甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究

2017-04-03岳朝丽徐海萍刘丹丹

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年4期

关键词：乳糜淋巴管淋巴

岳朝丽，徐海萍，刘丹丹

（江苏省人民医院乳腺病科，江苏南京 210036）

甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究

岳朝丽，徐海萍，刘丹丹

（江苏省人民医院乳腺病科，江苏南京 210036）

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤，近年来发病率呈增高趋势[1]。目前，手术仍是治疗甲状腺癌的主要方法。甲状腺癌出现淋巴转移后需进行颈部淋巴结清扫，因其非常丰富的淋巴回流，术中不慎可致胸导管和右淋巴管的主干或其分支受损均可引起乳糜漏。乳糜漏是颈部淋巴结清扫术后的少见却严重的并发症，文献报道发生率甚至高达8.3%。严重者大量乳糜液丢失，可引起营养失衡、代谢紊乱、局部感染、切口愈合延迟等不良后果，给患者的生理、心理均可带来严重的影响，如果得不到及时有效的治疗甚至致命。本文就甲状腺癌颈清术后乳糜漏的现状及护理研究进行综述汇报。

甲状腺癌；颈清；乳糜漏；护理

1 引起乳糜漏的相关因素

1.1 解剖因素

在颈静脉角三角区内，胸导管、右淋巴管出胸廓行走存在较多的结构变异。解剖学研究证明胸导管的终点多在颈内静脉与锁骨下静脉交角处的1 cm直径范围内，不同个体胸导管汇入静脉系统的部位变异较大[1]。而且胸导管与右淋巴管纤细，最大直径仅为3 mm和2 mm[2]。右淋巴管为一短干，长约1.0～1.5 cm，由右颈干、右锁骨下干和右支气管纵膈干汇合而成，进入右颈根部前横穿前斜角肌内缘，通常注入右静脉角。故此大大增加了手术难度，也不可避免为术后乳糜漏的发生埋下隐患。

1.2 个体差异

癌肿、既往手术、放疗等均可致颈根部结构改变，胸导管和右淋巴管脆性较大，且抗牵拉能力弱，术中易被撕裂；加之转移淋巴结的推移、挤压、侵犯、淋巴系统疾病史等个体因素加大了术中分离难度，增加了术后乳糜瘘的发生风险。

1.3 术者因素

在颈根部疏松组织包绕着胸导管和右淋巴管，其管壁菲薄透明，术者解剖欠熟悉可致识别困难；若术者不能根据患者的病情采取恰当的手术方式及技巧很容易导致术中失误。由于甲状腺癌伴颈侧区淋巴结转移通常要清扫位于此区域的颈深淋巴结，容易误伤或撕裂胸导管、右淋巴导管的主干及其分支，从而引起乳糜漏。

1.4 超声刀应用

有文献报道在甲状腺癌行颈部淋巴结清扫术中，使用超声刀过度追求速度，对一些管状结构未予以结扎或缝扎，埋下了乳糜漏的隐患。也有文献报道[3]开展超声刀行颈部淋巴结清扫术，使用超声刀有助于术中切割止血、增加术野可视度，从而显著加速了手术进程，发现术后淋巴漏较传统方式有所增加。但超声刀应用是否增加了乳糜漏发生的风险，目前还缺乏进一步研究证实。

1.5 其他

饮食相关因素：手术前后高脂饮食。有报道称通常高脂餐后，淋巴流量可增加100倍，达到每小时200 ml/kg。颈清术后常留置颈前负压引流管，为淋巴液的流出提供了一条人为通道，加之饮食因素，着实提高了乳糜漏的发生风险。

2 乳糜漏的判定

2.1 临床诊断

若患者术后1～3天内，其引流量明显增加，且引流液的颜色由淡黄或血性液体改变为乳白色的浑浊状液体，必要时行苏丹Ⅲ实验鉴别，若进食后更加明显，可判定为乳糜漏。另外，患者可能会出现患侧锁骨上区明显凹陷压迹或皮肤肿胀，甚至红肿热痛。

2.2 实验室诊断

在患者术后的第1、3天，对其引流液和血清甘油三酯的含量进行测定，若引流液中的浓度在2.6 mmol/L以上，或明显超过血清中的含量，即可判定为乳糜漏[4]。

3 相关治疗

3.1 生长抑素

生长激素类药物有利于减少胃肠和胰液的分泌，并抑制胆道和胃的蠕动，从而减少乳糜液的流量，加速漏口的修复过程。研究认为，对乳糜漏早期应用奥曲肽、施他宁等生长抑素类药物，有利于提高其疗效。

3.2 硬化剂使用（滑石粉、四环素粉等）

有文献报道硬化剂能诱导机体产生免疫反应，铜绿假单胞菌注射液也有此报道，可形成无菌性炎症，能促使皮肤与创面粘连，并加快小淋巴管的闭合。皮瓣下注入50%葡萄糖20 mL，1次/d，暂停负压吸引12 h，一般需注入2～3次。OK-432、四环素、胞必佳、碘仿的使用亦有报道[3]。

3.3 内镜

内镜辅助下生物胶粘合治疗。通过引流管用纤维支气管镜进入淋巴漏口处，用生物胶封闭漏口。

3.4 其他

有实验证实60%泛影葡胺皮下注射对乳糜漏也有效。另有文献报道阿托品为M胆碱受体抑制剂，能抑制淋巴液的生成，故对淋巴液分泌有较强的调节作用。对于淋巴漏严重病例，可遵医嘱阿托品0.5 mg肌注3次/d。但要注意其不良反应的观察及处理。针对老年患者可能出现的排尿困难，护理人员应及时做好患者及家属宣教及应对指导。

4 乳糜漏的护理

4.1 病情观察

患者术毕回室后常规给予氧气2～3 L/min鼻导管吸入，持续心电监护6 h，无特殊后撤除。密切关注病人主诉，有无呼吸困难、手足麻木、颈部肿胀不适等；观察并记录颈部引流管是否通畅，引流液的颜色、性状、量是否正常；颈部切口及敷料情况有无异常，如果异常汇报医生及时处理，确保病人安全。

4.2 切口护理

4.2.1 密切观察切口敷料有无异常及切口愈合情况。周围皮肤有无红肿、皮下有无积液、瘀斑，有无捻发音，患者自觉有无肿胀感，发现异常及时汇报医生给予适当处理。保持敷料干燥无潮湿，定期换药，护理操作时注意保持无菌原则，预防感染。有文献报道若切口渗出明显，应遵医嘱配合治疗，行碘仿纱条填塞法。发生呼吸困难时及时汇报医生给予处理，同时对患者进行心理护理，关注患者生命体征变化。

4.2.2 可用纱布做成直径约2 cm的纱布球，压迫于锁骨上窝和气管旁的三角区域，再用宽弹力胶布由背部斜向健侧的胸前方加压固定，尤适用于少量乳糜漏。密切观察患者主诉及呼吸情况，防止过分压迫气管导致患者呼吸困难。同时加强巡视，防止皮瓣受力不均，引流不畅，造成组织中乳糜液的浸润和渗漏，形成假性淋巴囊肿；颈部淋巴回流障碍，上颈部肿胀疼痛；颈部活动后效果差，因而需根据情况需不断调整纱布球压迫的位置。

4.3 引流管护理

术后指导患者有效咳嗽，轻压伤口减少震动防止引流管脱落及不适感，保持引流管的通畅有效。乳糜漏一般在术后1～3天内被发现。每日漏量可达80～4300 mL（20-3）。一般将乳糜漏分为轻、中、重度，引流量50～200 ml/d为轻度，200～500 ml/d为中度，500 ml/d以上为重度。发生乳糜漏后应立即改用持续强负压吸引，其负压一般在50～80 kPa，如负压吸引有效24 h后引流量可明显减少。一般认为轻、中度可保守治疗，重度则需要手术，保守治疗无效或引流量超过500 ml/d，尤其是引流量达到2000 ml/d以上应尽早手术。一般认为引流量低于10～15 ml/d，淡黄色，色清，可遵医嘱拔管。

4.4 呼吸道护理

术后麻醉清醒后取半卧位，6 h内常规吸氧2～3 L/min，24 h内常规床边放置气管切开包，以备急救。行局部加压时，用弹力绷带纱布团加压固定，密切观察固定情况及病人主述，避免压迫气管。发生呼吸困难、喉头水肿时即刻配合医生行气管切开。

4.5 体位及活动

体力运动或静脉压升高可加速淋巴液产生，乳糜漏患者应尽量卧床安静休息，避免情绪激动，从而减少淋巴液形成。术毕回室麻醉清醒后给予半卧位使头部抬高，促进静脉回流及颈部引流[1]。患者发生乳糜漏后应注意保护颈部，减少剧烈活动，尤其是颈部加压包扎时。拔出引流管后1～2天开始适当颈部活动，头颈部活动如吞咽、低头、抬头和转头，幅度要适中，以感觉无特殊不适为宜，防治疤痕牵拉，同时协助患者做好舒适护理。

4.6 饮食管理和营养支持治疗

淋巴液中含有大量的营养物质和电解质，持续流失易引起低血容量、电解质紊乱和低蛋白血症等。对于乳糜漏的患者一定要加强营养支持，指导患者鼓励患者进食清淡易消化、富有营养的的可口食物。应限制脂肪类食物摄入，禁油腻食物，可减少乳糜液的生成[3]。有文献报道[3]当引流量＞1000 ml/d时可考虑禁食。通过静脉提供患者日常所需的营养供给，弥补体液和电解质的丢失。从而有效的改善患者的营养状态，同时暂时抑制消化道功能，有利于乳糜漏的减少。

因颈部手术患者自行刷牙多感不适，而口腔清洁不良会加速细菌滋生，且产生口气易影响患者食欲故可采用口腔冲洗法清洁口腔。口腔冲洗液可为3%双氧水和生理盐水，冲洗顺序同口腔护理，但清洁效果优于口腔护理[13]。患者也可自行使用漱口水，方便、易于掌握且容易接受。

4.7 心理护理

甲状腺癌颈清术后发生乳糜漏时，推迟了病人出院时间、增加医疗费用、延迟拔管时间及影响伤口愈合，从而导致患者及家属心理不安和焦虑。因此在常规护理的基础上实施全程责任制整体护理，在患者入院后，护理人员主动与其沟通。

术前患者，可常规开展术前疾病知识讲座，发放纸质版术前知晓，放映术前准备视频，做好每位患者的术前准备，并及时评价效果。了解患者所需，告知其手术的流程和可能出现的手术并发症以及相应注意事项。

术后及时告知患者及家属目前存在问题，治疗方法，注意事项及预后。经常巡视病房与患者深入沟通，用一颗同理心去给予患者鼓励和支持，告知患者通过积极治疗是能够很快治愈的，帮助其正确减压、释放自己的情绪，建立战胜疾病的信心。

本科室开展的“全程责任制护理”，即在住院期间至出院回访均由相对固定的责任护士负责。全程护士对患者实施生理、心理上的全程照护，动态了解患者的病情变化并给予及时恰当的护理，让患者及家属倍感安全与温馨，提高患者及家属的依从性，促进了早日恢复健康。