血清C反应蛋白水平联合下腹部CT平扫对急性阑尾炎诊断意义的研究进展

王 健，唐 翠，马 乐，李 镇，竺豪毅

(同济大学附属杨浦医院 a.外科，b.放射科，上海 200090)

血清C反应蛋白水平联合下腹部CT平扫对急性阑尾炎诊断意义的研究进展

王 健a，唐 翠b，马 乐a，李 镇a，竺豪毅a

(同济大学附属杨浦医院 a.外科，b.放射科，上海 200090)

近年随着对急性阑尾炎血清C反应蛋白(CRP)浓度水平的研究，以及联合多层螺旋CT(MSCT)及其重建技术在急腹症中的广泛应用，对急性阑尾炎确诊提供了可靠诊断依据，为临床诊治提供强有力的辅助支持。本文就目前该研究的进展情况作一综述。

急性阑尾炎；诊断；血清C反应蛋白；下腹部螺旋CT平扫

急性阑尾炎是外科常见病及多发病，成人发病率约6%[1]。早期诊断对急性阑尾炎的治疗起着重要作用，可有效避免并发症。但仍有约三分之一的急性阑尾炎患者临床表现不典型，需要与其他急腹症进行鉴别[2]。近年随着对急性阑尾炎血清C反应蛋白(CRP)浓度水平的研究，以及联合多层螺旋CT(MSCT)及其重建技术在急腹症中的广泛应用，对急性阑尾炎确诊提供了可靠诊断依据，为临床诊治提供强有力的辅助支持。

1 CRP与急性阑尾炎的关系

1.1CRP的结构形成及特性CRP是由肝脏合成的蛋白质，由5个相同的球体形成单体，以共价键结合而成的环状五聚体。刺激肝细胞合成CRP的因子可能是白细胞内源性致热原和PGE1[3]。CRP在机体内能与C-多糖、磷酸单脂类、钙离子、纤维蛋白、染色体、微蛋白等多种物质结合后识别各种病原体、机体受损或坏死的细胞膜和核组织，发挥其特异的生物功能，起着修复组织和消除炎症的作用[4]。1.2CRP检测在急性阑尾炎诊断中的临床意义血清CRP是反映机体炎症及应激程度的急性时相蛋白，临床应用广泛，可以急速反映机体的炎症及应激状态，对于疾病及创伤导致的炎症具有较好的诊断意义[5，6]。CRP的预测值在阑尾炎患者中有很大的不同；报告的敏感性为40%～99%，特异性为27%～90%[5]。Amalesh等[7]报道，CRP对急性阑尾炎的诊断价值低，另外，CRP水平高低不是用来决定手术与否的标准。然而，Ortega等[8]研究得出结论，CRP水平高低是诊断在急性阑尾炎最有用的实验室参数指标，CRP水平与炎症的严重程度呈正相关[22]。

1.3CRP水平与急性阑尾炎病理程度的相关性Birnbaum等[9]研究发现白细胞计数增加与阑尾壁炎症有关，这是早期阑尾炎的特征。相比之下，CRP水平升高被认为是与阑尾周围蜂窝织炎和脓肿形成。Kim等研究显示[10]，CRP水平和疾病的严重程度有高的相关性。此外，虽然CRP水平在阑尾CT Grades分级中I、II和III级患者之间没有显著差异，但CRP水平的高低和分级成正比。马乐等[11]报告248例急性阑尾炎患者，不同阑尾病理分型间CRP水平比较有显著差异，其中急性单纯性阑尾炎组与急性化脓性阑尾炎组CRP水平差异无统计学意义，急性单纯性阑尾炎组与坏疽性或穿孔阑尾炎组CRP水平差异有统计学意义，急性化脓性阑尾炎组与坏疽性或穿孔阑尾炎组CRP水平差异有统计学意义，术前CRP水平与术后病理分型成低度正相关。

2 CT检查与急性阑尾炎的关系

2.1CT平扫在急性阑尾炎诊断中的临床意义由于约有三分之一的急性阑尾炎患者临床表现不典型，需要与其他急腹症进行鉴别。近来多层螺旋CT(MSCT)及其重建技术在急腹症中的广泛应用，它能清晰显示阑尾的位置、形态及急性阑尾炎的多个特异性征象，CT平扫已成为急性阑尾炎最常用的影像检查方法，对急性阑尾炎的诊断和观察其并发症有着重要作用[12]。且MSCT空间和时间分辨率高，具有强大图像后处理功能，可以很好地显示阑尾的解剖形态和病变程度，为临床选择恰当的治疗方案提供基础[13]。因此，MSCT及其重建技术的应用在临床对急性阑尾炎的诊断及治疗中有很大的价值。

2.2急性阑尾炎的CT表现及分型急性阑尾炎的CT直接征象：阑尾肿大增粗(直径>6 mm)；阑尾壁增厚；阑尾横截面上呈“同心圆”改变；阑尾边缘模糊、密度增高。间接征象：阑尾周围肠系膜或腰大肌前方脂肪组织模糊、密度增高；阑尾钙化；阑尾周围脓肿。约30%的阑尾炎的CT诊断是不确切的，此外阑尾炎还需与其他急腹症如肠梗阻、急性肠穿孔等相鉴别，以及妇科、产科疾病相鉴别，而阑尾周围脓肿则需与腹部肿瘤相鉴别[14]。急性阑尾炎的CT分型：①单纯性阑尾炎，阑尾轻度肿胀、增粗，直径达6 mm，阑尾壁水肿，呈环形均匀增厚，部分患者周围伴有少许炎性渗出；②化脓性阑尾炎，阑尾明显肿大、增粗，直径大于8 mm，壁不规则增厚，毛糙，周围脂肪间隙模糊，局部筋膜增厚，呈条索样或絮状改变，部分阑尾腔内见高密度粪石影；③坏疽穿孔性阑尾炎，阑尾明显增大，形态不规则，轮廓不清，周围脂肪间隙模糊紊乱，管壁因坏死穿孔，局部可见斑点状低密度气体影，阑尾周围及腹盆腔内可见少许积液影；④阑尾周围脓肿，阑尾失去正常形态，形成不均质、 边界不清、形态不规则的回盲部混合性包块，其内可见积液或积气，与周围组织分界不清，腹盆腔可见积液[15]。

2.3CT分级与急性阑尾炎病理程度的相关性Raptopoulos等报告通过CT图像提供的解剖分类及CT征象分级[16]，综合临床与影像资料，并与手术病理分级标准相对应，可以快速地预测阑尾炎的病理类型，为外科术前提供准确的信息。郭建国等[17]回顾性分析160例急性阑尾炎患者的CT征象中，阑尾增粗直径>6 mm(96.25%)、阑尾积液(60.63%)、阑尾及周围肠壁增厚水肿(80.63%)、阑尾周围炎及邻近筋膜增厚(73.75%)、阑尾腔内粪石(46.25%)。160例患者阑尾均发生病理改变，24例穿孔CT分级为3～5级。唐翠等[18]报告112例疑似急性阑尾炎患者，术前CT检出急性阑尾炎94例，与手术病理诊断符合88例，其中急性阑尾炎17例，急性化脓性阑尾炎52例，穿孔性阑尾炎12例，阑尾周围脓肿7例，其余误诊6例中，2例为阑尾类癌，2例为盲肠憩室炎，1例为升结肠癌伴周围浸润，1例为末段回肠炎。平扫诊断急性阑尾炎的敏感度为96.7%、特异度为71.4%，阳性预测值为93.6%，阴性预测值为83.3%。急性阑尾炎的CT诊断与手术病理结果无显著统计学差异。以上研究均显示急性阑尾炎的CT分级可以预测外科术后病理结果，为临床选择治疗方法提供参考。

3 CRP联合下腹CT平扫对阑尾炎的诊断意义

急性阑尾炎除依靠典型的临床症状、体征外，实验室检查如CRP，影像学如MSCT对其诊断也有很高的准确性。CRP水平高低是诊断急性阑尾炎最有用的实验室参数指标，CRP对长期炎症有更好的检测提示作用[19]，CRP水平与炎症的严重程度呈正相关[20]。目前多数文献认为CT诊断急性阑尾炎符合率高，MSCT扫描速度快，空间分辨率高，且具有强大图像后处理功能，逐渐成为急性阑尾炎诊断中极为重要的检查手段[21，22]，并可作为怀疑阑尾炎而临床表现不典型的患者的首选检查方法[23]，特别是自1998年推出多层螺旋CT后，影像图片越来越接近病理解剖水平，甚至能达到组织病理分级层面，那么CRP联合下腹CT平扫可进一步提高对阑尾炎的诊断。有研究报告248例急性阑尾炎，术前均行CRP检查联合下腹部CT平扫，结果发现患者术前血清CRP浓度水平及CT平扫阑尾炎症征象与术后阑尾病理类型呈正相关[11]，继而反映其与急性阑尾炎病情的严重性关系，故CRP联合下腹CT平扫可以阑尾炎提供病理级别的诊断成为可能。

综上所述，随着CRP检查及多层螺旋CT的应用和发展，对急性阑尾炎的诊断水平及要求有了新的标准[16，24]，要求实验室检查及影像学更多地参与临床诊断与治疗。目前研究表明，CT检查及CRP水平与急性阑尾炎严重程度有很好的关联性，根据阑尾炎患者的CRP检查同时联合下腹CT平扫表现，并与病理结果进行对照来推断病理，提前对阑尾炎患者进行治疗评估，为临床手术及治疗提供更具体、更准确的信息。根据不同的CRP检测值联合CT诊断分级等综合情况，选择最佳的手术方式，有利于临床做出分层并制订个性化治疗，减轻患者的痛苦，减少医疗费用，提高预后。当然，目前这方面报道还不多，而阑尾炎评分与治疗方式的探讨是一个待研究的课题，CRP检测联合CT征象的精确评分规则及阑尾炎系统评分细则还有待进一步研究，前景广阔。

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Clinical significance of combined serum C-reactive protein (CRP) concentration and lower abdominal CT on the diagnosis of acute appendicitis

WANG Jian，TANG Cui，MA Le，LI Zhen，ZHU Hao-yi

上海市杨浦区卫计委、科委面上项目(编号：YP15 M19)

R814.42

B

1672-6170(2017)06-0266-03

2017-03-21；

2017-05-23)