中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑

张晓雷

中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会专家讲座答疑

第十一讲睡眠呼吸暂停综合征的治疗

张晓雷

(中日友好医院呼吸与危重症医学科，北京，100029)

主讲者介绍：张晓雷，中日医院呼吸与危重症医学科三部主任医师，副教授，硕士研究生导师。负责中日医院呼吸中心睡眠呼吸障碍诊疗室工作。

作为课题负责人承担国家自然科学基金、科技部国家重点研发计划“精准医学研究”重点专项、北京市自然科学基金、留学归国人员择优资助等课题多项，2010年入选北京市优秀人才项目，2014年入选北京市卫生系统“215”高层次卫生技术人才学科骨干。目前临床科研工作方向：慢性气道疾病和睡眠呼吸障碍性疾病。

经过前面十节课的了解，我们对睡眠呼吸障碍的治疗都有了初步的认识。对于轻微的睡眠呼吸障碍，我们可以通过体位、减重、戒烟戒酒、慎用镇静催眠药等一般方法进行缓解。那对于中重度的患者呢？在第十一课中，张晓雷主任给我们详细讲解了各类治疗中重度OSA患者的治疗方法，包括治疗睡眠呼吸障碍的一线首选的治疗方法：CPAP(即持续正压通气治疗)、口腔矫治器治疗(OAT)以及手术治疗。

在课程开始前，张主任阐述了睡眠呼吸疾病的国际分类(2014)，分为：阻塞性睡眠呼吸疾病(成人、儿童)、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(如伴陈施氏呼吸的中枢性呼吸暂停)、睡眠相关性低通气疾病(肥胖低通气综合征)、睡眠相关性低氧疾病、睡眠孤立症状及正常变异。

针对阻塞性睡眠呼吸暂停如何才能启动治疗，需要看患者经过PSG监测后，诊断为中重度OSA，即AHI≥15次/h，伴/不伴相应症状和并发症；或是患者是轻度OSA(5≤AHI≤14.9次/h)，出现白日嗜睡、认知功能受损、情绪障碍和失眠，合并并发症如高血压、缺血性心脏病、中风等。这两种情况都说明需要启动阻塞性睡眠呼吸暂停治疗。

OSA的治疗可选择行为干预、正压通气治疗、口腔矫治器、手术和药物等，不同的患者有不同的治疗方式，这时，需要临床医生跟患者进行疾病教育，介绍OSA诊治流程，了解患者OSA的严重程度，是否伴有并发症，患者的狭窄解剖平面，患者的治疗倾向性、期望以及患者是否存在危险因素，如机动车事故、职业相关状况、判断力是否受损等。综合判断并制定适合患者的治疗方案。值得注意的是持续正压通气治疗是中重度OSA患者标准治疗及轻度患者的可选择治疗方法。

一、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)的治疗

张主任针对OSA不同的治疗方式，也做了对比说明。

行为干预主要是通过减重、就寝前4～6 h避免饮酒、避免镇静剂应用、避免睡眠剥夺、侧卧位睡眠，避免仰卧和俯卧等。其中减重执行难度大但获益也大，每减重10%，可使呼吸紊乱的情况下降26%。

无创治疗OSA方法中，经鼻CPAP治疗是所有患者的首选方式。口腔矫治器治疗(Oral Appliance Therapy，OAT)可作为轻度OSA首选治疗，尤其对CPAP接受性差者。若患者拒绝或不耐受CPAP治疗，此时可选择BPAP治疗。

若患者对于无创的治疗方法效果不显或无效，此时可能就要考虑有创的治疗：手术治疗。手术治疗需要关注术前的评估、术式的选择、是否分期手术等，最好选择经验丰富的医疗中心进行手术。

需要谨记一点，在判断CPAP治疗失败，切换为其他治疗模式前要充分寻找失败原因，尝试提高治疗依从性的方法。

二、持续气道正压通气治疗(CPAP)

持续气道正压通气治疗(CPAP)是OSA最有效的治疗方式和标准治疗，对部分中枢性呼吸暂停也有效，能使上气道容量改变，也可以OSA改善氧合，消除呼吸事件。而无创正压通气治疗OSA的机制是通过气流支撑机制，防止气道塌陷；增加肺容量，间接扩张上呼吸道；同时刺激上气道的压力及机械性感受器，使上气道扩张肌的张力增加；并且消除局部组织水肿，减小咽侧壁的厚度；提高呼吸中枢对低氧及高CO2的敏感性，从而改善呼吸调节功能。

选择合适的治疗压力是CPAP长期有效治疗的基础，在进行CPAP前，应在PSG监测下找到最理想的治疗压力值。

理想的压力滴定标准为确定可消除所有睡眠时相、体位的所有呼吸事件；消除鼾声及气流受限；消除微觉醒，恢复正常睡眠结构；消除心律失常事件；消除低氧血事件。升压原则是5 min,2暂停,3低通气,5微觉醒,3打鼾。

CPAP的优点：

1)可改善OSA嗜睡；

2)改善警觉和日间行为能力；

3)可降低收缩期血压；

4)可降低新发心血管事件；

5)可改善糖代谢，增加胰岛素敏感性；

6)可降低OSA脑卒中事件的发生风险，可降低中重度OSA的死亡率。

CPAP压力滴定可通过手工压力滴定或是自动持续气道正压(Auto-CPAP)压力滴定。

手工压力滴定的优点是有人值守，人工滴定，及时发现漏气等情况，能及时处理、识别低氧血症，必要时辅以氧疗。但由于最适治疗压力在同一夜晚会随睡眠时相及体位不同而变化，滴定压力在大部分睡眠时间可能较实际所需高，因此会增加漏气风险，降低治疗依从性。并且不同夜晚，压力随饮酒、劳累、鼻充血等情况而变，同一患者长期治疗中，压力需求可随年龄、体重、病情而变化，最重要一点是耗时费力，以上这些是手工压力滴定的缺点。

自动持续气道正压(Auto-CPAP)可以无人值守，是计算机辅助滴定的模式。它的优点在于AutoCPAP在预设的最高和最低压力之间，自动探查气流量(呼吸暂停和低通气)、波形扁平(气流受限)、震动(鼾声)和/或气道阻力、并自动调整输出压力(反复升压、降压)，既能保持上气道的开放，又能有效降低平均治疗压力。但由于不同呼吸机的算法存在差异，滴定前我们需要对患者进行充分的教育，协助患者选择合适的鼻罩。

Auto-CPAP可用于滴定和治疗，在PSG监测下的Auto-CPAP可用于确定中重度OSA的CPAP治疗压力，非PSG下无值守的Auto-CPAP可用于确定无明显心肺并发症的中重度OSA的CPAP治疗压力，通常以90%或95%的Auto-CPAP压力确定CPAP的治疗压力，同时它还可用于无明显心肺并发症的中重度OSA的初始治疗，以及适于饮酒、体重波动、服用镇静剂、体位或R期相关的中重度OSA患者和不耐受CPAP治疗(治疗压较高)。

如果治疗后残余AHI APAP很低，患者仍有日间嗜睡等症状，且排除了依从性差的因素，需进行人工压力滴定等明确原因

Auto-CPAP不建议用于OSA的诊断、不建议用于并发充血性心力衰竭、严重的肺部病变(如COPD)、非OSA所致夜间低氧血症(如低通气综合征)、不打鼾(原发或UPPP术后)和CSA的滴定和治疗、不建议用于分夜压力滴定。

据患者报告CPAP的依从性可达到75%。但根据客观监测，即每天能使用4 h以上，每周使用多于5晚以上的患者有46%。而哮喘药物治疗患者使用率是30%。CPAP跟许多慢性疾病治疗一样面临一个问题，就是如何提高患者的依从性。

CPAP起始治疗依从性可预测长期治疗依从性，规律、密切、个体化随访是提高患者治疗依从性的重要措施。

正压治疗的不良反应包括：面罩相关不良反应、鼻部症状、压力不耐受等，对于这些不良反应，我们在临床中都要做出积极的干预，如试带前教育、适度调整或更换不同面罩、鼻枕、脱敏治疗、低压报警、调整治疗压力、加温湿化、非甾体药物吸入、或是配以辅助措施(侧卧、床头抬高、控制体重)等。另外，在治疗后还要处理一些如残余嗜睡等问题。

三、双水平气道正压(BPAP)

呼气末正压(EPAP)消除呼吸暂停，IPAP消除低通气，可降低平均气道压。

自动双水平气道正压(Auto BPAP)：在所设置的EPAP和IPAP范围内，根据睡眠中出现的呼吸事件，分别自动调整EPAP和IPAP的水平以保持气道通畅。

Auto-BPAP不同于其他根据预设潮气量自动调整压力支持的通气模式(AVAPS)；Auto-BPAP对压力极敏感，或对CPAP或APAP不耐受者可能从Auto-BPAP中获益；未能滴定BPAP治疗压力者也可尝试。Auto-BPAP可改善初始CPAP治疗依从性差的OSA患者，可以提高依从性和改善白日嗜睡情况。

作为OSA的初始治疗，BPAP与CPAP在治疗的依从性、改善AHI和白日嗜睡的情况上无显著差异。

双水平气道正压(BPAP)，在临床上如果患者不能耐受高水平的CPAP压力，或者CPAP压力达到15 cmH2O以上，仍有阻塞性呼吸事件发生，可考虑切换至BPAP治疗。

BPAP较CPAP在维持上气道开放上无确切优势。在切换至BPAP之前，要努力寻找患者不耐受CPAP的原因，并积极纠正。

四、口腔矫治器(OAT)

有些患者对CPAP的耐受性比较差，可以选择其他的治疗方法：口腔矫治器(OAT)，它包括两大类：舌牵引(固定)器和下颌前伸类矫治器。其中预制式矫治器的有效性仅为可调节式矫治器的50%，因此目前临床上不推荐使用预制式矫治器。

OAT置入后向前拉伸舌体和下颌，增加咽部扩张肌张力，增加上气道口径。从临床疗效来看CPAP治疗在降低AHI优于OAT，在改善嗜睡和认知功能异常等方面二者无差异，患者对两种治疗的倾向性因人而异，OAT对于轻中度OSA的疗效与CPAP相当。

OAT临床有效性的预测因素有以下五点：

1)轻中度OSA(AHI<30)；

2)下颌前伸距离超过基线值的70%；

3)既往研究显示AHI改善程度与下颌前伸距离呈正相关，最近研究显示可能存在过度前伸可能，副反应与拉伸距离正相关；

4)对于体位依赖性OSA、低BMI、年轻患者、小颈围和小软腭患者的临床效果比较好；

5)OAT对于高loop gain的OSA疗效差，主要对于存在解剖异常和肌肉功能异常(塌陷)有效。

在佩戴口腔矫治器治疗时有这些禁忌症：

a.上下颌每弓少于6～10颗健康牙齿；

b.患者不能充分张口或向前拉伸下颌；

c.中重度颞颌关节疾病；

d.重度磨牙；

e.全假牙，无牙列。

口腔矫治器治疗有过度流涎、疼痛、牙齿不适、肌肉不适、口干、咬合改变、发出声音异常等副作用。

口腔矫治器的滴定，可在适应后缓慢前移，同时由患者进行主观症状改善的评价，一旦主观症状改善或达到理想的或可允许最大前移程度(通常数月)，还需进行睡眠检查如PSG或HSAT评价效果。

口腔矫治器治疗的依从性评价缺乏客观评价指标，有研究显示：52%患者5年后仍应用OAT(实际可能低于此数值)，未继续应用者中，47%转用CPAP，12%试用另一种OA，41%未治疗。患者的倾向性并不等于依从性，一种治疗尝试后可能更优选CPAP，患者对某种治疗依从性差后并未主动选择另一种治疗，OA可能不是很好首选治疗，而OA的依从性降低主要原因为颞颌关节问题。

五、手术治疗

OSA的手术治疗策略：有效的手术治疗基于上气道狭窄部位的准确定位。

在手术治疗前，我们需要进行一系列的评估，包括：纤维鼻咽镜、头颅侧位片、清醒状态下CT、MRI、PSG等，很重要的一点是AASM中OSA手术治疗实践指南要求：所有鼾症和OSA患者术前均应行PSG诊断并评价其严重程度。

手术治疗适应症：

1)可作为其他治疗方式不耐受、拒绝或治疗失败的轻中度OSA治疗选择；

2)用于存在特定解剖位点狭窄患者的治疗，如单纯扁桃体肥大；

3)由经验丰富耳鼻喉或颌面外科医生进行，术前充分评估狭窄层面，告知患者可能行多期手术治疗；

4)理论上某些手术如MMA可以治愈OSA，但由于缺乏其远期有效性的证据，不推荐作为OSA主要治疗方法；

5)气管切开是唯一可完全治愈CPAP方法，副作用大，适用于极重度OSA，CPAP治疗失败或合并严重肺心病患者。

手术部位可分为：鼻区、腭区、下咽部/舌后区/舌区。

1、鼻部手术常见术式有鼻中隔成形术、鼻甲切除术、鼻瓣手术和鼻窦手术，单纯鼻部手术可缓解或消除打鼾，但很难显著改善中重度OSA，鼻腔通畅有助恢复生理性呼吸，降低CPAP治疗压力，改善耐受性和依从性；

2、腭区手术分为悬雍垂颚咽成型术(UPPP)、改良的腭咽成型术和咽侧壁成型术。其中UPPP手术临床疗效有限，并存在如声音改变、疼痛、降低CPAP可耐受压力、增加经口漏气风险、术后复发等并发症；

3、最后下咽部手术可分为颏舌肌前移术(GA)和舌手术。

六、中枢性睡眠呼吸暂停(CSA)的治疗

中枢性睡眠呼吸暂停按ICSD-2的标准可分为：原发性中枢性睡眠呼吸暂停、伴陈施氏呼吸的中枢性呼吸暂停、不伴陈施氏呼吸的系统性疾病引发中枢性呼吸暂停、高海拔周期呼吸所致的中枢性呼吸暂停、药物或毒物致中枢性呼吸暂停、婴儿原发性中枢性睡眠呼吸暂停、复杂性睡眠呼吸暂停综合征。

中枢性睡眠呼吸暂停是否治疗，何时启动无症状中枢性睡眠呼吸暂停治疗无指南建议，其中20%CSA可自行缓解，对于睡醒转换期间出现、无显著低氧血症者及治疗后出现的CSA可观察。

在临床上有症状中枢性睡眠呼吸暂停需要个体化治疗，CSA通常是有基础疾病或异常生理状态，应进行治疗纠正，另外可通过正压通气治疗、氧疗、增加通气死腔量、CO2吸入、超速心房启搏、药物等方法进行治疗。

充血性心力衰竭(CHF)相关性CSA(包括CSB和nonCSB)的治疗，心衰的优化治疗(药物和器械)是治疗的核心，基础疾病或异常生理状态治疗纠正最为重要，有症状CHF-CSA需要个体化治疗，同样是可以通过正压通气治疗、氧疗、增加通气死腔量、CO2吸入、超速心房启搏、药物等方法进行治疗。

以纠正AHI为治疗目标的ASV不建议用于LVEF≤45%的CHF-CSA患者及中重度以CSA为主的SDB患者，以纠正AHI为治疗目标的ASV可以作为LVEF>45%的CHF-CSA患者及轻度CHF-CSA患者的治疗选择，不常规用于慢性肺泡低通气(PaCO2>45 mm Hg)、中重度慢阻肺、限制性胸廓病变及神经肌肉疾病。

氧疗可作为CHF-CSA的标准治疗，BPAP S/T可作为CHF-CSA经CPAP、ASV、吸氧无效后的治疗选择。

课程最后，张主任认为在2007年，美国将OSAHS确定为慢性病，其诊断和疾病管理模式发生了根本性变革，因此对于OSA的治疗目标以控制目前疾病状态(打鼾、日间嗜睡)，着眼于降低未来风险(减低心脑血管、代谢性疾病等多系统并发症和死亡风险)，以改善生活质量为导向多学科参与的个体化治疗策略。AHI不能解释所有疾病状态，还需要结合临床症状、血流动力学、并发症、生活质量等进行多维评价。

课后，各位临床医护人员可参照《睡眠医学》重温张主任的授课，相信各位医生能更好地熟悉理解掌握《成人睡眠呼吸暂停的治疗》的相关知识。

温故而知新。在《睡眠医学》系列课程第十一课中，大家都积极响应，都带着疑问听课。小秘书将张教授回答的问题汇总整理，供大家学习！

1、来自深圳武警医院的陈庆同学提问：请问老年重度睡眠呼吸障碍患者，拒绝使用无创呼吸机，但睡眠障碍明显，能选择的改善睡眠障碍药物有哪些？

答：对于一些老年重度睡眠呼吸障碍的患者，我们首先得明确他睡眠呼吸障碍的类型，是一个阻塞性睡眠呼吸障碍为主，还是以中枢性睡眠呼吸障碍为主，老年人通常容易存在一些多系统的并发症，比如说冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、房颤、脑血管病或者一些内分泌功能的紊乱，比如甲状腺功能的异常，这些基础的病理状况，可能会导致或者加重一些原有的睡眠呼吸障碍的情况，因此对老年人，尤其强调对原发疾病的干预情况。

那么对老年人说，无创通气治疗无疑是最有效的治疗呼吸障碍的方法。同样的应该强调患者的教育问题，使患者认识到疾病的严重程度，如果不治疗，对机体潜在的危害，尤其对于老年人而言。

老年人可能主要是上气道肌肉的松弛和塌陷为主，手术治疗在老年人的治疗空间，相对年轻人来说会更小，同时，老年人由于本身的一些睡眠结构特点，如夜间睡眠中不是很稳定，在无创通气的治疗的过程中，尤其在起始的过程中，如果患者的出现了明显的一个夜间的睡眠障碍，那么这个时候可以加入一些小剂量的镇静药物比如佐匹克隆这类药物，等患者逐渐耐受呼吸机、适应呼吸机治疗后，可以把镇静催眠药的剂量逐渐减量，直至停药。

2、来自清河医院的王玲同学提问：睡眠呼吸暂停综合征手术后一年又恢复打鼾了怎么办？

答：对于阻塞性呼吸暂停的患者，尤其是强调在手术治疗之前，手术适应症的选择是非常重要的，阻塞性呼吸暂停的患者大多数都是存在多层面的一个狭窄。临床上如果仅仅是对某一个单一层面的狭窄就采取手术，临床疗效可能就不是很理想。因此对于OSA的的患者在选择手术前必须进行充分的术前评估，对上气道狭窄平面进行较为准确的术前评估，就显得非常重要。

关于OSA手术的复发，是手术面临的非常重要的一个临床问题，相当一部分患者，尤其是做了上气道，比如说UPPP手术，手术之后的复发很可能是由于体重增加或者随着年龄增长，咽周组织肌肉的松弛和塌陷导致。还要强调的就是，对于上气道的手术，尤其是颚咽部的手术，不能够以鼾声来评价手术治疗的效果，这时应该对术后复发的情况重新进行评价,了解患者当前的OSA的严重程度，并且再进行压力滴定，进行无创通气。有相当一部分患者经过上气道手术之后，由于上气道解剖组织结构的改变，可能会出现对无创通气治疗耐受性的降低,或者出现一些漏气情况，这是临床需要注意的。

3、来自安徽省精神卫生中心睡眠障碍科的张玉医生说：近期临床上遇到一例抑郁症伴发陈施呼吸，一例精神分裂症伴发陈施呼吸，都是整夜PSG确诊。年龄在50～60岁的男性，各种身体检查未发现中枢神经系统疾病，也无中毒病史及症状。给予全自动双水平呼吸机治疗后，有一定程度改善。想咨询张教授关于陈施呼吸的治疗建议，使用呼吸机治疗的注意事项及参数调整方案？

答：对于一个有精神方面疾病如抑郁，或是精神分裂的患者，在治疗他的基础病如抑郁、精神分裂症的时候，经常会用到一些中枢镇静药物，这些药物本身就会增加呼吸中枢调控的不稳定性,从而导致或者加重中枢性的呼吸暂停的情况。这类患者如果在治疗过程中出现比较严重的中枢性睡眠呼吸暂停的情况，我们应该考虑在病情允许的情况下，调整这些镇静药物的剂量，或者更换另一类的治疗药物。

这个患者目前的治疗是Auto-PAP治疗，Auto-PAP这个通气模式，治疗压力是随着患者逐渐波动的，这种波动的治疗压力就造成患者通气量潮气量的变化，那就有可能加重这个原有存在的呼吸中枢调控的不稳定情况。因此可以说Auto-PAP呼吸机理论上不是很适合陈施呼吸的治疗。

4、来自河北医科大学第一医院的李珠医生提问：夜间压力滴定时患者有幽闭恐惧症怎么处理？判定肥胖低通气时，夜间血气分析的抽血时机应该怎么掌握？我们医院没有经皮二氧化碳测定。

答：对无创通气治疗，确实是有一部分患者，在接受通气治疗的时候，接触鼻罩或口鼻面罩会出现幽闭恐惧的情况，尤其是初次治疗会出现面罩不适应，这部分患者一方面要做好心理疏导；另一个方面，如果治疗压力不是很高的情况下，可以选用适用一些鼻枕的治疗，还可以让患者在白天试戴面罩，通过多次的试戴进行脱敏治疗，让患者减轻幽闭恐惧的情况，能够接受这个面罩治疗。

第二个问题对于肥胖低通气综合征的患者，如果夜间需要进行二氧化碳监测，在没有经皮二氧化碳测定的情况下，也可以采用呼气末二氧化碳监测。那么对于这类患者，临床上很少会在夜间给患者通过采取动脉血来进行低通气的判断，并且临床对于诊断肥胖低通气夜间血气分析检查也是没有必要进行的。

肥胖低通气综合征的诊断，可根据患者的体重指标>30，患者清醒的时候二氧化碳分压≥45，并且夜间睡眠时出现睡眠呼吸障碍，那么肥胖低通气的患者可能90%表现为OSA，另外10%不表现为OSA，而仅仅是表现为低通气的情况。

睡眠时二氧化碳分压可以比清醒时升高大于10个厘米水柱，并且一定要注意，诊断肥胖低通气一定要除外其他可以引起低通气的疾病，比如说慢性气道疾病、慢阻肺等情况。

5、来自唐山市人民医院的赵小娟同学提问：如果没有做PSG检测呼吸暂停综合征，根据患者主诉可以直接用呼吸机治疗吗？

答：在临床一般情况下，如果仅仅根据患者的主诉，而没有做睡眠监测，是不能够直接启动呼吸机治疗的。在临床，对睡眠呼吸暂停的诊断，除了多导睡眠监测之外，就是便携式睡眠监测。便携式睡眠监测可能有不同监测级别，如果在临床上，因为多导睡眠监测医疗资源比较有限，等待时间可能比较长，那么相当一部分患者是可以进行便携式睡眠监测的。

如果这个患者病情是非常重的情况下，我们可以采取分夜的治疗方式，比如说我们在前半夜做睡眠监测时看到这个患者的呼吸暂停情况严重，那么后半夜就可以直接启动呼吸机的压力滴定治疗。

或者在临床上，这个患者呼吸暂停非常严重，假设不积极采取治疗可能让患者出现一些生命危险的情况，我们可能给这个患者做一个指氧的监测，得出一个初步的判断，针对这种比较危重的患者的特殊情况，可以提早启动无创呼吸机治疗。

6、有观点认为长期未治疗的OSA可以影响中枢神经系统对呼吸功能的调控，进而可以有CSA,该怎样看待这个问题，需要特殊治疗方法吗？

答：如果长期未治疗的重度阻塞性睡眠呼吸暂停障碍的患者，在长期缺氧的情况下，可能对各个器官包括中枢神经系统都会造成损伤，会影响人具体的认知功能，同时可能会对呼吸中枢的呼吸调控功能产生影响。尤其是随着患者的年龄增长，有可能出现一些中枢性睡眠呼吸事件，因此对于临床上重度的OSA患者应该提早采取更有效、积极的呼吸机治疗。

在临床上我们也看到一些患者在OSA治疗之后，大部分的阻塞性事件消除之后可能会出现一些中枢性事件，这在临床上称为复杂性的睡眠呼吸暂停，或是治疗后中枢性呼吸暂停情况。

这可能由于呼吸中枢的呼吸调控不稳定性导致的。

其实大概99%的患者都能随着CPAP治疗时长，缓解睡眠呼吸暂停的情况，而这种情况也可以逐渐消失。关于这部分的患者我们可以通过临床观察，在治疗一个月、两个月以后，这些中枢性睡眠呼吸事件是否得到消除。如果这些中枢性睡眠呼吸事件仍持续存在，而患者也还有明显的白天嗜睡症状，对这种患者就要采取积极的临床干预。