音乐疗法与卒中患者认知障碍康复的研究进展
2017-04-03吴冬欢冯嘉依顾亚萍张炎文
吴冬欢，冯嘉依，顾亚萍，张炎文，曹 凤
1. 复旦大学附属金山医院内科，上海 201508
2. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137
3. 上海中医药大学附属第七人民医院神经康复科，上海 200137
音乐疗法与卒中患者认知障碍康复的研究进展
吴冬欢1，冯嘉依2,3，顾亚萍2,3，张炎文2,3，曹 凤2,3
1. 复旦大学附属金山医院内科，上海 201508
2. 上海中医药大学附属第七人民医院神经内科，上海 200137
3. 上海中医药大学附属第七人民医院神经康复科，上海 200137
近年来，随着医疗技术水平的不断提高，卒中患者致死率逐年下降；然而，卒中患病率和致残率却逐年升高。卒中后认知障碍是卒中常见并发症之一，而认知障碍显著影响卒中患者的预后。音乐疗法是一项新的康复治疗技术，旨在通过音乐调节神经兴奋性和人体内循环，从而发挥治疗作用，帮助恢复患者的认知功能。本文对音乐影响认知功能的机制、音乐疗法的国内外进展、音乐疗法在卒中认知康复中的临床应用以及存在的问题进行综述。
卒中；认知障碍；音乐疗法；康复
To cite: WU DH, FENG JY, GU YP, et al. Advances in music therapy and cognitive rehabilitation in patients with stroke. J Neurol and Neurorehabil, 2017, 13(1):40-43.
卒中是神经系统常见病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。在卒中并发症中，以认知障碍发生率最高（50%～75%）[1]。认知障碍严重影响患者的注意力、执行力和记忆力等[2]，降低患者对康复训练的依从性，使康复训练无法顺利完成，阻碍了卒中患者躯体功能的恢复[3]，给患者的日常生活带来了极大的影响。目前，音乐疗法作为一种康复手段，不仅应用于神经心理学领域，其对改善记忆力、学习能力和认知水平也有一定的作用。本文对音乐疗法与卒中患者认知障碍康复的研究进展进行综述。
1 卒中认知障碍的发生机制
认知功能属于大脑皮层的高级活动范畴，由多个认知域构成，包括定向力、注意力、记忆力、计算能力、理解能力、判断能力、空间结构能力、复述能力和执行能力等，如果其中某一个认知域或多个认知域发生障碍，即为认知障碍[4]。卒中患者发生认知障碍的机制较为复杂，目前尚未完全阐明，可能与血管损伤、神经功能缺损以及高血压和糖尿病等危险因素相关[5]。
1.1 血管机制
脑缺血或出血性损伤均可引起认知障碍[6]。卒中时，脑动脉表现为狭窄或闭塞，致使脑组织血流灌注量减少、神经细胞兴奋性降低，继而导致脑代谢率下降，引起思维过程缓慢及认知功能下降[7]。皮质下缺血性血管病变容易累及大脑额叶，而额叶病变可导致记忆受损。此外，空间结构能力与顶叶有关，而执行功能与枕叶和基底节等多个部位有关。因此，上述部位发生缺血性损伤，均可引起认知障碍[8-9]。
1.2 神经系统机制
大多数研究认为，乙酰胆碱含量的变化与认知功能密切相关，尤其是海马区乙酰胆碱的含量[10-11]。有研究证实，认知障碍患者基底前脑胆碱能神经细胞大量丢失，导致海马区乙酰胆碱含量下降，而这些区域乙酰胆碱含量的减少会引起记忆力和学习能力的衰退[12]。因此，依据胆碱能假说，认为胆碱能神经功能的改变是引起认知功能减退的主要原因之一。
2 音乐影响认知功能的机制
卒中患者的神经系统可塑性及功能重组理论认为，大脑具有自我重塑功能及自我恢复功能。卒中患者在1～3个月可以自我恢复至最大限度，3个月后恢复速度减缓，而认知功能恢复则需要3个月以上的时间[13]。音乐可促进海马区神经生长，增强卒中后大脑的可塑性，从而促进认知功能的恢复，改善认知功能[14]。此外，大脑额叶、顶叶和颞叶以及大脑右半球边缘系统的双侧网络等结构与注意力、沟通能力、记忆力和情绪处理等密切相关。神经影像学研究表明，音乐有激发这些大脑结构活性的作用；通过与下丘脑的联系，这些结构参与调节注意力、记忆力和学习能力等，从而进一步改善认知功能[15]。
3 音乐疗法与认知障碍康复的研究进展
音乐疗法是一种康复治疗方法，通过将医学心理学、医学物理学和康复医学等多学科交叉的理论和方法应用于患者的治疗过程中，以达到消除患者心理障碍，保持或增进患者身心健康的目的，进而可以辅助改善患者的记忆力，调整患者的情绪，从而缓解患者认知功能的衰退[16]。
音乐疗法可以分为主动式音乐疗法和被动式音乐疗法。主动式音乐疗法是指患者参与歌唱和音乐演奏等；被动式音乐疗法是指通过让患者聆听音乐，引领患者进行沟通和交流的过程[17-18]。
3.1 音乐疗法的国外研究进展
Prickett等[19]发现，通过演唱怀旧歌曲，可以激发患者对过去美好时光的追忆，促使患者与家属进行沟通和交流，减轻患者的孤独感，可以帮助患者找回社会归属感。此外，老年人对怀旧歌曲的记忆力强于对新歌曲的记忆力，通过演唱怀旧歌曲可以刺激老年人的记忆力，对改善认知功能具有重要意义。此外，Giovagnoli等[20]的病例报告证实，经过3个月的主动音乐训练后，1名认知障碍患者的注意力、空间方向及地域记忆力以及视觉运动协调能力均有显著改善，且音乐疗法还提高了患者对康复训练的兴趣。焦虑情绪会影响患者的注意力和记忆力。Forsblom等[21]指出，在卒中康复早期，被动式音乐放松疗法可以缓解患者不良的焦虑情绪，对卒中后注意力和记忆力的改善具有明显的促进作用。
3.2 音乐疗法的国内研究进展
音乐疗法在国内虽然起步较晚，但是发展迅速。任兰芬等[16]将主动式音乐疗法与被动式音乐疗法相结合后应用于卒中后认知障碍患者，并采用洛文斯顿作业疗法用认知评定成套测验第2版对疗效进行评估，结果显示音乐疗法组患者的视知觉、动作应用、视运动组织、思维操作、注意力和专注力均显著优于对照组，证实音乐疗法对卒中后认知障碍有治疗作用。陈莲等[22]采用音乐聆听、音乐记忆和表演等疗法对认知功能衰退患者进行干预，结果显示干预组患者的地点定向、注意力和计算力均得到改善，24周后的物体命名、语言复述、阅读理解和句子书写能力也得到改善，由此证实音乐疗法可以延缓患者认知功能的衰退。针对卒中患者中普遍存在前瞻性记忆障碍[23]这一特点，张晶晶等[24]采用常规康复训练与TOMATIS音频训练相结合的方式，让多位患者同时聆听由莫扎特系列音乐与Gregoria圣歌等音乐组成的音频程序；干预2个周期后，采用Rivermead行为记忆测验第2版进行评估，结果显示干预组患者对姓名、预约、图片和路线的记忆力得到改善显著，证实TOMATIS音频训练对卒中后记忆力的改善有一定的疗效。卒中后情绪障碍发生率极高，会给患者躯体功能康复带来消极影响。刘玉海等[25]证实，音乐-体感振动疗法联合心理疏导可以改善卒中后患者的抑郁情绪；卒中后情绪障碍与认知障碍之间既互相独立，也存在正相关[3]，减轻患者的消极情绪对于改善认知功能具有重要意义。
4 音乐疗法与卒中认知障碍康复的研究进展
由于卒中患者的病变部位、范围及大小不同，因此功能障碍的类型也不尽相同，包括运动障碍和感觉障碍等。如果卒中患者未能得到有效的康复治疗和护理，可引起继发障碍，如失用综合征和误用综合征[26]，导致患者对社会适应力下降、生活质量下降。在卒中康复训练过程中，需要患者反复地进行学习和练习；但患者往往因伴有不同程度的认知损伤而无法集中注意力去完成有效的康复训练，从而阻碍了患者整体的康复进程。因此，认知功能改善对于卒中患者躯体功能的恢复具有重要意义[27]。王鑫等[28]对治疗组患者采用音乐疗法进行干预，选择患者喜爱的曲目，根据音乐的韵律和节奏进行训练（每次训练1 h，2次/d，每周训练6 d，共训练8周），结果显示治疗组患者的总体认知能力和执行能力均较常规康复组显著改善，尤其是促进了卒中后患者肢体功能的康复。Kim等[29]的研究也证实，音乐疗法能够减轻卒中后患者肢体功能康复锻炼时的疼痛感，提高康复训练依从性，从而间接地改善患者的上肢功能。曾秋萍[30]将音乐疗法应用于卒中后吞咽障碍患者的治疗，让患者聆听舒缓的音乐，并跟随音乐节奏做发音运动、口腔操以及空吞咽动作等，以增加康复训练的趣味性，从而促进了患者参与康复训练的主动性和积极性，同时也发现音乐认知训练可以促进患者吞咽功能的恢复。
5 研究局限与未来展望
在卒中患病率和致残率随着社会老龄化日益升高的今天，卒中后认知功能的康复显得日益重要。音乐疗法作为一种非药物性的辅助性康复治疗手段，具有省时省力、无创且不良反应少的特点，易于被患者所接受，在临床上的应用也日益普遍。然而，目前国内尚缺乏专业的临床音乐治疗师，因此无法科学而专业地对患者进行干预治疗。此外，卒中后患者认知功能的康复是一个漫长而迁延的过程，患者往往需要依赖于出院后的持续康复训练，因此今后应致力于对卒中患者开展社区性、居家性音乐干预，并积极培养专业的音乐治疗师，使卒中患者能够得到更加专业的康复治疗训练。
[1] 段建钢. 脑卒中后认知障碍的最新循证医学证据[J].中国现代神经疾病杂志, 2009, 9(5):423-427.
[2] 陈建伟, 许红梅, 陈晓琳, 等. 早期认知功能训练对脑卒中康复的作用[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(3):201-203.
[3] 陈湛愔, 陆兵勋, 陈逢俭, 等. 脑梗死后情感障碍与认知功能障碍关系及其影响因素的研究[J]. 南方医科大学学报, 2008, 28(4):627-629.
[4] 李舜伟. 认知功能障碍的诊断与治疗[J]. 中国神经精神疾病杂志, 2006, 32(2):189-191.
[5] 李 伟. 针刺对脑卒中后轻度认知功能障碍的疗效观察[D]. 北京：北京中医药大学, 2010.
[6] Vila JF, Balcarce PE, Abiusi GR, et al. lmprovement in motor and cognitive impairment after hyperbaric oxygen therapy in a selected group of patients with cerebrovascular disease: a prospective single-blind controlled trial[J]. Undersea Hyperb Med, 2005, 32(5):341-349.
[7] 廖小平, 文国强, 陈 涛, 等. 急性脑梗死患者认知功能障碍与病灶部位的相关性研究[J]. 中风与神经疾病, 2007, 24(1):71-72. [8] 王维治. 神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2006:7-12.
[9] 郭 艳, 蒋 超. MoCA和MMSE量表在脑小血管病性认知障碍中的应用比较[J]. 中国老年学, 2014, 34(4):897-898.
[10] Bentley P, Driver J, Dolan RJ. Cholinergic modulation of cognition: insights from human pharmacological functional neuroimaging[J]. Prog Neurobiol, 2011, 94(4):360-388.
[11] Nakauchi S, Sumikawa K. Endogenously released ACh and exogenous nicotine differentially facilitate long-term potentiation induction in the hippocampal CA1 region of mice[J]. Eur J Neurosci, 2012, 35(9):1381-1395.
[12] 于 萍, 渠春环, 李新旺, 等. 脑内乙酰胆碱与认知活动的关系[J]. 心理科学进展, 2008, 16(3):453-457.
[13] 于 靖, 于 洋, 郝福春, 等. 综合康复治疗脑卒中患者的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2013, 32(3):221-223.
[14] Suzuki M, Kanamori M, Watanabe M, et al. Behavioral and endocrinological evaluation of music therapy for elderly patients with dementia[J]. Nurs Health Sci, 2004, 6(1):11-18.
[15] Alluri V, Toiviainen P, Jääskeläinen lP, et al. Large-scale brain networks emerge from dynamic processing of musical timbre, key and rhythm[J]. Neuroimage, 2012, 59(4):3677-3689.
[16] 任兰芬, 孙乐蓉, 黄 杰. 音乐疗法配合认知训练对脑卒中早期患者认知功能的影响[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2010, 32(1):30-33.
[17] Ripollés P, Rojo N, Grau-Sánchez J, et al. Music supported therapy promotes motor plasticity in individuals with chronic stroke[J]. Brain lmaging Behav, 2016, 10(4):1289-1307.
[18] Särkämö T, Tervaniemi M, Laitinen S, et al. Music listening enhances cognitive recovery and mood after middle cerebral artery stroke[J]. Brain, 2008, 131(Pt 3):866-876.
[19] Prickett C, Moore R. The use of music to aid memory of Alzheimer’s patients[J]. J Music Ther, 1991, 28(2):101-110.
[20] Giovagnoli AR, Oliveri S, Schifano L, et al. Active music therapy improves cognition and behaviour in chronic vascular encephalopathy: a case report[J]. Complement Ther Med, 2014, 22(1):57-62.
[21] Forsblom A, Laitinen S, Särkämö T, et al. Therapeutic role of music listening in stroke rehabilitation[J]. Ann N Y Acad Sci, 2009, 1169:426-430.
[22] 陈 莲, 兰利平, 陈 红, 等. 音乐治疗对阿尔茨海默病患者认知功能的影响[J]. 四川精神卫生, 2012, 25(4):234-235.
[23] 潘胜桂, 窦祖林, 陈颖蓓. 急性期脑卒中认知障碍患者前瞻性记忆的特征研究[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2011, 33(8):592-594.
[24] 张晶晶, 陈长香, 李淑杏, 等. TOMATlS音频训练对脑卒中患者记忆功能的影响[J]. 中国全科医学, 2016, 19(27):3367-3370.
[25] 刘玉海, 张淑珍, 格日乐. 音乐-体感振动疗法联合心理疏导治疗脑卒中后抑郁症的疗效观察[J]. 中华物理医学与康复杂志, 2011, 33(3):205-206.
[26] 马 兰, 张秀萍. 脑卒中急性期良肢位摆放的指导意义[J]. 中国实用医药, 2013, 8(9):234-235.
[27] 刘会敏, 任树军. 认知康复训练对脑卒中后认知障碍的恢复效果[J].按摩与康复医学, 2015, 6(18)60-61.
[28] 王 鑫, 孙彩花, 施 伟, 等. 音乐疗法对卒中后认知障碍的临床疗效[J]. 实用医药临床杂志, 2014, 18(19):10.
[29] Kim SJ, Koh l. The effects of music on pain perception of stroke patients during upper extremity joint exercises[J]. J Music Ther, 2005, 42(1):81-92.
[30] 曾秋萍. 吞咽训练配合音乐疗法对脑卒中患者吞咽功能的影响[J]. 护理实践与研究, 2010, 7(18):15-16.
Advances in music therapy and cognitive rehabilitation in patients with stroke
WU Donghuan1, FENG Jiayi2,3, GU yaping2,3, ZHANG yanwen2,3, CAO Feng2,3
1. Department of lnternal Medicine, Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University, Shanghai 201508, China
2. Department of Neurology, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China
3. Department of Neurorehabilitation, Seventh People’s Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200137, China
In recent years, with the continuous improvement of the level of medical technology, the mortality of stroke has decreased with years. However, the prevalence rate and disability rate of stroke have increased. Cognitive dysfunction after stroke is one of the common complications of stroke, and the cognitive dysfunction significantly affects the prognosis of stroke. Music therapy is one of the new techniques of rehabilitation therapy. It aims to regulate the nerve excitability and the inner circulation of the human body by music, so as to help the recovery of cognitive function. In this paper, the mechanism of music affecting cognitive function, the development of music therapy in china and abroad, the clinical application of music therapy in the rehabilitation of stroke patients and the existing problems are reviewed.
Stroke; Cognition disorders; Music therapy; Rehabilitation
CAO Feng
10.12022/jnnr.2017-0005
曹 凤
E-MAIL stella-c1290@163.com
E-MAIL ADDRESS stella-c1290@163.com
上海市浦东新区学科带头人培养项目（编号：PWRd2014-14）
FUNDlNG/SUPPORT: Shanghai Pudong New Area Discipline Leader Training Program (No. PWRd2014-14)
CONFLlCT OF lNTEREST: The authors have no conflicts of interest to disclose. Received Jan. 5, 2017; accepted for publication Feb. 19, 2017 Copyright © 2017 by Journal of Neurology and Neurorehabilitation
吴冬欢，冯嘉依，顾亚萍，等. 音乐疗法与卒中患者认知障碍康复的研究进展[J]. 神经病学与神经康复学杂志, 2017, 13(1):40-43.
