泻青丸在发作性睡病中的应用

丰云舒 刘艳骄

(中国中医科学院广安门医院心理睡眠科,北京,100053)

泻青丸在发作性睡病中的应用

丰云舒 刘艳骄

(中国中医科学院广安门医院心理睡眠科,北京,100053)

本文介绍刘艳骄主任以泻青丸为辅助方剂，治疗发作性睡病初期的经验。从肝风内动、肝郁气滞、肝失疏泄、余毒未清、经筋失养等病因病机角度出发，初步探讨泻青丸在治疗发作性睡病的重要作用。

泻青丸；发作性睡病；睡眠障碍

发作性睡病以青少年儿童多发，以不可控制的嗜睡现象为典型症状，多伴有猝倒、睡眠幻觉、睡眠瘫痪、情感脱力样发作和摇摆步态，还可观察到不自觉吐舌、体重增加、食欲亢进肥胖、肢体抽动、情绪急躁易怒、有攻击性、梦语[1]。美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition DSM-V)中提及本病在大多数国家普通人群患病率大约0.20%～0.04%[2]。本病的患者由于白天嗜睡影响夜间睡眠，不能正常上课、工作、建立人际关系，社会功能受到损伤。因此，得到及时有效治疗对发作性睡病患者非常必要。泻青丸是中国中医科学院广安门医院睡眠科刘艳骄主任医师治疗发作性睡病初期及进展阶段的辅助方剂，现将其临床经验初步总结如下：

1 泻青丸的组成与应用

泻青丸出自宋·钱乙《小儿药证直诀》[3]，又名凉肝丸、泻肝丸，是寒凉派基于五脏辨证创制的清肝代表方剂。其组成为当归、龙胆草、川芎、赤芍、栀子、川大黄、羌活、防风。其中，栀子、大黄、龙胆草入心肝二经，可清泻肝火，兼以清心火；川芎、当归调养肝血，泻中有补；防风、羌活辛散，“火郁发之”、“木郁达之”，以符合肝之条达之性。宋·钱乙《小儿药证直诀·卷上》从时令、肝热、肝风角度提出泻青丸的应用为“手寻衣领及乱捻物，泻青丸主之”，“肝病秋见……治肝，泻青丸主之”，“(目内青者)肝热，泻青丸主之”，“身反折强直不搐……泻青丸主之”，即用于小儿神昏、目热、急慢惊风。明·万密斋《幼科发挥》中说：“诸风搐搦，牵引唱斜，皆肝之病也，宜泻青丸主之”[4]。后世医家将泻青丸用于小儿夜哭、咳嗽、斑疹、胁痛、头痛、中风、便血、淋浊、瘰疬等。当代临床扩展应用于抽动障碍、感染类病症特别是眼科感染、带状疱疹、痛症，鲜有提及泻青丸在发作性睡病中的重要作用。

2 发作性睡病的主要症状与病因病机

发作性睡病在其发生发展过程中所表现的吐舌、脾气改变等症状与肝之生理病理有紧密关系。肝为刚脏，其气易亢易逆，喜条达而恶抑郁，主要生理功能为主疏泄、主藏血，条畅气机、通利气血水、促进脾胃运化，其在志为怒。

2.1 小儿发病,补泻兼施 发作性睡病的患者以学龄期儿童为主要人群。睡眠障碍国际分类第3版(International Classification of Sleep Disorders-3 Edition，ICSD-3)认为发作高峰是15～35岁[5]，这一结论与临床实际不完全相符引起质疑。因为从起病到诊断时间的中位数可以达10.5年[6]，部分患者拖延误诊，容易与癫痫等疾病混淆，忽略幼儿时期的发作性睡病病史。相关临床观察研究显示，就诊人群主要集中于8～10岁，学生群体占80.3%[1]。故本病以儿童多发。中医认为，儿童乃是纯阳之体，发病以热证居多，且易化热入里。泻青丸本为儿科方剂，在组成中虽使用大苦大寒之品，但不忘顾护肝体，使用当归、赤芍养血柔肝，羌活、防风微温之品辛甘散之。

2.2 肝风妄动致使弄舌、肢体抽动 肝常有余，风胜则动。发作性睡病患者会无明显诱因无意识地扮鬼脸或下颌张开、吐舌、睡前肢体抽动。曹炳章《辨舌指南》谓:“心火亢盛，肾水不能上制，所以舌往外舒，肝火助焰，风主动摇，胃热相煽，舌难有放，故舌如蛇舔[7]”。小儿后天之本虚弱，脾虚生痰，痰热合肝风窜至经络则易肢体抽动。泻青丸可泻心肝二火，清利痰湿减轻动风之证。

2.3 肝胆郁火，湿热内生食欲增加 中医认为贪食为木火合邪，胃伏火邪于气分，移热于胆，与中消多相类似。肝脾在运化方面相互为用：肝之疏泄条达功能有助于脾之运化升清，同样脾之运化升清功能也有助于肝之疏泄条达，当脾之转运升清功能失常，脾土不能健运水湿，导致肝之疏泄失常，气机不畅，郁火内生，火郁日久形成肝胃郁热。长时间贪食必然导致痰湿内聚，体型肥胖。泻青丸中龙胆能泻火利湿，大黄泻下，清泄肝胆木火兼以化湿除积。

2.4 肝失疏泄，急躁易怒 七情先发自脏腑，肝在志为怒。肝郁、肝升动太过、肝火太旺从而使肝疏泄太过，是形成急躁易怒的主要病机[8]。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》指出“治怒为难，惟平肝可以治怒，此医家治怒之法也”[9]。《素问·藏气法时论》认为“肝苦急，急食甘以缓之”、“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”[10]。泻青丸以清肝平肝之法缓解急躁情绪。

2.5 余毒未清 刘艳骄教授认为发作性睡病属伏邪为患，感邪不随即发病，病邪伏于体内。约1/3患者在发病前有明确的急性感染史，并且首诊时血清检测EB病毒抗体为阳性。小儿体弱，时邪入侵不能防御，时有外感。现代研究证明，流感病毒感染对易感者在发作性睡病发病方面的直接作用。有研究结果显示，用甲型H1N1流感病毒感染缺乏T细胞和B细胞小鼠，病毒把脑干和下丘脑神经元作为攻击目标，包括产生食欲素/丘脑分泌素的神经元，由于小鼠自身免疫功能的变化，可导致发作性睡病样睡眠破碎和睡眠结构的改变[11]。泻青丸提取成分中发现多种可以提高免疫力的有效成分[12]，可扶正却邪清除余毒。

2.6 肝阳过盛，经筋失养 肝主筋，《素问·痿论》：“宗筋主束骨，而利关节也”。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉”[13]。发作性睡病患者大笑后腿部发软或摇摆步态。腿软，与肝经、肝主筋有关。通常认为，肢体无力由于气血阴阳亏虚。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，柔则养筋”，即阳气过盛经筋失养也会导致经筋无力。《症因脉治·卷三·痿症论》提出泻青丸可用于心肝内热所致痿软：“四肢关节不能活动，足胫纵缓，不能收持，如枢纽之折，而不能提挈，面颊常赤，意乱心烦……左关上朝者，泻青丸，合龙胆泻肝汤”[14]。

泻青丸在治疗发作性睡病初期诸症皆发时，使用频率更高。刘艳骄教授2017年以来在中国中医科学院广安门医院心理睡眠科门诊共接诊发作性睡病83例，有效记录门诊量285人次，其中泻青丸使用97次，首诊使用54次，泻青丸首诊使用率65%，二诊使用12次，三诊使用11次。

3 验案举隅

患者，男，13岁，2017年1月首诊。缘于5年前上课瞌睡，在当地医院诊断为发作性睡病，服用利他林1粒一个疗程，现上午瞌睡4次，中午不睡，下午瞌睡约3次，每次约30 min，高兴时腿软、吐舌、睡眠幻觉、睡眠瘫痪、食欲旺盛、体重增加、爱发脾气、夜间睡语、夜间肢体乱动，曾经喊叫，二便正常，学习成绩尚可，舌质红苔黄腻，脉沉缓。予以醒睡安方合泻青丸加减。处方：仙鹤草15 g、生薏苡仁12 g、生麻黄6 g、花椒6 g、木瓜12 g、干姜6 g、生麦芽15 g、川楝子6 g、麦冬9 g、胆南星12 g、龙胆9 g、生大黄3 g、防风9 g、羌活6 g、川芎6 g、当归15 g、白芷12 g、羚羊角粉0.6 g(冲服)、水牛角粉2 g(冲服)、人工牛黄2 g(冲服)、生石膏15 g、天花粉15 g。7剂，水煎服送服粉剂，早中各服1次。一周后上午瞌睡4次转为2次，下午偶尔瞌睡，高兴时腿软、吐舌好转，睡眠幻觉消失，睡眠瘫痪消失，食欲减轻。

按:腿软、吐舌、肢体乱动、食欲旺盛、脾气易怒，为肝风内动、肝阳过亢、经筋失养，均为泻青丸适应症，加以醒睡安方与羚羊角粉、水牛角风、人工牛黄开窍醒神，以天花粉与生石膏滋阴清胃降低食欲。继以醒睡安方与琥珀抱龙汤等方加减取效。

[1]刘艳骄,潘燕军,许丹,等.366例发作性睡病患者的人群分布及临床特征分析[J].世界睡眠医学杂志,2017,4(2):76-79.

[2]美国精神医学学会.精神障碍诊断与统计手册第5版[M].北京：北京大学出版社,2016.

[3](宋)钱乙.小儿药证直诀[M].北京：中国中医药出版社,2008.

[4](明)万全.幼科发挥[M].中医临床必读丛书.北京：人民卫生出版社,2011:12.

[5]高和.睡眠障碍国际分类第3版[M].北京：人民卫生出版社,2017.

[6]PosarA,PizzaF,Parmeggiani A,et al.Neuropsychological findings in childhood narcolepsy[J].J Child Neurol,2014,29(10):1370-1376.

[7]曹炳章撰；裘俭点校.辨舌指南[M].福州：福建科学技术出版社,2006：41.

[8]沈定余,张笑平.“易怒”病机辨[J].江西中医药,1994(4):51-52.

[9](清)沈金鳌撰；李占永,李晓林校注.杂病源流犀烛[M].北京：中国中医药出版社,1994:31.

[10](唐)王冰撰.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社,1963.

[11]Tesoriero C,Codita A,Zhang MD,et al．H1N1 influenza vi-rus induces narcolepsy-like sleep disruption and targets sleep-wake regulatory neurons in mice[J]．Proc Natl Acad SciUSA,2016,19,113(3):E368-377．

[12]屠寒,江汉美,卢金清,等.泻青丸挥发性成分分析[J].中国中医基础医学杂志,2016(7):973-976.

[13](战国)无名氏.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社,1956:37.

[14](明)秦昌遇著；(清)秦之桢辑；王晨等校点.症因脉治[M].北京：中国中医药出版社,1998:228.

ApplicationofXieqingWaninNarcolepsy

Feng Yunshu， Liu Yanjiao

(Guang′anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing,100053)

This article described the extensive use of Xieqing Wan at the initial treatment of narcolepsy from doctor Liu Yanjiao.The tentative exploration was made on the role of Xieqing Wan from liver wind, liver-qi stagnation, liver uncontrolling conveyance, incubative pathogen and malnutrition of muscles along the regular meridians.

Xieqing Wan;Narcolepsy；Sleepdisorders

R742.8+9;R289.3

A

2095-7130(2017)05-274-276