结肠病变多排螺旋CT表现及误漏诊原因分析

吴清武，岳军艳，陈 杰，窦文广，韩东明

(新乡医学院第一附属医院医学影像中心，河南 新乡 453000)

结肠病变多排螺旋CT表现及误漏诊原因分析

吴清武，岳军艳，陈 杰，窦文广，韩东明

(新乡医学院第一附属医院医学影像中心，河南 新乡 453000)

目的总结结肠病变多排螺旋CT表现及导致误诊漏诊的原因。方法我院2015年1月至2016年4月收治的行急诊多排螺旋CT检查发生漏诊误诊的11例结肠病变患者，均应用Aquilion One 320排螺旋CT机进行检查。以手术病理或活检结果为金标准对结肠病变患者的多排螺旋CT表现进行总结并分析引起患者误诊与漏诊的原因，总结不同类型结肠病变的鉴别要点。结果11例患者中5例漏诊患者，后经手术病理证实为2例直肠腺癌、2例升结肠腺癌及1例乙状结肠腺癌；6例误诊患者，1例阑尾黏液囊肿误诊为右侧卵巢囊腺癌，1例直肠回盲部溃疡性中分化腺癌误诊为炎性病变，1例乙状结肠淋巴瘤误诊为间质瘤，1例肠痉挛和1例结肠息肉误诊为结肠癌、1例炎性病变误诊为直肠癌。结论320排螺旋CT检查在结肠病变患者的临床诊断中有较大应用价值，而各项肠道清洁准备工作与扫描前结肠充气对患者扫描结果有较大影响，需引起重视并积极对不同结肠病变的鉴别诊断要点进行总结，以最大限度降低误诊与漏诊的可控因素，提高临床诊断准确性。

多排螺旋CT；肠道清洁；结肠充气；漏诊；误诊

结肠病变为临床多发病，有研究指出[1]，结肠癌已居癌症致死的第2位。结肠病变类型较多，包括占位性病变及炎性病变与结肠癌等。目前临床已发现较多漏诊与误诊病例，致使患者精神及临床治疗均受到严重影响[2]。多排螺旋CT具有无创、扫描速度快等优势，具有较高清晰度，对结肠及邻近结构的显示效果佳，利于病变诊断，在结肠病变检查中应用广泛，但依然存在漏诊与误诊情况。本研究以我院2015年1月至2016年4月收治的行急诊多排螺旋CT检查发生漏诊或误诊的11例患者为研究对象，对结肠病变患者的多排螺旋CT表现及误诊与漏诊原因进行总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取我院2015年1月至2016年4月收治的行急诊多排螺旋CT检查发生漏诊或误诊的11例患者，临床资料均完善，就诊时存在腹痛症状8例、泌尿系统疾病3例，均未做肠道准备，最终以手术病理活检确诊。其中男4例，女7例，年龄24～76岁[(55.0±12.1)岁]。除1例炎性病变与1例肠痉挛患者外，另9例实验室血常规检查结果显示存在不同程度的白细胞升高，白细胞计数(10.4～11.2)×109/L[(10.8±0.2) ×109/L]；血红蛋白68～97 g/L[(82.4±5.3)g/L]。

1.2检查方法所用设备为Aquilion One 320排螺旋CT扫描机，后处理工作站为Vitrea fx。扫描前9例未行结肠充气、2例充盈不充分，常规仰卧位，以膈顶至盆底为扫描范围，扫描参数：管电压与管电流分别为120 kV、50～250 mAs，扫描野250～400 mm，层厚5.0 mm，层间隔5.0 mm，HP65.0，重建层厚1.0 mm。使用碘佛醇(320 mgI/ml)作为增强对比剂，总量90 ml，经肘静脉注射，注射速率约为4.0 ml/s。扫描时嘱患者屏气，行平扫、动脉期、静脉期及平衡期扫描，若肠腔内存在部分残留液体，可根据肿块所在部位加扫俯卧位。所得扫描数据自动导入工作站并进行结肠多平面重建(MPR)及曲面重建(CPR)。

2 结果

2.1病理结果11例患者中5例为漏诊患者，其中3例患者入院时均存在明显腹部包块，予抗感染治疗后包块无消退迹象，后行纤维结肠镜或钡灌肠X射线检查诊断为结肠癌或直肠癌，行结肠切除术治疗，手术病理证实为升结肠腺癌2例、直肠腺癌2例(合并其它病变且为急诊)及乙状结肠腺癌1例，CT扫查前未行结肠充气，最终导致漏诊。6例为误诊患者，1例阑尾黏液囊肿误诊为右侧卵巢囊腺癌，1例直肠回盲部溃疡性中分化腺癌误诊为炎性病变，1例乙状结肠淋巴瘤误诊为间质瘤，1例肠痉挛和1例结肠息肉误诊为结肠癌、1例炎性病变误诊为直肠癌。后经肛管结肠充气后再次行CT扫描复查，发现初次扫描时的肿块影消失，纤维结肠镜检查结果也显示无异常组织。

2.2多排螺旋CT表现分析卵巢囊腺瘤多为圆形或卵圆形囊实性肿块，边缘光滑，可见规则及较薄的囊壁及间隔，增强扫描可见囊壁及结节出现强化。CT扫描可见囊内均匀水样密度，囊壁光滑且较厚，无壁结节。乙状结肠CT扫描可见特征性“鸟嘴样”狭窄，病变肠壁坏死。肠痉挛患者的狭窄段肠管管壁光滑，肠管黏膜皱襞整齐，与正常段结肠的交界呈渐进性。结肠炎性病变患者多存在腹泻及腹痛等症状，白细胞计数增大，病变段肠管柔软，肠壁增厚2 mm以内，邻近周围脂肪浑浊，无肠管狭窄和肿块现象但存在阑尾粪石，符合炎症特征。乙状结肠淋巴瘤可见较大软组织块影，密度均匀、肠管近端无扩张、网膜结构较清晰。结肠息肉多为表面光滑的圆形或卵圆形腔内隆起结节，部分呈浅分叶改变。结肠癌患者往往存在便血、腹痛或肠道梗阻等特征，部分患者还可见淋巴结转移，血清肿瘤标志物水平升高明显，多排螺旋CT扫描可见相应肠管增厚僵硬、管腔狭窄，此为结肠癌的诊断要点，往往可明确诊断。

3 讨论

3.1多排螺旋CT诊断结肠病变的价值分析320排螺旋CT具有扫描速度快、分辨率高的优点，发现病变后可对兴趣区进行MPR、CPR重建，所得重建图像无明显阶梯状伪影[3，4]，利于病变的分析与判定。此外，也可获得病变肠段的冠状面、横断面或矢状面图像并围绕病变对病变进行不同角度及不同层面的观察，利用灰度的差异反映密度组织，从而使局部肠壁浸润增厚、病变肠腔内外情况及邻近结构的变化进行清晰显示[5]，对结肠病变进行准确诊断。

3.2结肠病变的漏诊、误诊原因分析本研究结合11例患者实际情况认为，未行清洁灌肠为导致漏诊与误诊的主要原因之一。1例误诊为右侧卵巢囊腺癌及2例误诊为结肠癌的患者扫描前均由于急诊而未做肠道准备，CT平扫与三期增强扫描结果均可发现典型肿块影，导致误诊。发现结肠镜检查结果显示为阴性后予以肠道准备并再次行结肠充气CT检查，结果显示典型肿块影消失。由此可见，肠道未清洁易导致粪块与肠壁之间发生紧密黏附，引起肠壁局部陷落而形成肿块影[7，8]。另外局部肠壁挛缩也会导致肠腔内凹而出现肿块影[9]。鉴于此，即便是急诊患者，也需首先做好肠道清洁等准备工作。

未行结肠充气也是引起结肠病变误诊与漏诊的另外一个重要原因[10]。本研究11例患者均由于肠梗阻或无法耐受等原因拒绝结肠充气或是检查前进行了结肠充气但并不充分，致使肠壁未完全扩张，肠管皱缩、塌陷，结肠病变被掩盖[11，12]，从而导致漏诊或误诊。

本组1例直肠腺癌漏诊为炎性病变患者，是11例患者中年龄最大(76岁)。耐受情况本身不佳，加之合并痔疮，患者自身及其家属均拒绝于检查前进行肛管注气。患者为行子宫肌瘤切除手术的患者，术前已明确诊断，因而临床医师同意不行肠道清洁。多排螺旋CT扫描结果显示除发现2枚较大子宫肌瘤病灶外，直肠远端壁厚及右侧壁区可见局部囊状环形强化，考虑到患者未行肠道充气，此时乙状结肠与直肠均处于皱缩状态，且患者合并痔疮，因而初步考虑为感染性病变。后经进一步肠镜检查明确为直肠腺癌，与病理结果一致。

值得注意的是，医师对影像资料观察的细致与否与诊断结果也有关。本研究中1例阑尾黏液囊肿被误诊为右侧卵巢囊腺癌即由该原因导致。患者的CT影像资料示盆腔内子宫右旁出现囊实性肿块，可见分隔，囊壁出现局部钙化情况，与子宫边界模糊，增强扫描囊壁可见强化，考虑病变部位判定为右侧附件区囊腺瘤。手术过程中发现病变与子宫及其附件、阑尾等均发生明显粘连，术后病理结果诊断为阑尾黏液囊肿。对多排螺旋CT的影像资料进行回顾性观察发现囊实性肿块外上缘的犄角状与阑尾末端相连。另1例炎性病变(前列炎增生)患者误诊为直肠癌，扫描前结肠充盈扩张不充分，加之直肠挛缩，前壁可见明显增厚。由于患者本身为泌尿系统感染患者，因而医师对泌尿系进行观察的同时忽略了对结肠区微小病变的观察，因而误诊为直肠癌。后行肠镜检查显示相应区域并无肿块影，致使患者精神状态受到较大影响。

3.3避免结肠病变漏诊与误诊的要点分析严格遵守相关流程做好准备工作，包括肠道清洁与肠道充气。一般检查前一天需口服泻药，检查当天禁食、水，并进行清洁灌肠，以免肠道内容物对影像造成影响[13]。另外，CT扫描前还需予以常规结肠充气，在患者可耐受前提下于肛管注入800～1200 ml空气，充盈结肠并扩张肠管。对于无禁忌证患者，还可肌肉注射山茛菪碱10 mg，进一步降低肠道张力，避免患者出现肠道痉挛或造成肠道伪影[14]。在严格遵照相关规范操作基础上所获得影像资料更利于肠管腔内外情况的暴露及邻近结构的显示，防止微小病变的遗漏，促进结肠病变诊断结果准确性的提高。此外，诊断医师还需根据检查目的详细了解患者相关情况，包括症状、实验室检查结果、病史、筛查有关阳性病史资料，积极进行实验室检查及肿瘤标志物检测，为后续诊断提供更全面依据。最后，在CT扫描过程中，需沿结肠病变患者的直肠向上沿乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部进行逐步逆行观察，分析CT扫描的影像资料时逐系统、逐部位进行细致观察，避免由于观察不全面而导致误诊与漏诊。

3.4结肠病变的鉴别诊断要点针对右下腹区囊实性占位病变的患者，临床诊断主要以病变部位及血供情况作为依据。若病灶体积较大，与右侧附件及阑尾的边界较模糊，则往往难以准确定位，此时可根据血供信息对卵巢囊腺瘤及阑尾黏液囊腺瘤进行诊断，原因在于前者血供为髂内动脉分支血管，后者血供为肠系膜下动脉分支血管[15]。阑尾黏液囊腺瘤患者阑尾管腔多因局部存在炎症而导致闭塞，大部分患者的远端阑尾壁黏膜功能可获得保留，因而会不断分泌黏液并在阑尾腔发生积聚，致使局部管腔因此扩大而形成卵圆形囊肿。也有临床研究显示[16]，结肠恶性肿瘤表现为急性阑尾炎时极易出现漏诊，此时需详细询问患者病史，包括大小便习惯改变、不明原因的贫血与体重减轻等；还可予以抗感染治疗后进行纤维结肠镜及钡灌肠检查。对于术前有怀疑者，应尽力说服患者不可盲目追求小切口，以免术中探查不佳。对于术中发现阑尾改变且与患者临床症状不符者，需对盲肠及远端结肠进行探查。结肠痉挛除具有正常与病变段结肠边界渐进性的特点外，还可进行复查，复查结果往往为阴性。结肠炎性病变与结肠癌均会引起肠壁增厚，炎性病变的增厚一般不超过2 mm，超过3 mm则可考虑为肿瘤性病变。

综上所述，320排螺旋CT检查在结肠病变患者的临床诊断中有较大应用价值，而各项肠道清洁准备工作与扫描前结肠充气对患者扫描结果有较大影响，因而需重视检查的相关准备工作与操作流程，以最大限度降低误诊与漏诊的可控因素，提高临床诊断准确性。并对不同结肠病变的鉴别诊断要点进行总结，可作为临床参考。

[1] 梁汝坚，梁若玲，邱磊，等.16层螺旋CT结肠成像在结肠病变诊断中的应用[J].广东医学，2009，30(7)：1091-1093.

[2] 胡飞翔，童彤，彭卫军，等.CT结肠成像术的临床应用及其在结直肠癌中的研究进展[J].中国癌症杂志，2015，25(11)：871-876.

[3] 孙凯，史学森，王吉凌，等.双源计算机断层扫描双能量结肠镜检测结肠肿瘤准确性的临床研究[J].中华消化杂志，2015，35(6)：382-385.

[4] 申敏，蒋蕴毅.低剂量CT结肠成像的研究进展[J].国际医学放射学杂志，2013，36(6)：550-555，564.

[5] 杨湘怡，熊文坚，许永华，等.64层螺旋CT仿真结肠镜对结直肠占位性病变的筛选价值[J].临床内科杂志，2013，30(10)：688-690.

[6] 蔡胜艳，徐敏，胡嘉航，等.64排螺旋CT三维成像在结肠疾病诊断中的应用[J].中国医疗设备，2010，25(11)：143-144.

[7] 罗浩，邝锦锋，林竹，等.多排螺旋CT结肠成像技术于结肠病变的应用[J].中国CT和MRI杂志，2011，9(4)：39-41.

[8] 张爱琴，周焕明，李曙辉，等.电子结肠镜检查中误漏诊的相关因素分析[J].临床误诊误治，2011，24(4)：70-72.

[9] 王梦炎，孙刚，罗灿军，等.以急性阑尾炎首发的右半结肠癌36例漏诊原因分析[J].临床误诊误治，2012，25(9)：13-15.

[10] Farquharson AL，Chopra A，Ford A，et al.Incidental focal colonic lesions found on 18Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography scan：Further support for a national guideline on definitive management[J].Colorectal disease，2012，14(2)：56-63.

[11]于兰，崔立红，付山峰，等.结肠镜检查前不同肠道准备方法的临床效果评价[J].解放医药杂志，2016，28(5)：40-43.

[12]陈宜春，高山.多层螺旋CT对进展期结肠癌的诊断价值[J].西部医学，2012，24(4)：743-745.

[13]汪晓东，周小雁，吕东昊，等.64排螺旋CT在结肠癌术前分期中的诊断价值[J].医学临床研究，2009，26(9)：1596-1599.

[14]郭晓艳.CT诊断结肠癌致肠梗阻的价值及意义[J].湖南师范大学学报(医学版)，2015，12(5)：37-39，40.

[15]董凌云.结肠肿瘤的彩超诊断及分析[J].成都医学院学报，2012，7(2Z)：63-65.

[16]Mang T，Gryspeerdt S，Schima W，et al.Evaluation of colonic lesions and pitfalls in CT colonography：A systematic approach based on morphology，attenuation and mobility[J].European Journal of Radiology，2013，82(8)：1177-1186.

Thefeaturesofmulti-slicespiralCTofcolonlesionsandreasonanalysisofmisdiagnosisandmisseddiagnosis

WUQing-wu，YUEJun-yan，CHENJie，DOUWen-guang，HANDong-ming

(MedicalImagingCenter，TheFirstAffiliatedHospitalofXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453000，China)

ObjectiveTo summarize the multi-slice spiral CT findings of patients with colon lesions and analyze the causes of misdiagnosis and missed diagnosis.MethodsEleven cases with colon lesions，who were misdiagnosis or missed diagnosis by emergency multi-slice spiral CT in our hospital between January 2015 and April 2016，were analyzed retrospectively.All cases underwent Aquilion One 320 slice spiral CT examination.With the results of surgical pathology or biopsy as golden standard，multi-slice spiral CT findings of patients with colon lesions were summarized and the causes of misdiagnosis and missed diagnosis were analyzed.The key points of diagnosis of different types of colon lesions were also summarized.ResultsIn the 11 cases，5 missed patients were later diagnosed as rectal adenocarcinoma (n= 2)，ascending colon adenocarcinoma (n= 2) and sigmoid colon adenocarcinoma (n= 1) by using pathological examination after operation.There were 6 misdiagnosis patients in which 1 case with appendiceal mucinous cyst was misdiagnosed as right ovarian cystadenocarcinoma，1 case with rectal ilecoceal ulcerative differentiation adenocarcinoma as an inflammatory disease，1 cases with sigmoid colon lymphoma as stromal tumor，1 case with intestinal spasm and 1 case with colon polyps were misdiagnosed as colon cancer and 1 case with inflammatory lesions as rectal cancer.Conclusion320-slice spiral CT is of great application value in clinical diagnosis of patients with colon lesions.Preparatory work of intestinal tract cleaning and colon insufflation before scanning have a great effect on the scanning results，which needs more attention.The key points for differential diagnosis of different colon lesions should be summarized to maximum reduce the controllable factors of misdiagnosis and missed diagnosis to improve the diagnostic accuracy.

Multi-slice spiral CT； Intestinal cleaning； Colon insufflation； Missed diagnosis； Misdiagnosis

河南省科技发展计划资助项目(编号：142300410191)

R814.42

A

1672-6170(2017)06-0107-03

2017-03-21；

2017-05-23)