慢性乙型肝炎核苷类似物治疗免疫状态变化

纪林秀，杨兴祥

(1.成都医学院·临床医学院，四川 成都 610500，2 四川省医学科学院·四川省人民医院感染科，四川 成都 610072)

慢性乙型肝炎核苷类似物治疗免疫状态变化

纪林秀1，杨兴祥2△

(1.成都医学院·临床医学院，四川 成都 610500，2 四川省医学科学院·四川省人民医院感染科，四川 成都 610072)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球关注的公共卫生问题，如不采取积极的干预，部分患者最终将导致肝硬化、肝细胞癌和肝衰竭，抗病毒治疗是关键。慢性HBV感染诱导患者免疫疲劳，核苷类似物能有效抑制HBV DNA复制，但很难彻底清除病毒，除了肝细胞内HBV复制模板cccDNA的持续存在外，还与机体的免疫功能密切相关，本文将综述慢性乙型肝炎核苷(酸)类似物抗病毒治疗免疫状态的变化。

乙型肝炎；免疫；核苷类似物；抗病毒治疗

乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球性公共卫生问题。机体感染HBV后会引起一系列的免疫应答反应，在规范抗病毒治疗的同时，也会引起肝细胞不同程度的损伤。核苷类似物(Nucleoside analogue，NA)可以直接抑制病毒的复制，衰减共价闭合环状DNA(cccDNA)，以此来清除机体内的病毒。虽然目前现有的核苷类似物可以抑制HBV DNA的复制，但是不能完全清除机体内的cccDNA，很难完全恢复患者的免疫功能。所以，要完全清除慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者体内的cccDNA，就必须恢复患者的抗病毒免疫功能。研究发现，核苷类似物抗病毒治疗CHB患者时，随着血清HBV DNA的下降，部分患者的乙肝病毒抗原特异性T细胞功能增强，但是这种免疫功能是呈一过性的恢复，还不具备可以完全清除病毒[1]。故核苷类似物的抗病毒作用不但可以抑制病毒的复制，还可以促进部分患者免疫功能的恢复，协同作用来清除病毒，免疫应答效应的强弱影响了HBV感染患者的转归。

1 慢性HBV感染对机体免疫功能的影响

HBV感染的自然病程复杂且多变，同时受到很多因素的影响，包括病毒因素(HBV基因型、病毒变异和病毒复制的水平)、宿主因素(性别、感染的年龄和免疫状态)和其他外源性因素(如抗病毒药物、同时感染其他嗜肝病毒和嗜酒等)[2]。慢性HBV感染自然史的过程包括：免疫耐受期、免疫清除期、非活动性或低(非)复制期、再活跃期。HBV感染后会引起患者免疫功能低下，CHB患者免疫功能低下往往会导致抗病毒疗效欠佳[3]。肝脏是人体最大的免疫器官，参与了机体体液免疫及细胞免疫的调节。慢性HBV感染引起的免疫损伤以细胞免疫为主，以体液免疫为辅。细胞免疫的过程主要为：树突状细胞(dendritic ceUs，DC)将抗原呈递给Th1细胞，诱导过的淋巴细胞被肝细胞产生的细胞因子特异性地吸引至肝脏内；HBV特异性细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)通过Fas或穿孔素介导直接“杀死”受感染的肝细胞，或通过抗病毒因子“治愈”受感染的肝细胞；诱导过的NK/NKT细胞也能够导致受感染肝细胞死亡。在HBV感染发生的过程中，也存在自身抗体相关的体液免疫所导致的肝脏损伤，HBV感染可激活肝脏的单核/巨噬细胞系统的Kupffer细胞，当大量的HBV进入肝脏超过Kupffer细胞细胞清除能力时，Kupffer细胞可释放大量的细胞因子，包括肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)和IL-12等，导致肝细胞受损。TNF-α是肝内炎症的主要介质，可促进肝细胞的凋亡，与病情严重程度密切相关。IL-6主要由Th2细胞分泌，可以促进肝脏合成急性期蛋白，作为内源性致热源参与炎症反应，是重要的细胞促炎细胞因子，但也是重要的免疫调节因子，既往多数研究表明IL-6水平与肝细胞坏死的程度息息相关[4]。但也有学者认为，IL-6可以通过抑制肝脏细胞的凋亡，介导肝脏合成急性期蛋白而促进肝细胞的增殖、再生来达到对肝脏的保护作用[5]。有研究显示慢性HBV感染患者分泌的IFN-r增加，血清IL-17水平升高，与患者病情变化密切相关[6]。

1.1非特异性免疫肝脏中含有大量的NK细胞，是属于抗病毒治疗的天然免疫细胞。NK细胞既可以在HBV感染时发生抗病毒的作用，同时也是造成肝细胞损伤重要原因。慢性HBV感染患者，当在炎症急性加剧时，NK细胞通TRAIL/TRAIL-R途径可以诱导肝细胞损伤。故HBV感染机体时肝脏NK细胞可以直接导致肝细胞损伤[7，8]。

1.2特异性免疫CHB患者病毒的清除与否主要取决于HBV特异性T淋巴细胞功能的强弱程度。T淋巴细胞按其CD分子表型不同分为CD4+T细胞和CD8+T细胞。CD4+T主要为辅助性T细胞(helper T lymphocyte，Th)，通过分泌多种细胞因子促进免疫细胞的增殖、分化，调节机体免疫反应。CD8+T主要为细胞毒性T淋巴细胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)，在机体HBV感染时，通过溶细胞或非溶细胞机制杀死HBV感染的靶细胞，降低循环中HBV的水平。慢性HBV感染时，HBV特异性的CD4+T细胞和CD8+T细胞数量减少，功能缺陷，HBV特异性T细胞免疫应答低下，分泌的细胞因子IL-2、TNF-a、IFN-r等功能降低，所以机体的免疫功能难以抑制病毒复制[9]。在CHB的患者中，外周血HBV DNA载量越高，HBV特异性T细胞应答效应越弱，两者之间呈负相关[10]。CD4+CD25+调节性T细胞(Treg细胞)具有免疫抑制性，可以调节免疫耐受。慢性HBV感染时，Treg细胞数量增加，通过与T细胞接触从而抑制T细胞、NK细胞、B细胞的功能，造成抗病毒的细胞因子生成减少，从而减弱机体的免疫功能[11]。慢性HBV感染会导致T细胞表面的程序性死亡受体1(PD-1)等免疫抑制分子表达上调。研究表明PD-1表达增加会抑制IL-2、IFN-r的增殖能力和细胞杀伤的功能[12]。PD-1表达增高抑制HBV特异性CD8+T细胞活化，导致HBV感染慢性化，可能是慢性HBV感染患者免疫耐受的机制[13]。阻断PD-1的表达能够逆转CD8+T细胞耗竭，改善宿主免疫状态，打破HBV免疫耐受状态，利于HBV自发清除。阻断PD-1/PD-L1信号通路能够显著促进肝脏CD8+T细胞的增殖和淋巴细胞分泌IFN-r、IL-2等细胞因子，减轻肝脏炎症程度[14]。

2 CHB患者核苷类似物抗病毒治疗机体免疫应答的变化

核苷类似物(nucleoside analogues，NAs)是一类口服抗HBV药物，其抗病毒作用机制是抑制HBV-DNA的复制，降低病毒载量，其过程可以分为两个时期：第l时期是导致HBV DNA快速降低，反映的是核苷类似物抑制病毒复制；第2时期是通过机体免疫功能的恢复来清除病毒载量的缓慢衰减期，反映的是宿主免疫效应的差异性[15]。不同CHB患者的病毒免疫清除功能存在个体差异，核苷类似物抗病毒治疗病毒学应答与药物抑制乙肝病毒的复制和免疫功能清除病毒两方面密不可分。近来研究表明，核苷类似物可能还具有免疫调节作用，对服用核苷类似物抗病毒治疗的CHB患者患者的研究表明：核苷类似物治疗可以调节Th1/Th2平衡，改善Treg细胞增殖，促进机体免疫功能的增强或恢复。研究发现在HBV感染的CHB患者中，核苷类似物治疗可阻断PD-1受体表达，抑制HBV-DNA复制，降低Treg细胞的数量和功能，显著提高HBV特异性CD8+T效应细胞，从而增强免疫应答[16]。Wang等[17]研究表明，CHB患者核苷类似物抗病毒治疗前血清CD4+T细胞和CD8+T细胞PD-1的表达明显高于抗病毒治疗后的患者及健康对照组，同时HBV-DNA的载量与PD-1表达呈正相关，核苷类似物治疗抗病毒治疗能够显著降低CHB患者外周血表达PD-1的CD8+T细胞数量和表达PD-L1的CD4+T细胞数量。在慢性HBV感染中，PD-1的表达与HBV-DNA复制相关，核苷类似物抗病毒治疗能够显著降低PD-1的表达水平，影响疾病的预后。IL-35是最近才发现的一种抗炎细胞因子，多数学者研究发现Treg型细胞因子IL-35在CHB患者的免疫调节中起着阻止及延缓免疫性疾病的发生和发展作用。赖道权等[18]研究发现，CHB患者外周血CD4+细胞中IL-35的表达呈现一定的相关性，提示IL-35在HBV感染中可能发挥诱导免疫耐受的作用。研究结果表明，CHB患者IL-35水平明显高于健康人群，提示IL-35参与了CHB患者疾病的发病过程，在通过核苷类似物抗病毒治疗后显示，CHB患者IL-35的水平明显降低，但仍然高于健康人群的表达，表明CHB患者IL-35可逐渐恢复到正常水平，对维持机体免疫调控起作用。耿爱文等[19]研究表明CHB患者经过核苷类似物有效抗病毒治疗后外周血IL-21水平低于健康对照组水平，说明IL-21在核苷类似物抗病毒治疗过程中能反应能反应机体的免疫状态及肝脏的炎症组织炎症程度，可以为抗病毒治疗效果预测提供可参考的依据。研究发现CHB患者在抗病毒治疗过程中IL-21表达水平随时间推移呈现一个先升高后下降的趋势，其机制可能与抗病毒治疗过程中病毒复制及对机体免疫起负调控作用的相关蛋白表达受抑制有关。

慢性HBV感染时，机体T细胞功能耗竭，病毒特异性的CTL不能有效清除病毒，以致病毒的持续存在和慢性感染，因而外周血中T细胞亚群比例也发生相应的变化[20]。核苷类似物抗病毒治疗通过抑制HBV DNA的复制，降低病毒载量后促使部分机体CD4+T细胞的免疫功能得以恢复，加速HBeAg阴转。机体的免疫功能恢复后，HBcAg和HBsAg的抗原刺激会促使CD4+T淋巴细胞增殖，发生免疫应答，通过产生TNF-α、IFN-r等细胞因子，达到进一步抑制HBV DNA的复制的目的。与此同时，还可以促使HBV特异性CD8+T淋巴细胞增殖产生免疫效应，特异性辅助自身B淋巴细胞产生特异性抗-HBc抗体，加强免疫应答[21]。CHB患者经过核苷类似物治疗后，外周血病毒载量下降的同时，CD8+T细胞表达PD-1明显下降，减弱对免疫功能的抑制效应，加强病毒特异性T细胞的应答并限制免疫介导的肝细胞损伤，促使HBeAg阴转。随着乙肝病毒负荷下降后，外周血Treg细胞也明显降低，免疫抑制作用减弱，有利于特异性免疫功能的恢复。Treg细胞在抗病毒治疗后HBV DNA的快速衰减期下降显著，而在HBV DNA缓慢下降期数量变化不明显，可能是避免Treg细胞的过度调节产生机体自身免疫过度导致病理性肝细胞损伤。综上，CHB患者抗病毒治疗的过程中，随着HBV DNA的下降，患者免疫功能会得到逐步恢复，免疫功能的增强又会加强患者的抗病毒作用，促进机体的康复。

3 核苷类似物治疗后HBeAg阳性患者持续未阴转或血清学转换探究

HBeAg阳性的CHB患者经过核苷类似物抗病毒治疗后理想的效果是经历以下三个重要转折点[22]：①HBV的复制完全被抑制，HBV DNA降低到检测水平以下，血清ALT正常；②发生HBeAg血清学转换，血清HBeAg消失，产生HBeAb；③HBsAg血清学转换，血清HBsAg消失，出现HBsAb。HBeAg阳性的CHB患者经过核苷类似物抗病毒治疗后可以很快获得病毒学应答，但部分患者HBeAg长期控制在低水平却无法完全清除。发生HBeAg血清学转换是判断抗病毒疗效的满意终点，近几年研究发现，HBeAg血清学的转换受多方面因素的影响，与HBeAg 阴性的CHB患者对比，HBeAg 阳性患者在使用核苷类似物抗病毒治疗后，HBV特异性CD8+T细胞升高，HBV特异性CD8+T细胞的PD-1与Treg细胞都降低。表明了HBeAg 阳性的CHB患者经过抗病毒治疗后有利于清除病毒的免疫学指标上升，而抑制病毒清除的指标呈下降趋势。如果中途停止使用抗病毒药物或是抗病毒药物治疗无应答时，HBV DNA持续阳性，难以实现HBeAg血清学转换。CHB患者核苷类似物抗病毒治疗的疗效还与治疗前HBsAg水平有相关性，HBsAg低水平的患者可获得较高的治疗应答率[23]。除了机体免疫状态改变外，抗病毒药物的使用也是影响HBeAg血清学转换的重要因素，目前现有的核苷类抗病毒药物还不能彻底清除病毒，研究不同作用机制的抗病毒药物是今后的主要任务。

肝脏是人体复杂的一个免疫器官，HBV感染会导致肝脏免疫应答减弱。研究发现CHB患者机体的非特异免疫过度会导致肝细胞损伤，也提出了机体HBV特异性T细胞功能损伤的关键机制，其影响机制复杂多样，目前仍有很多问题不明。CHB患者经过核苷类似物抗病毒治疗后，机体的免疫功能恢复，加强病毒的清除作用。但目前的核苷类似物难以完全清除病毒，并且在停药后容易复发。故通过免疫增强药物、疫苗等提高宿主抗病毒免疫功能，或是研究新的免疫调节药物，可否加强核苷类似物抗病毒治疗的疗效，这可以成为慢性HBV感染抗病毒治疗探索的新方向。

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Changes of immune status in nucleoside analogues treated with chronic hepatitis B

JI Lin-xiu，YANG Xing-xiang

△通讯作者

R512.6+2

B

1672-6170(2017)06-0269-04

2017-03-21；

2017-05-23)