低温冲洗液持续冲洗血肿腔治疗高血压脑出血的护理体会

蔡晓梅，李清芳，蓝水秀(上犹县人民医院内三科，江西 上犹 341200)

高血压脑出血是临床上常见内科急危重症，具有起病急骤、病情进展迅速、高致残率和高死亡率的特点。微创颅内血肿清除术其创伤小、血肿清除率高且快、患者痛苦小，恢复快，病残率低，疗效确切。近年上犹县人民医院在运用YL-1型颅内血肿穿刺引流技术治疗脑出血患者的基础上，采用低温地塞米松冲洗液(20～25 ℃生理盐水500 mL+地塞米松5 mg)持续冲洗血肿腔的方法治疗高血压脑出血，在缩短治疗时间、减轻术后脑水肿、减少并发症和提高患者生存质量等方面均有较好效果。低温持续冲洗血肿腔的技术开展，增加了护理观察内容和相关的技能操作。笔者对2013年1月至2016年12月本院收治的43例高血压脑出血接受颅内血肿穿刺引流术，并行低温冲洗液持续冲洗血肿腔患者的护理经验进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，其中男25例，女18例，年龄47～87岁，平均(65.4±10.5)岁，全部符合全国第四次脑血管病学术会议修订的高血压脑出血的诊断标准，并在病后24 h内行微创颅内血肿清除术，术后均用低温冲洗液持续冲洗血肿腔，并予严密观察及护理；按穿剌前意识状态分级：嗜睡(Ⅱ级)15例，浅昏迷(Ⅲ级)19例，中度昏迷不伴有脑疝(Ⅳa)6例，中度昏迷伴有脑疝(Ⅳb)3例，深度昏迷(Ⅴ级)2例。头颅CT检查：基底节区出血25例，大脑皮质下出血12例，小脑出血3例，脑室出血3例；出血量按多田氏公式计算，为30～120 mL，平均59.3 mL；中线移位0～2.5 cm，平均0.8 cm。行单针穿刺引流冲洗术33例(单针血肿穿刺引流29例，脑室穿刺4例)；双针穿刺引流冲洗10例(双针血肿穿刺的有5例，血肿+侧脑室穿刺3例，双侧脑室穿刺2例)。

1.2 研究方法

1.2.1 手术操作

使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，根据CT定位片中血肿层面确定穿刺点和穿刺针长度。在局部麻醉下钻颅，将穿刺针置入血肿中心。用注射器通过侧孔引流管轻力抽吸出部分液态瘀血后，用生理盐水和血肿腔内液体等量置换，然后插入针型粉碎器，利用射流作用冲击胶状血凝块，直到引流液由暗红色转变成淡红色[1]。

1.2.2 低温液持续冲洗方法

术后仍将针型冲洗器一直保留在穿刺针内，外接三通阀与低温冲洗液(20～25 ℃生理盐水500 mL+地塞米松5 mg)的点滴管相连接，侧孔引流管外接引流袋，然后开放持续冲洗，冲洗速度为以每小时400～500 mL为宜。术后8 h通过三通阀注入血肿液化剂(生理盐水10 mL+尿激酶10万U)4～5 mL至血肿腔中心，夹管保留3～4 h开放引流后，继续冲洗到下一次注入血肿液化剂；每天液化血肿操作两次。若术后早期有新鲜出血者或渗血较严重者可以短时间用低于15 ℃冲洗液冲洗到流液明显变淡时改用20～25 ℃冲洗液持续冲洗[2]。

2 护理

2.1 术前护理

保持头高脚低位，一般在30°～45°之间，监测血压、呼吸、体温、神志、瞳孔等体征和血氧饱和度，给予吸氧，建立静脉通道、置胃管、留置导尿，气垫床，抽血完善相关术前检查，遵医嘱给予脱水降颅压、镇静止痛、痰多者给予吸痰等处理。控制血压目标在160/90 mmBg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。

2.2 术前有效沟通

详细告之患者家属，病情、治疗方法及预后情况，得到家属的理解、配合和支持，以利于手术进行和术后的护理工作。

2.3 术后护理

2.3.1 术后常规护理

患者术后返回病房后，除按脑出血术后常规护理外，心电监护监测呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度,瞳孔的监测每2 h测1次；血压维持在160/90 mmHg左右，减少血肿清除术后再出血的风险。对深昏迷者取侧卧位，以利口腔分泌物排出和防止窒息。保持床单位整洁、干燥，每2 h翻身拍背1次，按摩受压部位的皮肤，每天定时温水擦浴，防止压疮发生。不能正常进食者24 h内留置胃管。

2.3.2 持续冲洗引流观察及护理

1)保持血肿冲洗管道通畅，检查冲洗管道是否受压、扭曲、折叠，连接口是否牢固，防止因患者翻身及护理操作时牵拉而导致引流管脱落。保持手术部位周围皮肤清洁干燥，减少感染机会，必要时用约束带约束患者双手，防止患者自行拔除管道，造成颅内感染的发生。2)保持冲洗压力：引流袋挂于床头，破入脑室系统者，调节引流袋至以两耳虚拟连线上10～15 cm位置固定，以维持正常颅内压;未破入脑室系统者引流袋在虚拟连线上0～5 cm位置固定，可加快引流。3)确保持续冲洗：低温地塞米松冲洗液通过输液器和三通器持续滴入，通过血肿内针型粉碎器在血肿腔实现液体交换后，经过穿刺针侧孔引流出冲洗液至引流袋的一个血肿腔冲洗过程。通过冲洗瓶的高度与输液调节器控制冲洗速度，以20～30 滴·min-1持续冲洗，密切观察引流的液体流量及颜色。在持续冲洗过程中，必须观察引流管引流是否通畅，可间断挤压引流管，使引流管及血肿腔压力轻微波动，可清理引流管道上的沉淀物及增加血肿腔液体间的充分置换；若一旦出现梗阻，应立即停止冲洗，并及时疏通引流管。定时排空引流袋液体，防止因引流袋的液体装满而引起颅内高压。4)每日2次通过三通器注入3～4 mL血肿液化剂入血肿腔,夹管3～4 h开放引流冲洗。在腔内保留血肿液化剂过程中，一定要冲洗管及输液器的调节器同时关闭，防止在引流管夹闭的情况下，冲洗液大量滴入引起医疗事故。三通器用无菌纱块包裹并用胶布固定，防止污染。

2.3.3 血肿局部亚低温的控制及监测

持续用低温冲洗液冲洗血肿腔的重要技术指标是要求血肿腔周围脑细胞达到一个局部的亚低温状态，起到保护脑细胞的目的。通过特定部位的温度监测，来证实局部亚低温的数据指标[3]。低温液体夏季使用前先放入冰箱冷藏，使用时取出配制好后在22 ℃左右的空调房使用，冬季提前放置在空调房升温后使用。持续冲洗是1 h后，用非接触式电子体温计(倍乐康JXB-180)，选择“液体温度模式”，在停止冲洗血肿腔3 min后，监测血肿腔流出液体温度，控制在(28±2)℃左右；同时选择“表面温度模式”，对患者手术侧鼓膜温度或穿刺针旁3～5 cm(颞肌温度检测点)的温度，较非手术侧相同部位低3～5 ℃[3]。若温度未达标，可加快冲洗速度和改用较低温度的冲洗液冲洗血肿腔。每2 h 1次，并做好相关记录。

2.3.4 呼吸道护理

由于患者术后仍存在意识障碍，咳嗽反射都比较弱，容易引起肺部感染，出现呼吸道阻塞，因此需及时吸出口腔及气管分泌物，有效吸痰，保持呼吸道通畅。

2.3.5 维持营养及液体平衡

血肿穿刺引流术后患者，病情相对较严重，处于高分解代谢应激状态，应给予足够的营养支持。对无胃肠禁忌证者，尽早行肠内营养。多数患者在微创术后仍要运用甘露醇、甘油果糖、呋塞咪等脱水剂，易引起水电解质紊乱，应定时检查保持水电解质平衡。

2.3.6 康复指导

生命体征平稳后24 h开始行肢体功能锻炼，数量由少到多，由被动到主动。术后1～2周，意识清醒，生命体征平稳者，鼓励自行翻身及肢体的主动训练，逐步过渡到站立；下床活动锻炼时由两人搀扶，以防跌倒，活动时以不疲劳为度；失语者从单字单词开始逐渐到多字多词进行训练；吞咽困难者，先通过鼻饲，以后用冷白开水配合吞咽治疗仪治疗；减轻患者的焦虑和孤独感，增强康复信心，保持情绪稳定，避免情绪激动增加再出血的可能。

3 结果

本组43例高血压脑出血患者，经过低温地塞米松冲洗液持续冲洗血肿腔后，取得了良好的效果。治愈39例(90.7%)，死亡4例(9.3%)。治愈的患者运用生活能力分类法评定(ADL)术后两个月生活能力,按日常生活能力分五级：完全恢复社会生活(ADL1)19例,部分恢复社会生活或可独立进行家庭生活(ADL2)10例,家庭生活需人帮助并拄拐行(ADL3)7例,卧床不起保持意识(ADL4)2例,植物状态(ADL5)1例。未出现一例继发性颅内感染的患者。

4 讨论

本院在颅内血肿穿刺引流术的基础上，采用低温地塞米松冲洗液持续冲洗血肿腔的方法，使整个冲洗过程在一个完全封闭的环境内实现，减少了颅内感染等并发症。这种低温液体交换，稀释了血肿腔内血小板及凝血因子，阻断血液凝固中的纤维蛋白原转变成纤维蛋白的过程；同时低温冲洗增强了腔壁毛细血管的收缩，使渗血毛细血管产生坚固的微血栓，可减轻血肿腔渗血和增强止血效果。在用地塞米松冲洗液持续冲洗过程中，地塞米松在血肿腔内形成稳定的浓度，降低许多细胞因子的产生，可减少血管内皮细胞上的粘附和聚集，减轻了脑细胞水肿和细胞凋亡的进展[4]。经过低温冲洗液冲洗交换，形成一个以血肿腔为中心的局部脑组织28～35 ℃梯度差式改变的亚低温治疗圈，使亚低温下“冬眠”或“半冬眠”的脑细胞得到有效的保护，减少了水肿细胞自溶和凋亡[5]。而地塞米松的局部应用，可使其直接作用于术后水肿区，增强损伤局部血流量，稳定细胞膜和溶体酶的活性，减轻氧自由基对局部组织的损害，使损伤周围的处于可逆状态的细胞恢复正常；抑制卵磷脂，使炎性介质、血管活性物质生成减少等作用，并且还有抗细胞毒、抗炎、降低血脑屏障的通透性，从而减轻脑水肿的作用[6]。术后持续冲洗血肿腔的护理措施是整个治疗的重要步骤，而且持续时间长，要经过数天到1周的时间。所以临床护理的重点是对血肿腔的冲洗与引流。应注意观察冲洗液的滴速、引流液是否通畅、引流液的颜色、引流出液体的温度及基础护理等。

综上所述，低温地塞米松冲洗液持续冲洗颅内血肿腔的治疗方法，是一种创新的治疗方法，改良的冲洗技术很巧妙地利用现有的材料，在冲洗过程中同时实现了排出瘀血、中和和减少炎性介质、形成亚低温的治疗环境和减少了细胞凋亡等多重作用，可同步协调地保护了脑细胞。本院这种方法的实施取得了良好的效果，是医生、护士、患者及家属综合作用的结果[7]。充分的术前准备及术后密切观察病情及采取有效的护理措施是提高抢救成功率，降低病死率，提高患者的生存质量的重要保证[7]。

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