间歇充气加压装置预防骨科手术患者深静脉血栓形成依从性的研究

王 苹，杨玉金，颜兴伟，郑春艳，刘素云，张欢欢，袁庆文，陈 敏

(1.南昌大学第二附属医院a.血管外科; b.骨科,南昌 330006； 2.南昌市东湖区疾病控制中心办公室,南昌 330008 )

间歇充气加压装置预防骨科手术患者深静脉血栓形成依从性的研究

王 苹1a，杨玉金1a，颜兴伟2，郑春艳1a，刘素云1b，张欢欢1a，袁庆文1a，陈 敏1b

(1.南昌大学第二附属医院a.血管外科; b.骨科,南昌 330006； 2.南昌市东湖区疾病控制中心办公室,南昌 330008 )

间歇充气加压装置(IPCD)是预防骨科术后患者深静脉血栓形成的一种有效的物理治疗方法。本文对骨科术后患者使用IPCD依从性的现状、评价方法、影响因素及提高依从性的策略进行分析。认为使用IPCD的有效性取决于患者的依从性；提高依从性则要求医护人员严格掌握IPCD使用的适应证及注意事项，减少IPCD使用的不适感和并发症的发生，同时对患者做好IPCD相关知识的宣教。

间歇充气加压装置； 深静脉血栓形成； 依从性

深静脉血栓形成(DVT)指血液在深静脉内非正常凝结,属静脉回流障碍性疾病[1]，是静脉血栓栓塞症的一种类型，多见于下肢，骨科手术特别是骨科大手术后常发生，发病率为1.8%～2.9%[2]。DVT会影响骨科患者的功能恢复，延长住院时间和增加经济负担，严重者还可引起肺栓塞(PTE)。因此，对骨科术后患者进行DVT的预防显得尤为重要，而预防主要包括物理预防、药物预防和基本预防，其中药物预防有出血的风险。间歇充气加压装置(IPCD)是目前临床上常用的DVT物理预防措施[3](推荐等级,2C)，是一种非侵入性的机械预防方法。其预防机制是减少静脉血液瘀滞，促进纤维蛋白溶解，达到预防DVT的目的，且不增加出血风险[4]。Kwak等[5]发现全髋关节置换术后的患者使用IPCD后末梢DVT发生率(0.4%)明显低于非IPCD治疗组(4.1%)；莫占峰[6]研究显示，髋关节置换术后的患者进行IPCD治疗后1周时D-二聚体、2周时APTT、TT显著低于对照组。Liu等[7]研究指出，与单独使用利伐沙班相比，在髋关节置换术后早期，IPCD结合抗凝能很大程度上降低末梢和肌间DVT的发生。要达到预防DVT的良好效果，提高IPCD的依从性是关键。本文对国内外使用IPCD的依从性的现状、评价方法和影响因素以及提高依从性的对策等问题进行综述如下。

1 使用IPCD依从性的现状

IPCD要达到预防DVT发生的效果，需要有足够长的使用时间(美国ACCP第9版指南[3]推荐骨科大手术后物理预防或药物预防至少持续10～14 d，对处于DVT高风险的骨科大手术患者，建议延长至手术后35 d。)和正确的使用方法。谢煜等[8]对国外住院患者使用IPCD的依从性进行Meta分析，显示依从率为54.9%。根据以前的研究[9]，依从性低于75%为低依从性，提示临床住院患者使用IPCD预防DVT的依从率有待提高。国内IPCD治疗依从性问题少见报道。Huo等[10]指出关节置换术后患者90 d内静脉血栓栓塞症(VTE)发生率在1%～4%。在住院时间缩短的情况下，DVT可能会发生在患者出院后，因此对于居家康复的患者，提高IPCD使用依从性显得尤为重要。

2 评价IPCD依从性常用方法

评价IPCD依从性常用方法有以下几种：装置上的计时器计时法；护理记录单记录法[11]。Westrich等[12-13]报道其依从性计算方式为观察时患者使用装置的总时间除以总共观察时间得出的结果；另一种研究依从性计算方式为观察阶段内属于依从性范畴的使用机械装置的患者数目除以全部观察患者数目[14]，这种方法能更好地反映患者使用IPCD的依从性，也能反映医护人员对患者是否有装置使用的操作指导及指导的有效性。

3 影响IPCD依从性的主要因素

3.1 IPCD的不适感及使用期间的并发症

Ritsema等[15]报道，患者使用IPCD依从性较差的原因中，充气加压装置运行时产生的噪声影响睡眠占15%，在治疗的这一段时间患者不能下床活动占47%，腿部因袖带缠绕而活动比较拘束占25%，腿部皮肤长期受压后产生疼痛感，容易出汗、发热、发痒、袖带太紧、皮肤刺激、穿戴后脚麻木，这些都影响了患者的舒适感。Won等[16]报道患者因使用IPCD后而发生了广泛大疱的严重皮肤并发症。Çarl等[17]报道下肢中度肿胀的患者使用IPCD后而发生了皮肤毛囊炎并发症。Windisch等[18]研究得出当患者能活动之后，患者使用IPCD的依从性会随着时间的推移而降低。一方面患者感觉不舒服，一方面护士担心患者长时间使用该装置后会出现皮肤并发症。

3.2 医护人员方面

医护人员是机械装置的操作者和装置知识的宣传教育者。Ritsema等[15]研究得出造成患者依从性低的原因，50%是患者返回病床30 min后，护士还没能给患者用上间歇充气加压装置，时间上的延迟影响了患者的依从性。Restrepo等[14]研究表明，一方面，护士不知道手术后的患者使用IPCD的潜在作用，也不清楚使用这一装置的正确方法；另一方面，医生开IPCD医嘱由74%下降到53%，反映较多患者进行IPCD治疗时没有医生的医嘱。在另外一些研究[19]中护士对IPCD的使用充满了担忧和疑虑。

3.3 社会因素方面

设备不足等因素在一定程度上也影响了患者使用IPCD治疗的依从性。Ritsema等[15]指出医院设备有限，不能及时供应给患者是导致患者依从性降低的主要原因之一。Obi等[20]的一项研究显示标准化的过膝间歇充气加压装置的依从性只有47%，原因是该泵的使用需要插电源，当患者下地行走或离开病房时，这一治疗就被中断，使患者的连续性治疗受到影响。

4 提高患者IPCD使用依从性的措施

4.1 选择合适的治疗频次和充气压力

关于装置每天的使用次数和充气压力报道不一。Giddings等[21]研究显示每次使用IPCD的时间超过2 h能达到增强纤溶蛋白溶解和抑制促凝血活性的效果。张竞等[22]研究显示不同频次使用IPCD对预防关节置换术后下肢DVT的效果相同，但每日上午2 h集中使用IPCD可降低医务工作者的工作量，提高医务工作者的依从性，同时使患者有充足的时间进行术后康复训练和各项检查的筛查工作，有助于提高患者的依从性和住院期间的满意度。根据患者的病情设置个性化的充气压力，当患者感觉压力过高而疼痛时，可以适当地降低压力，提高患者治疗的可接受性以提高依从性[23]。因此，当患者出现不依从时，医护人员应该询问患者不使用该装置的原因，因为这些问题可能会通过改变治疗频次或者降低压力而得到解决。

4.2 加强对医护人员IPCD治疗知识的培训

4.2.1 加强护士的培训

当医生开完IPCD治疗医嘱后，IPCD的操作需要靠护士来完成，护士应成为IPCD治疗知识宣教和操作指导的主导者，因而护士要重视自身的学习，对患者进行IPCD治疗知识的宣教，提高患者预防DVT的意识。谢煜等[24]报道骨科使用IPCD的频率最高，医院要重视培养骨科专科护士，提高骨科专科护士的业务水平。同时护士的护理行为也应进一步改善，当患者从手术室等地方返回病房时要及时给患者重启好IPCD设备。Won等[16]报道髋关节置换术后的老人可能会出现感知功能障碍、精神状态欠佳，当IPCD应用到髋关节置换术后的老人时，要特别注意老人的神志状态，使用期间要经常检查腿部皮肤状况，当患者的皮肤容易破损时，即使压力只有5.33～6.00 kPa(40～45 mmHg)，大疱皮肤并发症也可能会发生。因此，对于年龄大和皮肤易破损的患者，要注意预防皮肤并发症的发生。当发现患者使用不舒服时，要及时查找原因并及时给予解决。

4.2.2 加强医生的培训

Restrepo等[14]报道在IPCD治疗指南未实行前医生开IPCD治疗的医嘱很少，但是患者的使用率很高,这一数据指出护士预防DVT行为的良好改变，但医生开医嘱的依从性有待提高，要加强对医生的培训，根据患者病情做出合理的DVT预防方案。提高患者IPCD治疗的依从性，需要护士和医生共同努力。

4.3 选择合适的机械装置，保证装置的充足供应

最佳的IPCD应该是舒适、方便使用的。美国ACCP第9版指南[3]推荐使用可携带、靠电池供电的IPCD。Murakami等[13]报道，给患者提供新型小型化的充气加压设备能提高患者的依从性，依从率为77.7%，这一装置体积小、质量轻，方便携带，靠电池供电(使用时间最长能达7 h)，因此当患者被转运做检查时，其治疗的连续性也不会受到影响。Conway等[25]报道经护士和生产商合作改良后的长及膝部的IPCD，其袖带材质更柔软，能增加患者的穿戴舒适感，这些设计提高了患者的依从性。Nichol等[26]报道增加装置的供应或者加快设备的周转，让需要该设备的患者都能用上，提高装置的可利用率也能提高患者的依从性。

5 结语与展望

骨科患者使用IPCD的依从性普遍较低，影响因素复杂。提高骨科患者使用IPCD的依从性，患者的参与是前提，充足且合适的间歇充气加压装置是保证，对患者做好IPCD相关知识的宣教是有利的助推器，加强医生、护士的培训是成功的关键，合适的治疗频次和充气压力是有益的补充。依从性的改善方法研究较多，但依然面临许多问题与挑战，更加有效且效果持久的干预措施有待进一步研究与探索。

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ComplianceofOrthopedicSurgeryPatientswithIntermittentPneumaticCompressionDeviceforPreventionofDeepVenousThrombosis

WANGPing1a,YANGYu-jin1a,YANXing-wei2，ZHENGChun-yan1a,LIUSu-yun1b,ZHANGHuan-huan1a,YUANQing-wen1a,CHENMin1b

(1a.DepartmentofVascularSurgery; 1b.DepartmentofOrthopedics,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China; 2.OfficeofDonghuDistrictCenterforDiseaseControlandPrevention,Nanchang330008,China)

Intermittent pneumatic compression device(IPCD) is an effective physical therapy for the prevention of deep vein thrombosis(DVT) after orthopedic surgery.This paper analyzes the current status,evaluation methods,influencing factors and improvement strategies of compliance of patients with IPCD after orthopedic surgery.The analysis shows that the effectiveness of IPCD use depends on the compliance of patients.Medical staffs should master the indications and precautions of IPCD use and strengthen the propaganda and education of IPCD knowledge to reduce IPCD-caused discomfort and complications and to improve the compliance with IPCD.

intermittent pneumatic compression device; deep venous thrombosis; compliance

2017-06-19

江西省重点研发计划项目(20171BBG70023)

王苹(1992—)，女，硕士研究生，主要从事临床护理学的研究。

杨玉金，主任护师，E-mail:yangyujin6312@163.com。

R473.6

A

1009-8194(2017)10-0094-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.10.038

罗芳)