损伤控制理论在卫勤分队战救训练中的应用＊

郭栋，薛刚，董兴宝，杨腾，吴青华，何伟华

损伤控制理论在卫勤分队战救训练中的应用＊

郭栋，薛刚，董兴宝，杨腾，吴青华，何伟华＊

近年来，我军机动卫勤分队卫生装备器材等硬件建设取得长足进步，但卫勤专业训练理论、方法仍相对滞后。笔者拟将损伤控制理论的内涵与卫勤训练工作的实际需求相结合，为机动卫勤分队实战化建设提供参考。

损伤控制理论；卫勤分队；专业训练

作为我军机动卫勤保障体系中的重要力量，由军队医院抽组的野战医疗队（所）应以胜任多样化军事卫勤保障任务为牵引，紧贴实战需求，不断加强实战化条件下卫勤训练的理论研究和实践探索［1］。作为全军新编制野战医疗队规范化建设试点单位，笔者在全要素实战演练包括基地化训练中发现，要适应实战化卫勤保障需求，必须重视野战条件下战创伤应急处置的理念更新，摆脱平时在医院中常规临床治疗的思维惯性［2］，使卫勤专业训练源于临床、贴合战场、富于实战，确保战时能在有限的时间、空间及物质条件下最大限度地发挥保障作用，并减少伤死率。近年来，笔者探索将损伤控制理论运用于野战医疗队的专业训练，引导队员构建正确的伤员快速通过理念和战场危重伤员抢救思维，在实战化检验中受到良好效果，现将有关做法简述如下。

1 损伤控制理论的定义

“损伤控制”最早是美海军用于描述舰船在战争中快速修复损坏，以便能继续参加战斗的能力，后来这一概念被推广到医学领域，如损伤控制外科、损伤控制性复苏等。经典的医学损伤控制理论起源于对“致死三联征”的认识，即危重多发伤的病情变化快，休克发生率高，且存在持续出血，极易陷入低体温、代谢性酸中毒和创伤性凝血病三联征的危险［3，4］。1983年Stone等基于这些实践，在临床实践中发现，在严重多发伤救治中采取不恰当的、机体无法承受的手术会加速患者的死亡，其原因竟是先死于不断恶化的生理功能，而不是损伤本身，最早提出了损伤控制外科的概念。Stone等认为对生命体征尚不稳定且急需手术治疗的患者，应采用简单可行、有效而损伤小的应急方法处理致命性损伤，复苏成功或病情稳定后分期手术处理非致命性创伤，即遵循“初始简化手术—ICU复苏—确定性手术”三部曲模式。随着在临床医学中的不断应用，损伤控制外科从早期集中于腹部创伤逐渐发展到心胸外科、颅脑外科、血管外科、骨科等［5］，特别是严重多发伤的临床救治，有效降低了严重创伤伤员的伤死率。

2 损伤控制理论在战创伤救治中的意义

战创伤患者常伴随大量失血，以前被广为接受的液体复苏和外科救治理念已在最近几次战争中遭到颠覆性否定，并被新的创伤外科救治理念和液体复苏理念所代替。事实上，有效地进行损伤控制，不仅是确保批量伤员快速通过的保证，也是避免危重伤病员因为“手术二次打击”而死于MODS或生理功能衰竭的关键因素。损伤控制性外科和损伤控制性复苏的提出以及在最近几次局部战争中的应用，极大地提高了战伤救治的成功率。从美军的经验看，其在二战期间伤死率为30%，朝鲜战争及越南战争为24%～25%，在伊拉克战争及阿富汗战争为10%。在武器致伤能量越来越大的情况下，伤员伤死率反而降低，究其原因，正是由于在伊战及阿富汗战争中，美军成立了类似于专科手术队的战场救护体制［6］，随战斗单位的展开，携带相应展开单元，开展损伤控制性手术，从而在战争实践层面证实了损伤控制理论在战伤救治卫勤保障中的重要价值，即：一是降低危重症伤病员的伤死率或伤残率，二是提高伤（病）员流的昼夜通过率，三是统筹利用有限的卫生资源，防止资源浪费。

3 当前卫勤专业训练误区与损伤控制应用现状

当前由联勤医院抽组的机动卫勤分队普遍存在用临床工作代替专业训练的惯性思维，相信只要临床技术熟练，战时就能“救得下、治得好”，由于平时承担的绝大部分都为确定性治疗，许多医护人员包括医疗队队员无法适应及掌握野战条件下大批量伤员分级救治的基本原则，容易与平时医疗工作相混淆，出现战场条件下的“过度医疗”，如在实际演训中经常发现：接收伤员后，部分军医习惯性地检查三大常规、肝肾功能、胸片、心电图等，稍重一些伤员就会选择心电监护；发现失血性休克伤员时，通常会按临床惯性思维经静脉大量输注液体以期恢复人体生理状态下的正常血压；处理骨折伤员时，甚至部分军医会首选手术内固定治疗。在战时卫勤保障阶段，如果仍然执行“确定性治疗”模式，对于普通伤病员来说，将会制约战时伤病员医疗后送，影响伤员流快速流动。对于危重伤病员来说，在历经火线抢救和团（营）救护所后送，伤者大多已处于生理功能的耗竭状态，如依然进行早期确定性手术，常常是以伤病员失去生命为代价。不难理解，这些伤员因病情重、手术时间长、出血多、手术创伤二次打击而出现低体温、体液失衡、凝血障碍、代谢性酸中毒和弥散性血管内凝血（DIC）等，进而导致多器官功能不全甚至衰竭，最终死亡，同时浪费了有限、宝贵的战时卫生资源。我军2006年版《战伤救治规则》提出过“时效救治”原则，规定师救护所和机动专科手术队可实施损伤控制手术。但从实际情况看，与整体损伤控制手术救治的要求相去甚远，无论是联勤医院还是师旅医院对损伤控制理论缺少了解，对危重症伤员处置缺乏必要的经验和技术，即使知晓应该实施损伤控制手术，但因缺乏实践训练，操作难度很大［7］。

4 损伤控制理论在卫勤专业训练中的应用策略

4.1 明确自身功能定位，建立伤员快速通过理念作为战役卫勤支援保障力量，野战医疗队主要实行战场伤员的紧急救治和部分早期治疗。在日常训练中，要注重或强化“伤员通过”意识的灌输，反复告知危重或严重创伤的伤病员通过本级救治机构的主要目标是“救命”而非“治病”。在展开训练过程中，组织批量模拟伤员连续冲击，根据病情发展规律设置危重伤病员无干预的死亡时间，让医疗队员在实际演训中体会到实施损伤控制手术的重要性，以及统筹救治不当导致更多伤员死亡的残酷性。在具体实际中，建立合理规范的伤员损伤控制手术准入、后送标准，根据创伤严重程度分数（ISS）评分及其他系统受累情况，进行明确伤情分组。符合条件者早期采取损伤控制手术，待伤员已渡过极为脆弱阶段达到相应标准后，迅速后送以采取进一步确定性治疗，从而降低伤死率。

4.2 更新前沿理论知识，提高危重伤员救治能力损伤控制理念虽然是在总结战争时期伤员救治经验基础上提出的，但是已普遍用于危重多发伤或严重创伤的临床救治。目前最新研究强调在损伤控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏两个策略。所谓允许性低血压策略重点强调在早期急救阶段，严格控制液体输入量，维持一定血压水平，如收缩压80～90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），而不以恢复生理血压为目标。此外，强调将血制品（推荐1∶1比例的新鲜冰冻血浆与红细胞悬液）作为早期液体复苏的一线液体，取代以往经验性的晶体复苏观念，来纠正内在的急性创伤性凝血功能障碍和预防可能发生的稀释性凝血障碍。在此准备基础上，争取在“黄金1小时”内以最简单、有效、省时的手术术式控制损伤对生命的威胁，术后ICU积极复苏。基于执行保障任务的多样性，还要加强新作战环境下战伤研究，对新型及特殊致伤武器致伤特点、不同军兵种主要致伤原因及救治措施进行医学研究和知识更新，将损伤控制原则贯穿于新型武器致伤的救治路径中，并形成切实有效的救治能力。

4.3 突出一专多能训练，拓展多维临床救治能力受卫勤分队人员抽组编制限制，以野战医疗队为例，手术组军医（不含麻醉军医）仅编配4人，难以涵盖全部外科专业。虽然损伤控制手术是相对简化的“保命”手术，但是对学科专业仍有一定要求。在高度专业化的临床外科工作中，普外科医师是难以开展骨科手术的，胸外科医师也无法开展脑外科手术。但在战时救治工作中，手术组有限的若干名军医要面对批量手术伤病员，因此必须具备一定的外科通科能力。在日常专业训练中，还要采取“岗位兼职、交叉练兵”的办法进行跨学科外科技能培训，要求手术组军医要求除本专业手术范围外，还要掌握普外、骨科、脑外、胸外科甚至妇科等其中的1～2种损伤控制手术，确保减少战时手术伤员的排队，实现伤员流的快速通过。

［1］汤宇，孙天胜，史岩.损伤控制理论对机动卫勤分队训练的指导作用［J］.人民军医，2014，57（6）：591-592.

［2］张少战，许春，夏继彬，等.野战医疗队专业训练的问题与对策［J］.解放军医院管理杂志，2012，19（1）：87-88.

［3］黎介寿．损伤控制性外科技术手册［M］．北京：人民军医出版社，2009：1．

［4］丁威威，黎介寿.腹部战创伤后的损伤控制性复苏策略［J］.解放军医学杂志，2014，39（3）：180-181.

［5］冯筑生，尹文.损伤控制外科临床研究进展［J］.临床误诊误治，2014，27（7）：35-36.

［6］Gawande A.Casualties of war military care for the wounded from Iraq and Afghanistan［J］.New Eenl JMed，2004，351（24）：2471-2475.

［7］黄强，杨洋，魏安卿，等.损伤控制理论对野战卫勤保障的影响［J］.东南国防医药，2013，15（5）：488-489.

［2016－08－17收稿，2016－09－15修回］［本文编辑：韩松］

The application of the theory about damage control in medical service units’s medical rescure training

GUO Dong，XUE Gang，DONG Xing-bao，et al.
PLA No.150 Hospital's Medical Administrative Dept.，Luoyang，Henan 471031，China

In recent years，the military equipment of mobile medical units and other hardware construction has made great progress，but the theory and methods on medical service professional training is still lagging behind.In this paper，authors combine the theory on damage control with the actual work request of medical support training，aims to provide a reference for actual combat construction of the mobile medical service unit.

The theory on damage control；Medical service units；Professional training

R821

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.01.002

全军后勤科研立项面上项目（CJN15C002）；济南军区后勤科研立项重大项目（CJN15L001）

471031河南洛阳，解放军150医院医务处（郭栋，薛刚，董兴宝，杨腾，吴青华，何伟华）

何伟华，Email：heweihua25@hotmail.com