PICC原发性导管异位相关因素及处理的研究进展

2017-04-03马丽华张新萍孙敏珠

上海护理 2017年6期

关键词：导丝锁骨异位

马丽华，张新萍，孙敏珠

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

PICC原发性导管异位相关因素及处理的研究进展

马丽华，张新萍，孙敏珠

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

PICC；原发性导管异位；相关因素；处理；研究进展

经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是一种安全、简便、有效，且可由护士独立进行操作的技术，现已在临床得到广泛开展。PICC置管可以有效减少反复静脉穿刺，避免高渗性液体或化疗药物对血管造成的不可逆损伤，是常用的中心静脉输液方法之一［1］。目前无论是B超下改良赛丁格穿刺技术还是盲穿技术，在PICC穿刺和留置期间均可能出现多种并发症。导管异位是PICC穿刺过程中最常见的并发症之一，其发生率高达 12.5% ～24.6%［2］。美国静脉输液护理协会（Intravenous Nurses Society，INS）推荐，PICC尖端最佳位置应是上腔静脉的下1／3到上腔静脉与右心房的连接处［3］。当穿刺过程中因各种原因出现导管位置异常（包括异位于同侧或对侧的颈内静脉、锁骨下静脉、无名静脉、奇静脉、胸廓内静脉、右心房室），使导管尖端未能到达最佳位置，即认为发生原发性PICC导管异位［4］。导管异位率最高部位为颈内静脉，可达3%～37%［5］。导管异位可引起各种严重并发症，包括心律失常、血栓形成、药物外渗、静脉炎、心脏穿孔，如进入右心房甚至可导致死亡［6］。文章通过综述各种预防PICC导管异位的方法，为减轻患者痛苦、减少各类并发症的发生提供参考。

1 PICC导管异位部位及原因分析

1.1 导管异位于颈内静脉张红等［7］报道，72.73%的导管异位发生在颈内静脉。其发生原因主要与操作时未达到有效阻断、患者配合不到位等有关。赵锐神等［8］报道，导管异位除与患者的体位有关外，也可能与部分患者存在血管瓣膜畸形或血管分叉等解剖变异有关。

1.2 导管异位于锁骨下静脉导管在锁骨下静脉反折常见于撤导丝过多同时送管速度过快时；但也不排除患者自身客观原因，如锁骨下静脉狭窄、纵隔淋巴结肿大压迫上腔静脉等［9］。

1.3 导管异位于腋静脉因头静脉的解剖位置比较特殊，远心端静脉粗而直，越到近心端静脉直径越细，汇入腋静脉时存在较大的角度与血管分叉，在汇入锁骨下静脉之前易出现静脉瓣，使导管不易通过而返折进入腋静脉［10］。头静脉在与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形，因存在一定角度，易使导管不能顺利进入上腔静脉，尖端易抵触血管壁而折返进入腋静脉［11］。1.4 导管异位于胸壁静脉魏素臻等［11］报道，颈部淋巴结肿大可导致锁骨下静脉受压，使导管不易通过，而进入锁骨下静脉的分支胸壁静脉。

1.5 导管在锁骨下静脉出现返折魏素臻等［11］报道的2例导管异位均为从左侧贵要静脉进行穿刺，在锁骨下静脉中断返折后，导管头端到达上腔静脉。因左侧锁骨下静脉与头静脉汇合处的角度明显大于右侧［12］，导管送入过快时，遇到阻力后可返折继续前行，致使置管后不能顺利回抽血液。

1.6 导管异位于右心房因置管前测量方法不正确或预测长度不准确可导致置管过深而误入右心房。特别是肥胖患者，如未考虑皮下脂肪厚度与血管实际走行长度，易造成2～4 cm的误差［13］。

1.7 其他异位情况下腔静脉受压时，导管可异位于对侧锁骨下静脉。也有报道显示，1例从左侧头静脉穿刺置管的患者，导管从锁骨下静脉进入胸壁静脉，又从胸壁静脉到达上腔静脉［11］。

2 导管异位的预防

2.1 血管的选择在进行PICC穿刺前，由于人体生理结构和血管解剖部位的原因，置管时首选贵要静脉和肘正中静脉，应尽量避免头静脉［14］。

2.2 置管体位改良韩秀忠等［15］通过对80例PICC置管患者的分组对照研究发现，改良型置管体位可有效减少导管异位于颈内静脉，并提高患者的舒适度。具体做法为：置管时协助患者取平卧位，穿刺侧上臂平伸外展，与躯干成90°，且当送管至15 cm时，将穿刺侧上臂伸直上举与颈部形成30°以下夹角。

2.3 阻断颈静脉的方法

2.3.1 传统转头法使用各类穿刺手法穿刺成功后，送管时助手可将患者下颌紧紧抵住穿刺侧肩部，以阻止导管进入颈静脉。转头低颌的动作旨在使锁骨下静脉与颈内、外静脉之间的角度缩小，从而阻止导管滑入颈静脉［16］。但传统转头法的适应人群为肩颈部无病变、身体不肥胖、颈部活动不受限制的患者。

2.3.2 手指按压法操作时助手立于患者头侧，将一只手五指并拢，在穿刺侧锁骨上窝靠近胸锁关节处用力下压，暂时阻断颈内、外静脉及锁骨下静脉的通路，同时操作者匀速送管，当插入体内长度显示大于PICC导管进入头静脉的体外测量长度时，助手停止按压并松手，操作者继续匀速送入导管至预测长度，此操作简便有效［17］。

2.3.3 按压器法当导管置入至颈外静脉的体外测量长度时，操作助手站于患者头侧，手持锁骨上颈静脉按压器［17］（已获国家专利，主要由压板、支撑杆和手柄3个部分组成），手柄部置于患者同侧锁骨上窝靠近胸锁关节中内1／2处，将按压器压板的弧度按锁骨走行放置，用力按至最底部，操作者匀速送入导管，当插入体内长度显示大于头静脉的体外测量长度时，助手松开按压器，操作者继续匀速送入导管至预测长度。但胡倩等［17］报道，按压器按压法只在防止颈部静脉异位中有肯定的作用，对于其他类型的异位无明显效果。

2.4 穿刺过程中后撤部分导丝金小红等［18］报道，后撤部分导丝对预防穿刺过程中导管异位有显著作用。其方法为：运用B超探头在患者上臂选择血管时，将预穿刺点标记为A点；颈内静脉与锁骨下静脉在胸锁关节后方汇入头静脉，其体表定位是胸锁关节，标记为B点。采用传统方法穿刺置管，当导管送至AB连线中点时，拔出导丝3～5 cm，再继续送管直至预测长度。过程中应避免过早地撤出导丝，而使导管失去导丝的支撑作用，不利于异位导管的纠正。尤其是有导管反折的调整更是如此。一旦导丝撤出，绝对不可再放入导管，否则会造成导管损坏及增加感染机会［18］。

2.5 深吸气后闭气法置管时患者深吸气，可增加胸腔内的静脉回心血量，使导管随血流顺利置入上腔静脉。同时，深呼吸亦可使患者紧张的心情得到放松、肌肉松弛、血管平滑肌舒张，均利于导管送入。具体方法为：置管时，当导管送入至20 cm时，嘱患者深吸气后闭气，配合者将手置于患者腹部，感受患者送管过程中闭气是否严密，操作者继续送管至预插管长度［19］。

3 小结

PICC导管异位易引发多种并发症，尤其当导管异位于一些胸壁小静脉后，效果等同于外周静脉留置针，会因小静脉对于化疗及高分子药物的刺激不能耐受而发生相关刺激症状，给患者带来经济上的损失及身体和精神上的痛苦。熟练掌握PICC置管技术是预防导管异位最有效的方法。因此，PICC置管时，护士需在不断积累经验的基础上，采取因人而异的策略，才能减少导管异位的发生、减轻患者的痛苦。

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