前言——重视老年髋部骨折的治疗

前言
——重视老年髋部骨折的治疗

杨礼庆

杨礼庆 教授

老年髋部骨折是临床常见的骨折之一,也是死亡率非常高的骨折。大量前瞻性研究指出,髋部骨折1年内死亡率为17%～27%[1]。随着中国人口老龄化的加剧,骨质疏松的发病率逐年增加,从而导致髋部骨折的病人增加,预计到2050年,每年髋部骨折的病人将达到591万[2]。因此,重视老年髋部骨折的手术治疗,将会明显提高病人的生存率,降低死亡率,改善病人的生活质量,减少社会家庭医疗负担。

关于老年髋部骨折,已发表了一些有证据支持的治疗指南,其中美国骨科医师学会(AAOS)的指南较为全面[3],中国也发表了自己的相应指南[4]。这些指南从围手术期的管理、手术时机方式的选择、麻醉的选择、输血与否、术后康复治疗、交叉学科的治疗、抗骨质疏松治疗等各个方面阐述了老年髋部骨折的治疗原则。

1 老年髋部骨折应该尽早手术治疗

老年人发生髋部骨折后,丧失了基本的行走能力而导致卧床不起。因其往往合并呼吸系统、循环系统、神经系统、内分泌系统等疾病,长期卧床会增加这些系统并发症的发生率,例如发生严重的坠积性肺炎可引起呼吸衰竭而危及生命,发生下肢深静脉血栓脱落而引起急性肺栓塞导致死亡。尽量早期手术可以使患肢早期活动和负重,降低上述并发症的发生,不增加甚至减少病死率[5]。因此,应尽量将手术安排在伤后48 h内进行。

2 重视老年髋部骨折病人围手术期肺内感染的诊治

很多老年病人术前就有肺部慢性炎症,髋部骨折后由于卧床使炎症加重。手术后由于麻醉及机体抵抗力下降等原因,这些肺部炎症进一步恶化,甚至造成呼吸衰竭。既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史的老年人,发生骨质疏松性髋部骨折后肺炎、呼吸衰竭的发生率明显增加,住院时间延长、30 d再入院率、1年内死亡率均增加[6]。

3 老年髋部骨折手术适应证的选择

老年髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折。对于股骨颈骨折,如果是稳定性骨折,首选内固定治疗。如果是不稳定性骨折,则行人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术。考虑到老年病人的年龄,即使是稳定性股骨颈骨折,内固定治疗亦延长了卧床时间,发生骨折不愈合和股骨头坏死的风险仍然不小,行人工关节置换术也是不错的选择[7]。对于股骨粗隆间骨折,交锁髓内钉内固定是很好的选择,适用于稳定和不稳定性骨折,粗隆下和反斜形骨折。人工关节置换治疗股骨粗隆间骨折还存在争议,对于内固定失败和严重骨质疏松骨折可以考虑应用[8-9]。

4 重视老年髋部骨折的再骨折

一侧老年髋部骨折发生后,经过及时适当的治疗,很多老年人又逐渐恢复到伤前的状态。一些临床医生对手术的关注度高,而对导致老年髋部骨折的因素不够注视,没有给予合理的治疗和指导,从而导致对侧再次发生髋部骨折[10]。影响再骨折的原因有性别、年龄、手术方式、是否给予抗骨质疏松治疗、是否合并内科疾病以及是否康复锻炼等。针对以上这些原因加以注意和治疗,能最大限度地避免再次骨折的发生。

5 重视老年髋部骨折的康复治疗

老年髋部骨折的主要原因是骨质疏松,因此骨质疏松的药物治疗是必须的。因为老年人往往合并其他疾病,还要应用其他相关的药物[11]。除了药物治疗之外,康复治疗等非药物治疗越来越引起重视。包括饮食调整、中药治疗、物理治疗及康复运动治疗等。研究显示，针对老年股骨颈骨折病人术后进行多学科综合康复治疗,同常规术后康复方法相比,综合康复治疗能明显提高病人术后室内独立行走的能力,同时减少病人再次骨折的发生[12]。

总之,在老年髋部骨折的治疗中,需要骨科、麻醉科、老年科、康复科等多学科合作。通过这种合作,可以使老年髋部骨折病人尽快恢复到术前的活动能力和功能状态,同时需要积极治疗骨质疏松和其他内科疾病,避免摔倒和再骨折的发生。

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110004辽宁省沈阳市，中国医科大学附属盛京医院脊柱关节骨科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.09.001

2017-07-02)