210例脑供血动脉狭窄支架置入术的护理

步国敏，王 芳

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

210例脑供血动脉狭窄支架置入术的护理

步国敏，王 芳

（同济大学附属第十人民医院，上海 200072）

脑供血动脉狭窄；支架置入术；护理

脑供血动脉狭窄造成的缺血性脑卒中是最常见的脑血管意外，如能在血管狭窄导致不可逆性脑梗死之前进行血管成形治疗，可有效地预防脑梗死的发生［1］。动脉支架置入术是治疗脑供血动脉狭窄的有效方法之一，因具有创伤小、致残率低、并发症少、安全等特点［2］而越来越受到重视。我院自2010年1月—2014年12月采用动脉血管支架置入术治疗脑供血动脉狭窄210例，取得了较好的成效，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

选择2010年1月—2014年12月同济大学附属第十人民医院收治的脑供血动脉狭窄患者210例。男性155例，女性55例；年龄段为36～84岁，平均年龄57.6岁；椎动脉狭窄42例，颈内动脉颅外段狭窄133例，颈内动脉颅内段狭窄15例，锁骨下动脉狭窄20例；既往合并有脑梗死177例，糖尿病病史73例，高血压病史189例，高血脂病史84例，冠心病病史20例。其中199例患者术前表现为单侧肢体乏力、偏瘫、头晕、行走不稳、共济失调以及病变侧上肢无力、麻木、肢端发冷、两侧脉压差增大等颅内外缺血症状，余11例无特殊症状。所有患者经全脑血管造影证实存在血管狭窄，狭窄程度超过70%以上或存在溃疡性不稳定斑块。颅外段狭窄血管支架置入术在局部麻醉下进行，而颅内段狭窄则在全身麻醉下进行。整个手术过程在心电监护下进行，术中肝素化并检测部分凝血活酶时间，术后造影复查即刻结果并拔除导管鞘，局部使用伤口压迫器或血管封堵器。210例患者共成功置入支架

218枚，支架置入术后出现脑过度灌注综合征3例，脑梗死症状2例，脑出血死亡1例。180例术后经门诊CT／MRI血管成像或入院行DSA造影随访2～24个月，术后脑缺血症状均较术前有所改善，其中9例患者术后造影随访出现再度狭窄，再次行支架置入治疗，二次术后未出现再度狭窄。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 首先，脑供血动脉狭窄支架置入术不是特别普及，多数患者在初次治疗时不了解手术过程，都存在恐惧、焦虑的心理。其次，术前医师与家属谈话时会谈到各种并发症和手术意外的可能，患者及家属会出现极度紧张情况。因此，护理人员应该更关心、体贴患者，并用图文并茂的宣教资料向患者及家属耐心讲解治疗过程、注意事项，使患者知道如何配合手术治疗，减轻患者的无助感。此外，也可将该种疾病手术的成功病例告知患者，从而增加患者的信心。

2.1.2 一般护理 术前须完善血常规、凝血功能、血栓弹力图、心电图检查及心肺功能评估，排除明显手术禁忌。因术中支架的膨胀挤压或球囊扩张会刺激颈动脉窦，导致迷走神经张力增高，会出现心动过缓、心输出量减少及血压下降，严重时出现心跳骤停，甚至死亡。因此，术前心率低于60次／min的患者应行阿托品试验，如阿托品试验阳性则手术当天在局麻下先行心脏临时起搏器置入。颅外段狭窄手术在局麻下进行，术前不需禁食禁饮，而颅内段狭窄则在全身麻醉下行支架置入术，应指导患者术前晚8点始禁食禁水，但不需要禁药。

2.1.3 抗栓药物的使用 脑供血动脉狭窄支架置入术术后早期急性血栓是较严重的并发症之一。支架置入后急性或亚急性血栓形成主要是由于血小板在支架上和被损伤的内膜上的沉积所致［3］。而手术前后预防性服用拜阿司匹林和硫酸氢氯吡格雷可有效降低脑栓塞的危险，即术前给予拜阿司匹林100 mg和硫酸氢氯吡格雷75 mg口服。对于急诊需要马上置入支架的患者则予以负荷量治疗，即术前给予拜阿司匹林300 mg和硫酸氢氯吡格雷300 mg口服。鉴于药物的特殊性，对于计划实施支架置入术的患者，护士应加强关心与询问抗栓药物的使用情况，以确保患者按时足量的服用。有5例由于护理疏忽导致漏服而致手术延期，事后进行了分析，与医师、家属进行了沟通，完善了流程，制定了该药的医嘱套餐、交班常规、督查时间，此后未再出现类似护理缺陷。

2.2 术后护理

2.2.1 穿刺部位的护理 手术前后抗凝药物的使用导致患者出血可能性增加。因此，患者动脉导管鞘拔除后应给予按压伤口10～15 min，后给予加压器加压包扎，6 h后松加压螺栓，并保持一定压力维持24 h。24 h内术侧肢体制动。术后每半小时观察足背动脉搏动1次，共6次，同时观察穿刺点有无出血、渗液、敷料是否干燥。15例患者出现穿刺部位明显出血及皮下血肿，发现后立即通知医师给予重新加压包扎并将加压器延长24 h后松螺栓，敷料则72 h后取下，每半小时观察足背动脉搏动1次，共12次。由于发现处理及时，15例患者未出现严重的后果。加压器压迫时间延长期间应协助患者翻身，并加强观察术侧下肢有无静脉血栓形成。

2.2.2 抗栓药物的护理 支架置入后急性或亚急性血栓容易形成，因此，在动脉导管鞘拔除后半小时应立即予以抗凝治疗，予低分子肝素钠2 500～4 000 u皮下注射，每12小时1次，连续注射3 d，同时继续口服拜阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗。期间要严密观察患者有无头晕、肢体麻木、肢体乏力、言语不清等脑卒中的症状。2例患者术后第2 d出现言语不清，及时通知医师，给予清除自由基、扩容、低分子右旋糖酐改善微循环等处理，3 d后恢复正常。术后除要加强观察患者腹股沟穿刺处伤口有无渗血外，还要观察皮肤黏膜有无出血点或紫癜、拔针后针眼有无血流不止、大小便的颜色及其他脏器有无出血征象，定时查凝血功能。如患者有出血倾向时，应及时报告医师，停用抗凝药物并进行止血治疗。

2.2.3 高灌注综合征的预防 支架置入术后，大量血液供应会导致颅内血流动力学的不稳定，引起脑水肿甚至脑出血，发生高灌注综合征［4］。因此，术中、术后应严格控制好血压，如观察到患者有头痛、恶心、呕吐、癫痫、意识下降及神经功能障碍等表现，需及时通知医师排除颅内出血可能。术后应为患者提供安静的休息环境，避免各种不良刺激。10例患者术后出现高血压，均给予硝普钠、硝酸甘油静脉泵入控制血压，其中1例因血压控制不理想而发生脑出血死亡。因此，应依据患者自身的基础血压调整，收缩压控制在患病前的2／3左右，要做到个体化，因为过高则会增加脑出血的机会。在降压治疗期间至少每小时测血压，防止过度降压，因为过低的血压易出现低灌注综合征，严重者会导致大面积脑梗死而危及患者生命。

3 小结

随着医学的不断发展，脑供血动脉狭窄支架置入术开展得越来越多，除要求医师技术精湛外，高质量的临床护理工作也是手术成功的重要保证。术前确保抗栓药物正确使用，为患者提供个性化的心理护理，增强患者对手术的信心，术后对常见并发症有针对性的观察和及早处理，对于提高患者的预后有着至关重要的作用。

［1］Fields JD，Petersen BD，Lutsep HL，et al.Drug eluting stents for symptomatic intracranial and vertebral artery stenosis［J］.Interv Neuroradiol，2011，17（2）：241-247.

［2］张广平，刘楠，李慎茂，等.血管内自膨式支架治疗症状性颅内动脉狭窄的疗效分析［J］.中国脑血管病杂志，2012，9（1）：37-39.

［3］Sfyroeras GS. Impact of carotid stenting on the intracranial circulation in patients with internal carotid artery stenosis［J］.J Endovasc Ther，2013，20（3）：406-408.

［4］张海燕，艾明华，杨立波.支架成形术治疗症状性脑供血动脉狭窄及其并发症分析［J］.中国介入影像与治疗学，2010，7（5）：535-538.

R473.54

B

1009-8399（2017）06-0046-02

2016-01-25

步国敏（1979—），女 ，主管护师，本科，主要从事神经外科护理工作。

王 芳（1982—），女，主管护师，本科，主要从事护理管理工作。

（本文编辑：龚礼敏）