自发性气胸术后不置胸腔引流管49例报告

徐明明，朱 俊，翁晓丹，柯宏刚，史加海，刘俊华

(南通大学附属医院心胸外科，江苏 南通 226000)

自发性气胸术后不置胸腔引流管49例报告

徐明明，朱 俊，翁晓丹，柯宏刚，史加海，刘俊华

(南通大学附属医院心胸外科，江苏 南通 226000)

目的探讨腋下小切口肺大疱切除术后不置胸腔引流管的安全性和可行性。方法选取2008年6月至2016年12月收治的青少年自发性气胸49例，于腋前线第3肋间做切口长3 cm，切口保护套撑开肋间，置入器械行肺大疱切除术，术后不留置引流管。结果49例患者手术均顺利完成，无延长切口。平均手术时间35 min(20～75 min)；术中平均出血量9 mL(3～15 mL)；术后平均住院时间4 d(1～6 d)；术后平均VAS评分2分(1～3分)，疼痛轻微，无口服止痛药者；术后肺不张1例，肺压缩约10%，余未见气胸复发、胸腔积液、肺部感染、切口感染等并发症；术后无感觉异常及运动障碍；术后随访3个月～2年均未见复发。结论腋下小切口治疗自发性气胸术后不置引流管安全、可行。

自发性气胸； 肺大疱； 腋下小切口； 胸腔引流管

自发性气胸是肺和支气管内空气逸入胸膜腔，使肺萎陷的胸外科常见病种，多继发于肺大疱的破裂或原因不明[1]。主要表现为呼吸困难、气急、心慌、脉搏增快，胸部X线可见被压缩肺形成的气胸线，多见于身长体瘦的男性青少年。自发性气胸的治疗方法很多，包括氧疗、胸腔穿刺排气、胸腔闭式引流术、手术等，因外科手术的低复发性而被临床广泛接受。传统及胸腔镜术中胸腔常规放置引流管是造成术后疼痛的主要原因，且延长了住院时间[2-3]。南通大学附属医院对49例青少年自发性气胸采用腋下小切口传统手术，同时术中不留置胸腔闭式引流管，效果良好，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年6月至2016年12月，本院收治49例青少年自发性气胸，术前常规经X线或CT检查明确诊断。其中男47例，女2例；年龄16～31岁，平均19.8岁；首次发病29例，复发20例；左侧38例，右侧9例，双侧2例。患者均有不同程度胸痛、胸闷、气急症状。肺压缩<30%的6例，≥30%且<60%的23例，≥60%的22例(其中2例为双侧)。术前处理9例：胸穿排气5例，胸腔闭式引流术4例。

1.2 手术方法

均予静脉吸入复合麻醉，常规双腔气管插管，单侧通气。患者取平卧位，患侧肩背部垫高约30°，患侧上肢外展固定，充分暴露腋下及侧胸部；消毒铺单，取胸部外侧(胸大肌外侧缘、腋前线处)第三肋间长约3 cm切口，逐层切开组织，经第三肋间进胸，其中肋间肌可充分切开，以便术野更好暴露；选择合适大小切口保护套撑开肋间；仔细探查漏气点、粘连情况及肺大疱部位，肺大疱常位于肺尖部及下叶背段，已破裂肺大疱组织多呈纤维白膜状。

根据术中具体情况采取不同处理方法，如肺大疱呈窄基底型，可单纯结扎、缝扎或褥式缝合；如多个肺大疱融合呈宽基底型肺大疱，多使用闭合或直线切割缝合器于基底部切割，为防止肺膨开后切割面的崩裂，可使用3-0 prolene线连续往返缝合加固。需要注意的是，对于未成年患者，应尽量避免使用切割缝合器，因体内金属钉的存在势必会影响未来的择业，特别是意向参军者。

病灶处理后术野仔细止血，生理盐水冲洗胸腔，麻醉师膨肺，检查有无漏气。确认无漏气后吸尽冲洗液，于切口置入硬质细引流管(因软质细引流在膨肺后易返折，不利排气)，逐层缝合肌肉，将引流管末端置入水中，嘱麻醉师患侧膨肺，排出积气(注意在每次膨肺将毕时用血管钳夹闭引流管，以防生理盐水倒吸入胸腔)。在多次膨肺确保无气泡溢出后，将吸引器连接于引流管末端，边负压吸引边拔引流管，待引流管侧孔快接近切口时，迅速拔出并缝闭切口。

1.3 术后处理及观察项目

术后常规吸氧、心电监护、预防性使用抗生素，6 h 后流质饮食。术后第1天，切口换药，胸部体格检查排除气胸阳性体征，嘱患者间断吸氧、正常饮食及下床活动。术后第4天，病房透视无气胸表现，办理出院，嘱门诊拆线。

采用视觉模拟评分(VAS)法对术后疼痛进行定量评估，“0”分表示无痛，“10”分表示难以忍受的剧烈疼痛[4]。随访并观察有无并发症、复发等。

2 结果

49例均在腋下小切口顺利完成肺大疱切除手术，无延长切口；平均手术时间35 min(20～75 min)；术中平均出血量9 mL(3～15 mL)；术后平均住院时间4 d(1～6 d)；术后平均VAS评分2分(1～3分)，疼痛轻微，无口服止痛药者；术后肺不张1例，肺压缩约10%，余未见气胸复发、胸腔积液、肺部感染、切口感染等并发症；术后无感觉异常及运动障碍。术后随访3个月～2年，均未见复发。

3 讨论

自发性气胸是胸外科常见病种，治疗的目的是尽快排出胸腔积气，促进肺复张及防止复发。外科手术治疗的方式包括常规开胸手术、胸腔镜辅助手术及全胸腔镜手术。本组病例全部采用腋下小切口常规开胸手术，并且不予留置引流管，临床效果满意。

术后疼痛主要由胸管造成[3]。其可能原因是：1)胸管压迫肋间神经；2)肺复张后与胸管间的摩擦，或膈肌与胸管间的摩擦；3)胸管材质硬度大，管径粗；4)术者胸管位置放置不当。笔者观察到，术后部分患者主诉置管处突发性、难忍性疼痛，浅快呼吸，嘱摒气数秒、调整或拔出胸管，疼痛多能缓解，其造成原因可能是胸管与肺、膈肌间的摩擦。术后不置胸管大大降低了疼痛的发生，本组病例术后VAS评分均低于3分，无一例服用止痛药。

因自发性气胸好发于青少年，青少年心理相对敏感，留置胸管甚至带来心理问题。本组选择腋下小切口，同样也是一种微创技术，切口隐蔽、美观，避免了胸腔镜的多切口；术中避开胸大肌，在胸大肌外侧缘切开肋间肌进胸，减少了术后出血渗液；选择合适保护套，避免了操作器械对肋间神经的直接压迫，降低了术后切口感觉异常及运动障碍的发生。胸管一定程度限制患者活动，不利快速康复，延长住院时间，增加治疗费用。患者多为在校学生，学习任务繁重，不置引流管利于快速康复，尽早返校。

另外，术后不置胸腔引流管，大大降低了胸腔感染发生概率，减少了抗生素使用量及医疗费用。胸腔引流管与外界相通，细菌通过胸管逆行而上，造成胸腔感染的发生[5-6]。有研究[7]表明，胸腔引流管留置时间大于1周，发生感染的概率增加3倍，大于2周有超过一半的患者会出现胸腔感染，且留置时间越长，感染机会越大。引流管留置后患者常规接受预防性抗生素使用，选择不置胸腔引流管，有利于规范化使用抗生素，避免了耐药性的发生。不留置引流管同样也避免了管道脱落事件的发生，减少了护理工作量。

气胸术后需密切监护，如主诉胸闷、气急，应仔细体格检查，必要时透视或床边胸片检查。本组患者术后均无不适主诉，1例病房透视见患侧肺压缩约10%，考虑长期肺萎陷后的肺不张，嘱肺功能锻炼，1周后复查胸片见肺膨胀良好，未见气胸。

总之，腋下小切口、不置胸腔引流管治疗自发性气胸简便、微创、安全，疗效可靠。

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[3] Bjerregaard L S,Jensen K,Petersen R H,et al,Early chest tube removal after video-assisted thoracic surgery lobectomy with serous fluid production up to 500 ml/day[J].Eur J Cardiothorac Surg,2014,45(2):241-246.

[4] 严广斌,视觉模拟评分法[J/OL].中华关节外科杂志:电子版,2014,8(2):34[2017-01-09].http://www.cqvip.com/QK/88767X/201402/49613501.html.

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2017-04-21

R655

A

1009-8194(2017)10-0026-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.010

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