腹腔镜技术在泌尿系结石中的应用进展

曾 津，贺大林

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西 西安 710061)

腹腔镜技术在泌尿系结石中的应用进展

曾 津，贺大林

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西 西安 710061)

随着腔内微创技术的发展及普及，传统的泌尿系结石开放手术几乎完全被微创手术所代替。但某些特殊的结石病例仍然需要采取开放手术切开取石的方式。近年来随着腹腔镜尤其是机器人辅助腹腔镜技术的迅速推广，使得很多需要开放手术切开取石的患者，可以采取腹腔镜手术来进行。但是目前对于腹腔镜技术治疗泌尿系结石的研究报道不多，且缺乏大型大样本及多中心的对比研究。本文查阅国内外最新临床研究进展，对腹腔镜在泌尿系结石中的应用做一综述。

腹腔镜技术；泌尿系结石；进展

随着微创技术的发展，泌尿系结石的处理已经由传统的开放手术几乎完全被微创手术所代替。体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管硬(软)镜碎石(URS/FURS)、经皮肾镜碎石取石术(PCNL)等技术已经被广泛应用于临床[1]。但某些特殊的病例仍然需要采取开放手术切开取石的方式。近年来随着腹腔镜尤其是机器人辅助腹腔镜技术的迅速推广，这就使得很多需要开放手术切开取石的患者，可以采取腹腔镜手术来进行；在某些病例中，因腹腔镜手术清石率高等特点甚至被考虑为首选方法[2，3]。本文查阅国内外最新临床研究进展，对于腹腔镜在泌尿系结石中的应用做一综述。

1 腹腔镜下肾盂切开取石术

腹腔镜下肾盂切开取石术最早由Gaur等在1994年报道[4]，作者实施了5例后腹腔镜下肾盂切开取石的病例。腹腔镜下肾盂切开取石术的手术指征目前尚没有严格界定，基本与开放手术相同，大致可包括以下病例：PCNL或URS/FURS治疗失败后；复杂的鹿角形结石；移植肾或异位肾结石；PCNL时辅以腹腔镜的帮助；伴修复肾盂-输尿管连接处梗阻的手术[5]。腹腔镜下肾盂切开取石的手术方式有经腹膜和腹膜后两种，对于有适应证的患者，对于腹腔镜操作技术娴熟的医师，两者都是可行、安全、有效的。

目前直接对比腹腔镜下肾盂切开取石术和PCNL术对于治疗肾结石疗效的研究相对较少。在较近发表的一篇随机对照研究中对比了89例行后腹腔镜下肾盂切开取石术以及89例行PCNL术后的临床结局差异[6]。结果显示，在住院时间、输血率以及术后并发症发生率等方面无统计学差异，但在行后腹腔镜下肾盂切开取石术组，手术时间明显缩短，术后发热的比例降低以及术后血红蛋白下降的幅度较小。更为关键的是，术后3个月清石率，后腹腔镜下肾盂切开取石术可以达到98%，而PCNL则有90%。Al-Hunayan等[7]则报道腹腔镜下肾盂切开取石术与PCNL术两组在出血量、住院时间以及清石率等方面均无统计学差异；腹腔镜下肾盂切开取石术组的手术时间更长(131 minvs109 min)。Wang等[8]则在最近的一篇Meta分析中指出，对于直径>2 cm的肾结石，腹腔镜下肾盂切开取石术有更高的清石率、较低的血红蛋白下降发生概率以及较低的术后发热率，而PCNL术显示了更短的住院时间。Skolarikos等[9]的综述则显示，腹腔镜下肾盂切开取石术总体的结石清除率为71%～100%，开放手术中转率为0～27%，而平均手术时间、住院时间及术后并发症发生率均在可接受的合理范围内。

而对于肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻的患者，腹腔镜手术则显出了独特的优势。Stein等[10]回顾性分析了117例行腹腔镜下肾盂成形术的患者，>10%的患者需要同期处理肾盂结石；而73%的患者在切开肾盂后只需要使用抓钳就可以轻易把结石取出，清石率达到80%。Srivastava等[11]报道了类似的清石率(75%)。对于特殊类型的结石，Myint等[12]报道了腹腔镜下肾盂切开取石联合肾盂成形术治疗马蹄肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻，也取得了满意的效果。而对于异位肾结石，Elbahansy等[13]采取腹腔镜治疗11例先天性盆腔异位肾结石，术后1例需术后留置双J管，1例需行术后EWSL治疗，其他所有结石均成功取出，且经过术后相关治疗后，清石率达到100%，术中及术后均无并发症。

2 腹腔镜下肾实质切开取石术

传统的开放肾实质切开取石存在影响患肾功能、高输血率以及出血等风险，加上ESWL及PCNL的广泛推广，已经相对应用较少。但随着腹腔镜尤其是机器人腹腔镜技术的发展，肾实质切开取石尤其是无萎缩性肾实质切开取石术又重新得到人们的关注。其相对适应证认为有以下几点：有临床症状的肾盏憩室结石；经肾盂切口无法取出的较大的鹿角形结石。

Kaouk等[14]于2003在一个猪的模型上率先成功实施了腹腔镜下无萎缩性肾实质切开取石，随后Deger等[15]于2004年将该技术应用于肾结石患者。Zhou等研究了后腹腔镜肾实质切开取石在平均结石直径为5.2 cm 的11例患者中的效果，结果显示：术中平均热缺血时间为31 min，所有患者术后均提示结石全部清除成功，均未输血，绝对卧床7天，但有3例患者出现术后尿漏。Simforoosh等[16]对25例行腹腔镜下无萎缩性肾实质切开取石的患者进行了分析，虽然清石率很高(88%)，但24%的患者需要输血，且20%的患者存在Clavien 3级以上的并发症。Giedelman等[17]报道了8例鹿角形肾结石行腹腔镜下无萎缩性肾切开取石的病例，平均结石大小为5.3 cm，占肾盂大小的80%以上，所有患者在术前都留置双J管。平均手术时间为143 min，平均热缺血时间为21 min，平均出血量为315 ml，平均住院时间为3.5天。术后3例患者存在结石残留，1例患者反复出现血尿，考虑血管瘘造成，后经血管栓塞治疗后症状消失。尽管所有的患者均未发现肌酐水平的改变，但是其中3例患者3个月后通过检测GFR滤过率时发现，治疗侧肾脏的肾功能均存在4%～12%的降低。但作者认为，腹腔镜下无萎缩性肾切开取石因其创伤相对较小，且结石清除率相对较高，对于有手术指征的部分患者来说仍然是可行的。虽然腹腔镜下肾切开取石在所报道的病例中均取得满意的效果，但仍需要更多的临床研究来评估其可行性及安全性，尤其需要更多的研究来与PCNL术等对比其近期及远期效果。

肾盏憩室是无分泌功能的尿路上皮内衬的肾内囊性空腔，常伴有结石形成。目前常见的处理方式有ESWL、FURS以及PCNL。但是较大的肾盏憩室结石或憩室颈狭窄选择ESWL 可能会妨碍后续治疗，而较难到达或通过的肾盏憩室颈部导致输尿管软镜治疗失败，位于前组肾盏憩室结石采取PCNL 可能会妨碍术中操作。对于以上患者，则可以考虑行腹腔镜手术治疗。Miller 等[18]报道了5 例腹腔镜下肾盏憩室结石取石术，平均时间133.8 min，4 例失血量< 50 ml，1 例失血150 ml，无尿瘘及其他并发症。国内温星桥等[19]学者报道了12例用腹腔镜处理肾盏憩室合并结石的患者，平均手术时间为105 min，术中平均出血量为85 ml，无中转开放手术的患者，住院时间7～12天，术中及术后无相关并发症。这些研究表明，腹腔镜治疗肾盏憩室结石具有创伤小、出血少等优点，它能切除憩室并取出结石，是治疗肾盏憩室结石安全有效的选择。

3 腹腔镜下输尿管切开取石术

随着ESWL及输尿管镜的普及及推广，目前已很少有大样本、多中心的腹腔镜下输尿管切开取石术的研究或病例报道。但在个别特殊病例，腹腔镜下输尿管切开取石仍然不失为一种可选择的手术方式。腹腔镜下输尿管切开取石的手术指征认为包括以下病例：对于较大的输尿管嵌塞性结石；ESWL或URS/FURS治疗失败者以及缺少ESWL或输尿管镜设备者。

Won等[20]总结了该中心5年腹腔镜下输尿管切开取石的经验，处理的平均结石大小为1.5 cm，术后平均住院时间为3.2天，平均手术时间为60 min。Kumar等[21]则比较了输尿管镜碎石取石(URS)及腹腔镜输尿管切开取石治疗>2 cm输尿管上段结石的疗效，术后3个月总体清石率分别为76%和100%，术后并发症发生率分别为26%及12%，显示了腹腔镜输尿管切开取石的相对优越性及安全性。欧平等[22]比较了输尿管镜碎石取石、微通道PCNL及后腹腔镜输尿管切开取石治疗复杂性输尿管上段结石的疗效和安全性，手术成功率分别为66.7%、100%以及100%，术后1个月清石率为85%、96.4%以及100%，而术后并发症发生率分别为14.2%、21.4%以及0。上述研究结果可以看出，腹腔镜下输尿管切开取石具有创伤小、并发症少、住院时间相对较短、清石率高等优点，是一项安全且有效的手术方法。

4 机器人辅助下腹腔镜处理泌尿系结石

近年来随着达芬奇机器人技术在国内的应用，机器人辅助腹腔镜手术用于治疗泌尿系结石也逐渐受到了人们的关注。但是目前国内外对于应用机器人辅助下腹腔镜处理泌尿系结石的大型、多中心研究仍然很有限，多数均为单中心、单病种、甚至是个案等的报道。国内张祥等[23]报道了机器人辅助腹腔镜手术治疗肾铸型结石等复杂性结石的临床疗效及安全性，平均手术时间(达芬奇机器人控制台所记录时间)为64 min，术中平均出血量为80 ml，术后平均住院时间为6天。术后未出现气胸、肠道损伤、尿源性脓毒血症或高热等严重并发症。复查腹部X线片提示29例患者手术侧无结石残留；2例有结石残留，结石最大径平均为4.2 mm，上尿路无明显积水，术后3个月行ESWL治愈。最近Verbrugghe等[24]报道了使用机器人辅助腹腔镜手术处理肾盏憩室结石，取得满意效果；而Al-Yousef等[25]则采用机器人辅助腹腔镜手术行肾盂切开取石治疗异位盆腔肾结石患者，显示了一定的优势。相信随着技术的普及，机器人辅助腹腔镜技术会在泌尿系结石的治疗领域占有一席之地。

综上所述，腹腔镜取石与开放手术取石相比，其优势在于微创，能减少出血量、缩短住院及康复时间，且术后并发症相对较少，可作为除ESWL和内镜技术外，处理泌尿系结石的二线选择。而对于适合行开放手术切开取石的患者，可优选腹腔镜或机器人腹腔镜作为替代疗法。但仍需要后续更多的对比性研究来评估腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术相对于PCNL以及URS/FURS 在治疗泌尿系结石中的可行性、安全性及成功率。

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Recentprogressintheapplicationoflaparoscopyinurolithiasis

ZENGJin，HEDa-lin

(DepartmentofUrology，TheFirstAffiliatedHospital，Xi’anJiaotongUniversity，Xi’an710061，China)

HEDa-lin

With the development of minimally invasive technologies，minimally invasive surgery has been considered to replace almost all open surgeries for urolithiasis.However，open surgeries remains one option for some special cases.The wide use of laparoscopy，especially robot-assisted laparoscopy，has led to a greater use of the laparoscopic surgeries for urolithiasis compared with traditional open surgeries.However，there are limited studies and reports on the role of laparoscopic surgeries in urolithiasis.Large multicenter trials are urgently needed.In this review，we discuss recent progress in the application of laparoscopy in urolithiasis.

Laparoscopy；Urolithiasis；Recent Progress

国家自然科学基金资助项目(编号：81672538)

贺大林，男，主任医师，教授，博士生导师。中华医学会泌尿外科分会常委，陕西省泌尿外科学分会名誉主任委员，陕西省男科学分会主任委员。主要研究方向：泌尿系肿瘤侵袭转移的机制研究以及泌尿系结石的成因及预防研究。

R691

A

1672-6170(2017)06-0013-03

2017-10-16；

2017-10-20)