集束化护理干预联合健康教育在腹部手术后肠瘘患者中的应用效果

李淑萍，黎小红，陈伟琴(.宜丰县人民医院外科，江西 宜丰 336300； .南昌大学第二附属医院胃肠外科，南昌 330006)

肠瘘是指肠管与其他空脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔或至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失衡、器官功能受损及营养改变[1]。肠瘘是腹部外科中常见重症疾病之一，病情复杂，可引起全身或局部病理生理功能紊乱，病死率高达15%～20%[2]。早期患者出现发热、腹胀、腹痛，常与原有疾病症状体征难以区别，临床常可误认为术后肠功能恢复慢所致。不仅影响创口愈合、延长住院时间、增加住院费用，还由于肠瘘导致大量消化液丢失，使机体稳定状态失衡[3]；同时瘘口大量消化液的流出，对瘘口周围及皮肤产生腐蚀作用，容易导致瘘口周围皮肤溃烂、疼痛甚至感染。并且手术后并发肠瘘患者及家属从思想上常误认为与医院的医疗技术有直接关系，心理上对治疗护理抵触，常存在医患纠纷隐患。健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使患者改变不健康行为和生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素[4]，为此本研究采用集束化护理干预联合健康教育对腹部手术后肠瘘患者进行护理，取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年3月至2016年3月宜丰县人民医院外科收治腹部手术后肠瘘患者19例，男12例、占63.16%，女7例、占36.84%，年龄18～69岁，平均46.8岁；良性疾病术后发生肠瘘11例，其中胃十二指肠溃疡4例，腹部外伤6例、阑尾炎1例；恶性肿瘤术后发生肠瘘8例。

1.2 临床表现

患者不同程度地表现为发热、腹胀、腹痛、消瘦、贫血，瘘口处有大量消化液流出，瘘口周围皮肤糜烂、红肿。所有患者均存在水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多器官功能障碍。

1.3 护理方法

采取集束化护理干预联合健康教育方法，集束化护理集合了一组护理干预措施[5]，其中每一个元素经临床证实都能改善患者的临床症状及预后，它们共同实施比单独执行更能改善患者的预后[6-7]。科室以护士长为核心，科内医生协作，成立科室肠瘘护理小组，小组成员为科室的伤口造口小组人员和对肠瘘护理感兴趣的护理人员。小组成员每天观察并记录肠瘘患者情况，共同讨论出现并发症的原因并落实相应的护理措施，每周进行讨论并制定整改计划。

2 结果

19例肠瘘患者中，16例治愈，其中14例患者经保守治疗26～47 d瘘口愈合，2例因吻合口毁坏转为永久性乙状结肠造口；1例死亡，死于腹腔严重感染及多器官功能衰竭；2例自动出院。治疗有效率为84.2%，无护理并发症发生。

3 讨论

集束化护理统集了一系列具有循证基础的治疗与护理措施，特别针对各种难治临床疾患[5]。在集束化护理过程中，必须要持续执行集束护理策略里的各项措施，且不能只执行单独一项或其中几项，必须完整执行。

3.1 病情观察

密切观察病情变化、生命体征、神志、皮肤温度及弹性，记录24 h液体出入量。加强病房巡视，每日认真评估，仔细观察引流液的性质、颜色及量以及了解腹部体征等。

3.2 心理护理干预

患者有手术史，而肠瘘常发生在手术后1周左右，患者在手术后病情好转的情况下突发病情变化加重，家属患者均不能接受，对手术和治疗护理疑虑多以及对疾病预后的担忧、高额的医疗费用以及部分黏贴造口袋后自我形象的紊乱。普遍存在恐惧、焦虑、疑虑、抑郁、自卑等负性情绪。护士要关心理解患者出现的心理过激反应，耐心倾听患者主诉，使他们愿意说出所关心的问题及负性心理，采取交谈法、转移法等手段鼓励安慰患者，进行健康宣教、心理支持，控制和疏导患者的不良情绪，进行治疗护理时以热情和蔼、认真仔细的言行神态给患者温暖、信心和力量，边治疗边交谈，并详细向患者讲诉病情，介绍主管医师的技术、能力，及时告知检查结果和病情恢复情况，让患者在心理上感觉到自己被重视和关心，有安全感，从而使怨气减轻，缓解医患矛盾，消除医患纠纷隐患的发生。同时积极介绍成功病例以及成功患者现身说法，使患者积极配合治疗及护理，增强患者战胜疾病的信心和决心，促进患者疾病康复。心理护理的目的是调动患者自身的潜在的积极因素，激发其以坚强的意志去战胜疾病[8]。患者良好心理状态的保持，有助于患者的治疗与后期的恢复[9]。所有患者都能积极配合治疗。

3.3 肺部并发症的预防

肠瘘患者长期卧床，早期禁食、胃肠减压；全身营养及卫生情况差，应保持床单位清洁、干燥、平整，指导患者勤刷牙漱口，保持口腔清洁卫生。鼓励患者床上主动活动、练习深呼吸、吹气球、有效咳嗽、翻身、肢体活动等。每天进行有效的胸背部的拍打及振动，拍打的方法为手指并拢，手心成空心状，双手交替拍打在肺叶的相应胸背表面上，振动的方法为一只手掌贴附患者胸壁上，另一只手则放在其手背上加压，在一个体位进行拍打或振动的时间至少约为3～5 min，在拍打振动期间指导患者“吸气—咳”的有效咳嗽，所有患者均未发生肺部感染。

3.4 皮肤并发症的干预护理

1)肠瘘患者卧床时间较多，所以发生压疮的概率较普通患者高，在进行皮肤护理过程中要保持患者皮肤及床单位的清洁干燥，每日温水清洗至少2次；使用气垫床，使用康惠尔泡沫敷料进行局部减压；每1～2 h翻身一次，仔细准确评估皮肤情况，每班交接班认真检查皮肤情况。2)瘘口处常有消化液、渗出液渗出，易刺激瘘口周围皮肤，发生皮肤潮红、糜烂甚至溃疡，使患者感觉不舒适，并经常需要更换敷料和衣物，增加护理工作量及患者的经济负担。发生皮肤潮红使用造口护肤粉涂抹，3M液体敷料喷洒表面，再黏贴康惠尔透明贴保护皮肤；发生皮肤糜烂甚至溃疡的要进行清创，根据情况选用湿性敷料。对于渗液、消化液多的要使用负压吸引器及时吸取瘘口的渗液、分泌物，再配着使用两件式造口袋，收集引流管周围渗液，保护皮肤。用造口袋收集肠瘘液，可以较好地保护患者瘘口周围皮肤[10]。除一例不肯使用湿性敷料出现周围皮肤潮红、糜烂外，其余都未发生皮肤并发症。

3.5 感染控制的干预护理

肠瘘患者的感染主要是肠液外溢至腹腔形成的腹腔感染，以及来自静脉导管和肠道细菌移位。感染是肠外瘘患者死亡的主要原因，抗感染治疗由局部引流和全身使用抗生素两部分组成。1)充分引流、冲洗易于控制感染。肠瘘时腹腔内通常积滞较多液体，瘘口周围水肿，周围皮肤红肿，感染严重，若不及时引流可致腹腔脓肿及全身性感染，腹腔双套管冲洗能有效治疗肠外瘘等[3]。充分引流和冲洗可减少漏出物在腹腔内的积滞，要保证充分引流通畅，观察记录引出的量、性状、颜色，负压调节为0.02～0.04 mPa，生理盐水持续滴入不断冲洗，减少消化液对腹腔及皮肤的刺激和腐蚀，减轻腹腔感染，为有效感染创造条件，甚至促进瘘口自愈。同时黏贴造口袋可以及时收集双套管周围的渗出液，解决渗出液对皮肤刺激的问题，防止渗液污染伤口及患者衣物和床单位，保持伤口的干净、卫生。促进伤口的愈合，使患者换药次数减少，舒适度增加，缩短住院的时间，患者的医疗费用减少。2)应用抗感染药物。在充分引流、冲洗的基础上合理使用抗感染药物可尽早达到控制感染的目的，清洗伤口时要彻底清洗干净，根据瘘口处分泌物的细菌培养及药敏试验结果，选择敏感的抗菌药物，避免长期使用抗生素，感染控制后应停止。所有患者未出现严重感染。

3.6 肠内、肠外营养支持干预护理

肠瘘患者由于消化液中丢失大量蛋白质，合并感染，使机体处于高分解状态，建立良好的营养通路甚为重要。患者均采取肠内与肠外营养相结合的方法。有效的营养支持不仅使患者营养状况改善，促进合成代谢，而且增强机体免疫力，使感染易于控制，提高肠瘘的治愈率。良好的营养支持使30%～40%的肠瘘可以自愈。肠外静脉高营养可采用PICC或中心静脉置管实施，选用的静脉途径取决于营养液的渗透压以及使用时间。导管的护理十分重要，应严格遵守无菌操作规范，根据标准规范做好各类管路维护护理，避免导管相关并发症发生。除了对患者实施肠外营养治疗之外，还需要叮嘱患者多补充蛋白质和非蛋白质热量[11]。患者一旦病情稳定，肠道功能恢复，即开始进行肠内营养(EN)。EN量由少到多，循序渐进，调节好输注速度，应尽早完全过渡到全肠内营养(TEN)。以加强对肠道黏膜的保护作用，促进瘘口愈合，同时加强床上主动活动及下床活动，不断增强抵抗力，促进恢复。

综上所述，采用集束化护理干预联合健康教育进行护理，有助于肠瘘患者的恢复和并发症的预防，提高患者的生活质量，提高患者及家属对护理的满意度，积极配合治疗工作，减缓医患矛盾。同时可以提高护理人员交流沟通能力、增强护理工作责任感，充分调动护理人员的积极性，值得临床推广应用。

[1] 曹伟新.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2004：39.

[2] 曹伟新.李乐之外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：242-243.

[3] 黎介寿.肠外瘘[M].北京:人民军医出版社，2013：89-91.

[4] 左月燃.对护理专业开展健康教育的认识和思考[J].中华护理杂志,2000,35(6):325-327.

[5] 胡敏.集束化护理在胸部外伤患者中的应用研究[J].中华现代护理杂志,2014，20(7):824-826.

[6] 张卫星，张蔚蓝，杜红莲，等.临床护理路径联合集束化护理提高护理管理质量的研究[J].中华现代护理杂志,2013,19(13):1564-1566.

[7] 张玲，叶向红.妊娠期重症胰腺炎并发多个肠瘘患者的护理[J].中华护理杂志,2013,48(10):933-934.

[8] 李秀萍.小肠瘘23例护理体会[J].中国医学剖新，2012，9(4)：74-75.

[9] 陈甫江.43例胃肠手术后肠外瘘的临床诊治分析[J].大家健康,2014,23(8):109.

[10] 廖柳荫.肠外瘘瘘口周围皮肤并发症的预防护理体会[J].当代医学,2015,23(21):87-88.

[11] 黄康正.肠外瘘的最新研究进展[J].中外医学研究,2015,13(10):153-155.