气管支气管结核282例临床特征及纤维支气管镜检查结果分析

杨元利，张永峰，窦权利，任云霞，党丽云

西安市胸科医院结核科(西安 710100)

气管支气管结核282例临床特征及纤维支气管镜检查结果分析

杨元利，张永峰，窦权利，任云霞，党丽云△

西安市胸科医院结核科(西安 710100)

目的：探讨气管支气管结核(TBTB)的临床和纤维支气管镜下特征，提高其临床诊断准确性。方法：收集活动性肺结核患者1570例，经纤维支气管检查明确诊断为TBTB住院患者282例，并分析纤维支气管镜检查结果及临床特征。结果：282例气管支气管结核患者中，女性是男性2.76倍，平均年龄41岁；胸部CT检查中，空洞病变146例(51.8%)，支气管狭窄61例(21.6%)，肺不张48例(17.0%)；主要症状有咳嗽255例(90.4%)，气短102例(36.2%)，发热52例(18.4%)，咯血3例(1.1%)；痰液抗酸染色阳性109例(38.6%)，支气管灌洗液抗酸染色阳性238例(84.4%)。纤维支气管镜下病变部位以累及2个部位以上(55.7%)和侵犯右侧支气管多见(66.0%)，病变类型以疤痕狭窄型改变为主139(49.3%)。结论：气管支气管结核患者以青年女性多见，临床表现无特异性；对于长期慢性咳嗽，尤其是呈刺激性咳嗽的女性患者，胸部CT检查提示空洞病变的，应积极行纤维支气管镜检查以明确有无支气管结核。纤维支气管镜检查不仅可发现支气管结核部位，对其进行分型，同时可以获得病原学依据。

气管支气管结核(Tracheobronehial tuberculosis,TBTB)是发生在气管、支气管粘膜、粘膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，即通过微生物学或组织病理学证据证实支气管树的结核分枝杆菌感染[1]。TBTB患者的临床表现及影像学检查无特异性，常常被误诊为支气管炎、哮喘、支气管扩张及肺癌等[2]。现对西安市胸科医院2012年7月至2016年1月确诊为TBTB的282例患者的临床特征及纤维支气管镜检查结果进行如下分析。

对象与方法

1 研究对象 收集经纤维支气管检查明确诊断为TBTB住院患者282例。气管支气管结核诊断标准[3]：①结核病临床表现及临床治疗反应；②痰涂片、浓缩集菌查抗酸染色阳性，最好是培养MTB阳性；③影像学改变；④PPD试验阳性；⑤支气管镜下直视气管、支气管典型改变；⑥支气管刷片或支气管肺泡灌洗液抗酸杆菌阳性；⑦经支气管镜活检组织提示结核性病理改变。具备上述5+6、5+7、或5+2为确诊断。

2 支气管镜下分型[3]I型炎症浸润型：病变表现为气管、支气管粘膜充血水肿，病变局部粘膜表面见灰白色粟粒状结节，气道粘膜下组织肿胀而有不同程度的狭窄；II型溃疡坏死型：病变区域在充血、水肿的基础上，局部出现边缘不整、深浅不一的溃疡，溃疡表面常有灰白色干酪样坏死物覆盖，病变区域触之易出血；III型肉芽增殖性：气管支气管粘膜病变明显处可见肉芽组织增生，表面可见坏死物，增生肉芽组织将管腔部分阻塞；IV型瘢痕狭窄型：气管支气管粘膜组织被增生的纤维组织取代，形成瘢痕，纤维组织增生及瘢痕挛缩导致所累及的支气管官腔狭窄或闭塞；V型管壁软化型：受累的气管支气管软骨环因破坏而缺失或断裂，因失去支撑结构导致气管、支气管管腔塌陷，并形成不同程度的阻塞；VI型淋巴结瘘型：纵膈或肺门淋巴结结核破溃入气道形成支气管淋巴结瘘。

3 研究方法 所有TBTB住院患者282例，分析其临床症状、胸部CT检查、痰液和支气管灌洗液抗酸染色检查、纤维支气管镜下改变和分型等特点。

4 统计学方法 利用SPSS17.0统计软件，计数资料以例数(n)和百分比(%)表示，比较采用χ2检验，检验水准为双侧 α = 0.05。

结 果

1 一般资料 282例TBTB患者中男女比例1∶2.76，年龄7～85岁，平均年龄41岁，≤60岁女性患者177例(62.77%)，病程0.5～24月，平均病程6月，既往肺结核病史15例。

2 临床症状 咳嗽255例(90.4%)，其中刺激性干咳163例(57.8%)，气短102例(36.2%)，发热52例(18.4%)，咯血3例(1.1%)。

3 胸部CT检查结果 空洞病变146例(51.8%)、支气管狭窄61例(21.6%)、肺不张48例(17.0%)。

4 微生物学检查 支气管灌洗液抗酸染色阳性238例(84.4%)，痰液抗酸染色阳性109例(38.6%)，二者阳性率比较(χ2=17.72，P<0.05)，差异有统计学意义。

5 282例气管支气管结核患者纤维支气管镜检查结果 镜下分型呈炎症浸润型23例(8.2%)，溃疡坏死型54例(19.1%)，肉芽增殖型14例(5.0%)，疤痕狭窄型139例(49.3%)，肉芽增殖型+疤痕狭窄型52例(18.4%)。

6 镜下受累气管、支气管部位 累及气管7例(2.5%)，左主支气管26例(9.2%)，左上叶支气管20例(20%)，左下叶支气管19例(6.7%)，右主支气管32例(11.3%)，右上叶支气管56例(19.9%)，右中叶支气管53例(18.8%)，右下叶支气管45例(16.0%)，单部位累及125例(44.3%)，累及部位≥2个 计157例(55.7%)。

讨 论

气管支气管结核的发病机制尚未完全明确，现在被认为可能与肺结核病变直接侵犯气管支气管、痰液中的结核分枝杆菌种植于支气管粘膜、血源性传播、淋巴结侵犯支气管，以及淋巴管传播所致[4]。有报道称10%～38.8%活动性肺结核患者并发TBTB[1]。我们发现在我院接受支气管镜检查的1570例活动性肺结核患者中有18.0%患有气管支气管结核。

本研究提示，282例TBTB患者中以女性患者多见，尤以青年女性患者好发，与国内迟旭[5]等研究结果一致，韩国JUNG等[6]进行的一项前瞻性研究中发现女性性别是支气管结核发病的主要风险因素，女性好发的原因可能与其较男性支气管狭窄细小，导致咳痰少从而使支气管粘膜长期接触痰结核菌。Rikimaru[7]报道结果也是青中年女性好发，分析还与女性激素水平周期性变化产生阶段性免疫功能紊乱有关。

气管支气管结核患者早期临床症状无特异性，包括咳嗽、胸痛、咯血、乏力、呼吸困难、发热，本研究显示支气管结核患者最常见症状为刺激性咳嗽，占57.8%，这是由于气管、支气管病变引起支气管管腔炎症刺激、狭窄引起[8]。

气管支气管结核患者的胸部CT检查可提示病变，包括空洞性病变、支气管不同程度狭窄，甚至肺不张，其中空洞性病变较后两者多见，可能与空洞病变患者的痰液结核菌菌量多，并且在气道上长期接触结核菌会增加支气管播散机会，从而发生气管支气管结核可能性更大。

本研究通过纤维支气管镜检查发现疤痕狭窄型49.3%，肉芽增殖型+疤痕狭窄型占18.4%，可见有67.7%的患者早期没能得到诊断。我们的研究中气管支气管结核病变部位以累及2个部位以上和侵犯右侧支气管多见，亦可以累及气管。

纤维支气管镜不仅可直接显示病变部位及分型，同时纤维支气管镜下灌洗液微生物学检查可获取结核病病原学依据，本研究中灌洗液抗酸染色阳性率(84.4%)，痰液涂片抗酸染色阳性率(38.7%)，两者比较差异有统计学意义。

综上所述，TBTB是以侵犯气管、支气管的结核病，以青年女性多见，其临床表现无特异性，其预后与早期诊断密切相关，对于长期慢性咳嗽，尤其是呈刺激性咳嗽的女性患者，以及胸部CT提示空洞病变的，应高度警惕支气管结核，及时行纤维支气管镜检查。对于肺不张，支气管狭窄的患者应想到支气管结核可能，避免延误诊断。纤维支气管镜检查不仅可发现支气管结核部位、对病变进行分型，同时可以获得病原学依据。

[1] Xue Q,Wang N,Xue X,etal. Endobronchial tuberculosis: an overview[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2011,30(9): 1039-1044.

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[3] 中华医学会结核病学分会.气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(8):581-587.

[4] Qingliang X,Jianxin W.Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases[J]. Eur J Med Res, 2010,15: 309-313.

[5] 迟 旭,郑琴芳.支气管镜下冷冻质量支气管结核60例疗效观察[J].陕西医学杂志,2013,42(1):116-117.

[6] Jung SS,Park HS,Kim,JO,etal. Incidence and clinical predictors of endobronchial tuberculosis in patients with pulmonary tuberculosis[J]. Respirology, 2015,20(3): 488-495.

[7] Rikimaru T.Endobronchial tubereulosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2004,2:245-251.

[8] Watanabe A.Clinical manifestation of Q fever and tuberculosis, similarly caused by intracellular parasites[J]. Kekkaku, 2006,81(8): 543-549.

△通讯作者

支气管疾病 结核/诊断 支气管镜检查 体层摄影术，X线计算机

R562.2

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.12.060

(收稿：2016-10-18)