HPV在宫颈癌患者中的检出率达98.5%,可见宫颈癌的发生、发展与HPV病毒的感染关系密切。宫颈癌的发生是经过癌前病变，然后逐步演变为癌的连续的病理过程，历时较长。宫颈癌的癌前病变又称为宫颈上皮内瘤变(CIN),大于90%的宫颈上皮内瘤变伴有高危型HPV感染。因此，高危型HPV感染与宫颈癌前病变及宫颈癌的发生、发展、预后密切相关。
3.1 HPV的特点
人乳头瘤病毒属于性传播病毒，较常见，其寄生于人类鳞状上皮中，可引起人类多种疾病，如常见的寻常疣、生殖器疣(尖锐湿疣);同时，它在宫颈癌、肛门及肛周癌、外阴癌、阴茎癌和食管癌等的发生中也起到重要作用。人乳头瘤病毒的基因组主要参与3组基因的编码:① 3个癌基因，包括E5、E6和E7，负责调节癌细胞转化过程，高危型HPV 的E5、E6、E7蛋白可转化宿主细胞，对肿瘤的发生及持续发展起重要诱导作用;② 2个调节基因，包括 El和E2，负责调节转录和病毒基因组的复制;③ 2个结构蛋白基因，L1和L2，组成病毒颗粒[1]。
根据HPV的序列差异，目前已有120多种HPV基因被确定，其中的40多种亚型与生殖道感染有关，同类型的不同亚型HPV感染可导致不同的临床病变。HPV有严格的嗜上皮特性，只能感染人的皮肤和黏膜层。根据HPV的组织嗜异性，将其分为皮肤类和黏膜类，后者又根据致病力不同分为高危型及低危型。低危型包括 6、11、42、43和44等，主要见于生殖器疣等良性增生性病变;高危型包括 l6、18、31、33、35、45、52、53、56、58、59、66、68和70等10多种亚型，除了引起外生殖器疣，还可诱发宫颈癌、鼻咽癌、口腔癌等。有研究表明，最常引起宫颈癌的8种高危HPV亚型是16、18、31、33、35、45、52和58,占91%,其中HPV16和18最多见，占到了71%,此结论与本文研究结果一致。
3.2 HPV检测在CIN及宫颈癌中的临床意义
既往临床上最常用于宫颈癌筛查的方法是宫颈细胞学检测，假阳性率相对较高，而HPV DNA的检测在临床上的应用可作为宫颈癌筛查中细胞学检查的补充手段，能够显著提高筛查的敏感性以及总体有效性。有研究[2]发现，单用宫颈细胞学检测检出CIN的敏感性为61.4%，特异性为95.1%，但如果加上HPV DNA检测，敏感性可达89.2%,特异性97.5%。HPV DNA检测在宫颈癌筛查中引入较单一的细胞学检查，还能更早地检测出CINⅡ以上病变，从而通过更早的治疗而阻断宫颈病变的发生发展。美国阴道镜与子宫颈病理协会(ASCCP)发布的《2012宫颈癌筛查及临床处理指南》中指出，高危型HPV检测成为宫颈癌初筛及异常细胞学结果处理的组成部分，在宫颈癌的临床筛查中，如果细胞学结果阴性而高危组HPV阳性，还可以分型检测HPV16和HPV18,若阳性，建议行阴道镜检查，若阴性，则可在 1年后复行细胞学和高危组 HPV检查。
宫颈细胞学检查中有部分是意义不明的宫颈病变，如不典型鳞状上皮细胞(ASCUS),大多数女性的ASCUS属于良性病变，其中仅有10%～20%ASCUS女性可能有LSIL和HSIL的潜在危险，如何判断ASCUS的危险性，对ASCUS的妇女进行区分对待，这里就要用到高危型HPV DNA检测。ASCCP指南指出，如果细胞学检查结果为ASCUS，建议该患者加行HPV DNA检测，如HPV DNA检测阴性，可间隔3年后复查，但如果HPV DNA检测阳性，则建议再予阴道镜检查，而如果阴道镜检查未发现CIN，可于1年后行宫颈细胞学和 HPV DNA联合筛查，如联合筛查结果均为阴性，则可于3年后行常规筛查。而在HPV DNA检测阳性的ASCUS女性中,CIN的危险性明显增加，尤其较为严重的CIN增加显著，约增加7.2倍。因此，对于ASCUS患者，同时HPV DNA阳性的患者需更加引起重视。
还可以通过HPVDNA检测了解宫颈病变术后效果、复发情况及转归的观察、判断。国内文献[3]报道,HPV阳性的CIN患者采用手术治疗后，复查转阴率为70.27%,大量研究表明，接受了宫颈手术后的CIN患者，如果其术后高危型 HPV DNA不能转阴，则其复发甚至发展为宫颈癌的风险明显升高。因此，对于HPV DNA阳性的CIN患者，即使已行宫颈手术，仍需持续监控HPV DNA情况。
3.3 CIN的自然转归与HPV感染的关系
并非所有CIN患者都会向宫颈癌方向发展,CIN的发展方向有3种:① 向较低级别逆转甚至自然消退;② 维持不变;③恶 化发展为更高级别，甚至发展为浸润癌。CIN患者发展方向与其级别有关，程度越轻，逆转的概率越大，恶化可能越小;程度越高，逆转可能性越小，恶化概率越大[4]。
大量对CIN的研究显示,CINⅠ病变主要是由感染HPV造成了细胞形态结构发生改变，但在机体抵抗力增加的同时HPV感染随之消退而无需治疗，自然消退率高达70%～80%,仅有极小部分会向更高级别病变发展[5]。因此,ASCCP在宫颈疾病诊断指南中建议，对于阴道镜检查结果满意，选择临床随访的CINⅠ患者，可于1年后重复细胞学涂片和高危型 HPV DNA检测。如果任一检查结果为阳性，应进一步行阴道镜检查。如果结果均为阴性，则建议3年后进行相应年龄段的检查(30岁之前细胞学检查，30岁之后细胞学加HPV),如结果仍为阴性，则建议常规筛查。而未治疗的高级别CIN(CIN Ⅱ、CIN Ⅲ)病变，自然消退率明显降低，发展为浸润癌的概率大大增加，尤其CIN Ⅲ的自然消退率仅32%，发展为浸润癌的概率高达14%,故对于CIN Ⅱ患者可积极物理治疗，而对已无生育要求的CIN Ⅲ患者全子宫切除是优先选择的治疗方法[6]。
多项研究[7]显示，高危型HPV是引起CIN的主要原因,CINI可能是病毒一过性感染引起的，病变会随着病毒的清除自然逆转，而高级别CIN可能是高危型HPV持续感染引起。研究表明，高危型HPV持续性感染是所有级别CIN病变的主要高危因素，而高级别CIN与高危型HPV的关系更加密切。 因此，在预测CIN的转归中高危型HPV检测有重要作用。总之，对于HPV感染的宫颈疾病患者，通过治疗可以改变HPV病毒的感染状态，对预防癌前病变及宫颈癌具有一定作用。同时，要对HPV感染的患者缩短筛查间隔，监测HPV的转阴情况，及时发现宫颈病变，早期干预，减少宫颈癌发生。
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R 737.33
A
1672-2353(2017)17-221-02
10.7619/jcmp.201717083
2017-04-11
