乳腺癌患者康复治疗的现状与展望

陆箴琦，汤立晨

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

乳腺癌患者康复治疗的现状与展望

陆箴琦，汤立晨

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

本文介绍了乳腺癌患者康复治疗的现状，包括生理功能的康复、心理及社会角色的康复等，并展望了乳腺癌康复治疗未来的发展趋势。

乳腺癌；功能康复；心理干预；生命质量

乳腺癌是全球发病率最高的女性恶性肿瘤之一［1］。随着人们对乳腺癌认识的逐步提高，乳腺癌的早发现、早诊断、早治疗工作得到了应有的重视和提高。日趋成熟的乳腺癌综合治疗使得患者治愈率、生存期也明显改善［2］。上海市疾病控制中心发布的《2015上海市恶性肿瘤报告》显示，存活的现患恶性肿瘤患者共355 494人，肿瘤的现患率为2.49%，存活的患者中，以乳腺癌患者为最多，占15.75%［3］。世界卫生组织把保健、预防、治疗、康复列为人类医疗卫生事业体系的4个组成部分。乳腺癌患者的康复治疗是乳腺癌治疗不可或缺的组成部分，是指在乳腺癌正规治疗同时或结束后，帮助患者恢复机体生理功能、调整心理状态，并使患者能够回归社会，重建被疾病破坏的生活。本文将对乳腺癌患者康复治疗的现状进行综述及展望。

1 生理功能的康复

1.1 上肢功能的康复 当前乳腺癌治疗是以外科手术为主的综合性治疗，意味着多数患者需行乳腺切除与腋窝淋巴结清扫或活检。该类手术由于手术范围较广泛，易产生包括上肢淋巴水肿（breast cancer-related upper extremity lymphedema，BCRL）、上肢功能障碍在内的多种相关并发症。

1.1.1 上肢淋巴水肿 淋巴水肿是淋巴液在组织间隙的积聚，其发生原因是淋巴引流系统（淋巴管和淋巴结）不能将淋巴液回吸收至血液循环［4］，并由此引发皮肤褐色变、肢体硬化、活动受限甚至畸形等一系列改变。荟萃分析显示，乳腺癌患者术后患侧上肢淋巴水肿的发生率为1／5，且发生高峰为手术时及术后2年内［5］，主要与手术方式及术后放疗有关。其中腋窝淋巴结手术操作，尤其是腋窝淋巴结清扫术会增加术后上肢淋巴水肿的风险［6］；而胸壁／全乳及腋窝放疗也会增加患侧上肢淋巴水肿的可能［7］。

1.1.1.1 上肢淋巴水肿的评估 对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿并没有明确的界定，应用较广泛的判断标准为术后手臂体积（relative volume change，RVC）增加≥10%［8］。其检测方法包括水置换量、单位局部淋巴流量和上臂周径等［9-10］，但此类指标无法早期发现淋巴水肿。一些临床诊断新技术如生物阻抗频谱（bioelectrical impedance spectroscopy，BIS）、组织介电常数法（tissue dielectric constants，TDC）、双能 X线吸收测量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）等，不仅可以诊断早期水肿（诊断时间比传统手段平均提前4个月），而且使测量精度从传统的单纯患肢体积测量提高到细胞间液体积测量，进一步增加了评估的精确度［11］。

1.1.1.2 上肢淋巴水肿的预防 认知及行为干预是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗基础。有研究表明，乳腺癌患者经过认知和行为干预后，在应对疾病的策略上有明显变化，且淋巴水肿的发生得到了显著控制［12］。2003年美国淋巴网站（National Lymphedema Network，NLN）提出18条预防上肢淋巴水肿的措施，主要包括：保持患肢清洁、卧床休息、抬高患肢、避免患肢受压、避免患肢过度劳累、避免感染、避免患肢损伤等；术后当天指导患者将患侧肘部抬高30～40 cm，使上臂高于前胸壁水平；术后讲解早期功能锻炼，做好术后康复指导。

1.1.1.3 上肢淋巴水肿的综合消肿理疗 随着康复医学的发展，经专业训练的淋巴水肿治疗师提出了综合消肿理疗（complex decongestive physiotherapy，CDP）的概念，被认定为乳腺癌相关淋巴水肿的国际护理标准综合治疗方案［13］。Vignes等［14］报道，537例乳腺癌患者CDP治疗前后患肢体积由（1 054±633）mL减少至（647±351）mL，其他后续研究也证实了此结果。另有研究表明，CDP的治疗不仅可以使患肢体积缩减高达70%，并且可以减轻症状，改善患者生命质量［15］。CDP包含4个部分和2个阶段［16］。4个部分依次为：手法淋巴引流（manual lymphatic drainage，MLD）、加压治疗（compression therapy）、运动锻炼（exercises）及细致皮肤护理（meticulous skin care）。①MLD是一种柔和的按摩手法，可促进淋巴系统的自然代谢，是一种有助于主动锻炼的被动活动，可缓解疼痛、促进淋巴液回流、提高淋巴管的侧支循环功能，从而减轻上肢肿胀。MLD不仅可加速组织间隙蓄积的水分和蛋白质的排除，也可加速致炎性产物的吸收，降低炎症的发生率，同时可以预防组织纤维化的发生，促进水肿恢复的良性循环［17］。②加压治疗如低弹性绑带包扎也是CDP的重要环节。加压包扎能减少患肢细胞外液的形成，减少水肿液在组织中再聚集，促进淋巴管的输送功能，还能加强肢体活动时淋巴管、静脉的功能和淋巴血液循环［18］。③运动锻炼主要包括重复性肌肉收缩和舒张训练，是通过借助肌肉间相关泵系统促进淋巴回流。运动的形式需个体化，并且在加压绷带或套袖的辅助下进行，但目前运动锻炼的有效性还有待进一步证实［19］。④细致皮肤护理对于淋巴水肿的防治至关重要，无论是长期对皮肤卫生和保湿的维护、对外伤和感染的预防以及对早期症状表现的鉴别处理，都有助于避免感染引起的水肿恶化和维持长久的治疗效果［20］。CDP的治疗分为2个阶段［16］：第1阶段为门诊治疗，包括4周徒手淋巴导液、加压绷带压迫、功能锻炼和皮肤指甲护理；第2阶段为家庭护理，继续自我皮肤护理和运动锻炼，自我按摩，白天佩戴弹力套袖，夜间更换加压绷带治疗。

1.1.1.4 上肢淋巴水肿的其他治疗 上肢淋巴水肿的非手术治疗方法还囊括了药物干预、水疗、针灸、艾灸、低剂量激光照射等，其疗效及长期随访结果还有待更多研究的证实［21］。除了非手术治疗，手术干预也是淋巴水肿的可选治疗方法。手术干预旨在去除患肢淤积淋巴液和纤维脂肪组织，或增强及恢复淋巴系统功能，常用的术式可分为3大类：切除减容术、生理重建术及姑息性手术。但任何一类手术的有效性都是有限的，而且很可能带来新的并发症，如水肿复发、切口延迟愈合、患肢感染等［22］。

1.1.2 上肢功能障碍 手术范围过大、术后并发症、术后放疗及不恰当的上肢功能锻炼都可能导致乳腺癌患者术后的上肢功能障碍［23-25］。目前，针对上肢功能障碍，国际上并无统一且规范的治疗手段，主要还是以保守治疗为主，包括针对患肢的渐进式功能锻炼、患肢系统的物理治疗、针对全身功能的有氧运动与上肢负重力量锻炼等。目前普遍认为功能锻炼应于术后第1天开始，且于1周内逐渐增加关节活动，术后1周或拔除引流管后可以开始伸展运动及肌肉恢复性训练，持续6～8周或至上肢功能完全康复为止［23，26］。国内有学者建议，术后24 h内保持肩关节制动；术后第1天及腋下负压引流期间（一般为7 d左右），以指、腕、肘关节的运动为主，避免大幅度的肩关节外展运动；拔除腋下负压引流至术后2周，以肩关节的活动为主［27］。术后3个月是上肢功能恢复的关键时间，患肢的外展、前曲、后伸、内旋功能在此阶段能获得最大限度的恢复。3个月以后，以全身功能有氧锻炼与上肢负重力量锻炼为主，从而改善心肺功能、提高身体耐力。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科根据这一康复理论，提出乳腺癌术后早期康复护理的概念，对患者进行早期功能锻炼指导及健康教育，并在改良根治术后的乳腺癌患者中，采用“癌症康复评价简表”（cancer rehabilitation evaluation system-short form，CARESSF）［28］评定，发现术后早期康复锻炼可显著改善患者术后的生命质量，得到令人满意的康复效果［29］。

1.2 营养状态的康复 营养支持已广泛应用于临床，对乳腺癌患者来说，充足的营养可维持正氮平衡、增加抵抗力、增强患者安全感和提高生活质量，是完成治疗不可缺少的一个条件［30］。乳腺癌疾病的进展或治疗期间的不良反应均有可能导致患者营养不良，而饮食过剩造成的超重，也是乳腺癌患者康复期所面临的问题，合理的营养支持在乳腺癌患者康复期显得尤为重要。一项调查表明，大多数经口进食的放疗及化疗患者，其热能摄入不能满足机体的需要和额外消耗［31］。因此，这部分患者应针对性地增加热量及调整营养摄入结构，原则上给予高蛋白、高热量、富含维生素、低脂肪和易消化的食品，如鱼、虾、瘦肉、新鲜水果及蔬菜等，在符合患者口味的基础上保证各类营养的均衡摄入。肠内营养支持可加速消化道黏膜修复，有助于维持乳腺癌化疗患者胃肠道黏膜的完整性和屏障功能，调节肠道正常菌群，防止肠道细菌易位，且更符合患者的生理特点，对于因放疗、化疗造成严重摄入或吸收障碍者，及胃肠功能紊乱或有中度以上营养不良者，应首先考虑选择肠内营养支持［31］。营养支持在为乳腺癌患者提供能量、改善免疫功能和增强体质的同时，是否也刺激和加速了肿瘤细胞的增殖和发展，迄今仍存在争议。因此，乳腺癌患者的营养支持策略有待重视和进一步规范。

1.3 生育功能的恢复 乳腺癌患者接受化疗的过程中，尤其是化疗后的第1～2个月开始，70%～80%的绝经前患者可能会出现暂时性的月经紊乱甚至闭经，主要是由于化疗药物直接杀伤卵泡细胞或者卵巢间质细胞所致［32］。这种化疗所致的闭经（chemotherapy induced amenorrhea，CIA）通常是可逆的，往往能在化疗后6～12个月恢复，而其恢复情况与化疗药物种类、累积剂量及患者的年龄相关［33-34］。针对化疗过程中使用卵巢功能抑制剂保护生育功能这一问题，目前国际上并无统一的标准。但有研究显示，在化疗前2周使用卵巢功能抑制剂可以显著提高化疗后6个月或12个月的月经恢复率［35］。近期发表在JAMA Oncology杂志上的荟萃分析也证实了卵巢功能抑制剂在促进月经恢复方面的有效性及安全性［36］。除此之外，胚胎冷冻、卵母细胞冷冻和卵巢组织冷冻也是近年来备受关注的生育功能保留方法。3种冷冻方式各有优缺点，胚胎冷冻和卵母细胞冷冻方式虽技术成熟但需要在肿瘤治疗前等待一定的时间；卵巢组织冷冻后可快速进行抗肿瘤治疗，但技术尚不成熟。生育功能保存方案成功与否受多种因素影响，包括患者的年龄、肿瘤的类型及治疗方案等［37］。

1.4 性生活的恢复 乳腺有性器官的特殊性，很多女性患者谈乳腺癌色变，其原因很大程度归结到罹患乳腺癌对性生活的影响。复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科进行的乳腺癌患者术后性生活状态调查显示：乳腺癌术后大多数患者的性欲望、性活动水平降低，性满意度呈中等水平；年龄越大性生活的积极主动性越低；不同手术方式的患者在性欲望、性活动和性满意度三方面都呈现显著区别，乳房切除的女性患者性欲望更少，性活动更贫乏，性满意度更低［38］。有调查者认为手术切除范围越大越容易造成性功能的损害［39］，而保乳手术的患者拥有较好的身体形象，感觉更容易被伴侣接受［40］。保留乳房或乳房重建能很大程度地改善患者心理的挫败感。有研究显示，乳腺癌患者可以通过选择保乳手术或一／二期乳房重建手术减轻形体的损害，并减少性生活的障碍［41］。针对患者及其家属进行的罗伊理论能力培训研究发现，必要的心理干预和健康教育能够有效提高患者术后的性生活满意度、家庭亲密程度及生活质量［42］。但由于乳腺癌大多是激素敏感性的，因此在恢复正常性生活的同时，也要提醒绝经前患者进行必要的避孕措施，防止康复过程中非计划内的妊娠。

2 心理及社会角色的康复

目前乳腺癌患者的心理康复越来越受到关注，多以组建涵盖了心理干预的患者俱乐部形式为主，开展包括健康教育、饮食指导、临床随访、治疗并发症等内容的活动，在受到患者广泛欢迎的同时，此类活动又在不同程度上引发了患者对自身疾病的过度关注和焦虑，尤其是病友若发生病情恶化或死亡，很可能引发其他成员的集体性心理创伤。而个体化心理干预的治疗手段，能让患者从心理学层面上认识并改善自身的情绪、认知和行为。所以在临床中应注意结合个人和团体的干预方式。研究显示，心理干预能够缓解躯体不适，提高生活质量，降低肿瘤复发和转移率，延长生存期［43-44］。早在20世纪80年代，一项针对进展期乳腺癌患者的心理治疗研究显示，心理治疗组患者的生存期延长了18个月；当对照组患者全部死亡时，心理治疗组还有1／3的患者处于生存状态，并有3位妇女的生存时间超过了10年［45］。乳腺癌患者常见的心理问题包括疲乏、抑郁、焦虑和认知障碍等［46］。尽管疲乏在治疗结束后的第1年会逐渐减轻，但仍有1／4～1／3的患者在确诊10年后依然会感到疲乏［47］。抑郁在乳腺癌患者中的发生率可高达50%［48］。有研究提示，既往接受过化疗的患者再次化疗时焦虑水平最高，不同放疗方案不会影响患者的焦虑水平，接受根治术患者的焦虑水平高于接受保乳术患者［49］。认知障碍的发生率大约为20%～30%，化疗相关认知损害——“化疗脑”就是其中常见的一种，多表现为无法集中注意力，记忆力下降及精神敏锐度缺失等［50］。心理干预的时机有手术前、手术后、化疗期间、放疗期间、康复期等，其形式包括认知行为疗法、正念减压训练、书写表达、适当运动和群体干预［51］。群体干预是指接受过专业训练的心理咨询师将同种疾病的患者组织起来进行系统的授课，然后共同讨论，解决相关的问题，形式包含讲座、座谈、冥想等［52］。Pat-Horenczyk等［52］以 94例乳腺癌患者为研究对象，分为干预组和对照组，干预组给予为期8周、每周1次的干预，干预措施包括认知调节、人际关系调节、情绪调节和应对压力的方法训练，评估标准采用创伤后成长调查问卷（post traumatic growth inventory，PTGI），结果显示，干预组PTGI水平高于对照组，经过心理干预的乳腺癌患者，获得了显著的创伤后成长（post traumatic growth，PTG），能够更好地回归社会角色，并应对社会角色的变化。

3 展望

尽管康复医学的发展已经能够有效控制及治疗乳腺癌术后患肢淋巴水肿，但其发生是由多种因素共同作用并产生联合效应导致的，国内外学者对淋巴水肿的机制和治疗进行了大量的实验和临床研究［53］，但有关预防性干预的有效措施尚缺乏证据，有待进一步研究和探讨。从根本上降低淋巴水肿发生率的高效干预策略的制定则需要包括生物学、流行病学、心理社会学、行为学和经济学在内的多学科协同合作。国外乳腺癌患者心理干预方法已经实施多年，并取得了一定的成效，国内由于观念差异和经济水平的限制，与国外还有一定的差距，主要存在以下的问题：①需要更大样本量、多中心的随机对照研究来确认干预措施的有效性；②应根据患者的具体情况选择合适的个性化的心理干预方法；③干预方法的评价标准有待进一步规范化。总之，随着循证医学、精准医学在乳腺癌治疗中的迅速发展及康复治疗模式和理念的转变，乳腺癌患者的康复治疗势在必行，可通过构建一套系统、行之有效的乳腺癌康复治疗人才培养方案，组建乳腺癌多学科协同的康复治疗团队，拓展乳腺专科医师及护士的角色功能，从乳腺癌患者的生理、心理及社会角色的康复治疗着手，进一步提高乳腺癌患者的生命质量。

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R473.73

A

1009-8399（2017）06-0005-05

2017-08-28

陆箴琦（1972—），女，主任护师，硕士，主要从事护理管理。

（本文编辑：龚礼敏）