成人胰母细胞瘤1例报道并文献复习

刘 伟，刘晓航，周良平，彭卫军

复旦大学附属肿瘤医院放射诊断科，复旦大学上海市影像医学研究所，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

资料

患者，男性，23岁。2016年5月于外院检查发现腹部包块，无其他症状。实验室检查发现甲胎蛋白(alpha fetal protein，AFP)为3 630 ng/mL。患病以来精神可，胃纳可，睡眠可，两便无殊，体质量未见明显减轻。

影像学表现：上腹部见巨大类椭圆形肿块影，密度不均，强化不均，与胰腺、胃窦、肝左叶关系密切，边界尚清，最大径约110 mm(图1～3)。

图 1 成人胰母细胞瘤CT平扫影像学表现

图 2 成人胰母细胞瘤MRI动脉期影像学表现

图 3 成人胰母细胞瘤MRI静脉期影像学表现

影像学诊断思路：肿块体积较大，且同时毗邻胃壁、肝左叶及胰腺，故定位有一定困难。但胰腺后移，胰体结构破坏较明显，局部可见杯口征，且肿瘤向后累及脾动脉及肝总动脉，因而源于胰腺的可能性最大。

定性方面，肿瘤平扫呈低密度，增强可见早期内部不均匀强化，并可见肿瘤血管，边缘见较明显的分叶，向后包绕脾动脉及肝总动脉，因此倾向于恶性肿瘤。胰腺常见的恶性肿瘤中，导管腺癌常有远端胰体的萎缩和胰管扩张，且常见淋巴结转移，伴糖类抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA-199)明显升高，可首先排除。胰腺神经内分泌肿瘤强化程度比本病例高，也可排除。仅就影像学表现而言，本病例主要与胰腺腺泡样细胞癌(pancreatic acinar cell carcinoma，PACC)、神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)及胰腺实性假乳头状瘤(solid-pseudopapillary neoplasm of the pancreas，SPNP)等鉴别(详见以下描述)。结合患者肿瘤指标及相对年轻，应考虑到相关的生殖源性肿瘤或某种组织起源的母细胞瘤，如内胚窦癌等。

手术及病理结果：患者于2016年6月13日于复旦大学附属肿瘤医院行胰尾切除术+脾脏切除+腹膜后淋巴结清扫+胰腺修补术。胰腺大小约13 cm×8 cm×5 cm，距切缘0.9 cm处见一实性占位，大小约12.5 cm×6 cm×5 cm，切面灰白呈多结节状，似有包膜，脉管内癌栓(+)。切片可见腺样细胞、腺管样细胞，并可见巢状肿瘤细胞构成的鳞状小体。免疫组化显示瘤细胞：AE1/AE3 (+)，B-Catenin (膜+)，BCL-6-OPT (-)，CD56 (灶+)，CD99 (膜+)，CGA (-)，SSTR2 (-)，Syn (部分+)，Trypsin (+)，Chymotrypsin (+)，Ki-67 (+30%～40%)。结合大体标本、切片、免疫组化，符合胰母细胞瘤(pancreatoblastoma，PB)诊断。

讨论

胰母细胞瘤是一种罕见的胰腺恶性上皮性肿瘤，为儿童胰腺肿瘤主要类型之一，约占25%[1-2]。流行病学资料显示，胰母细胞瘤多见于10岁以下儿童，成人极少发病，发病性别无明显差别，也有文献报道认为男性发病略多于女性[3]。国内外已报道的病例显示，该病以亚洲人群居多。Becker于1957年首次报道本病，Horie等于1977年发现其在组织学上与胚胎胰腺第8周的组织类似，故而将其命名为胰母细胞瘤[4-5]。第1例成人胰母细胞瘤报道于1986年[6]，迄今为止，国内外文献报道200余例，其中成人35例左右[3]。胰母细胞瘤的临床表现无特异性，多为体检时发现，或因腹痛、腹部局部膨隆、黄疸、体质量减轻、恶心、胃肠道出血等症状就诊，其临床症状主要与肿块所侵犯的相关部位有关，其中以腹痛、腹部肿块较常见。发现时肿块体积往往较大，瘤径平均约8 cm，甚至可达20 cm。胰母细胞瘤生长缓慢，可发生于胰腺各部位，但以胰腺头部较常见[3]，也有文献报道以体尾部多见[7]。异位胰母细胞瘤极少，Yang等[8]于2010年报道了1例来源于肠系膜的胰母细胞瘤。儿童病例中，实验室检查发现30%～50%患者有肿瘤标记[主要为AFP、癌胚抗原 (carcinoembryonic antigen，CEA)]升高[9]。有研究表明，对于AFP 升高的儿童病例，AFP在诊疗和随访过程中可作为一个较好的肿瘤监测指标[10]。有学者认为AFP水平与肿瘤大小呈正相关，肿瘤大小在5 cm以内AFP多在正常范围之内，5～10 cm者AFP轻中度升高，10 cm以上者AFP重度升高[11]。本例患者肿瘤最大径12 cm，AFP为3 630 ng/mL，与此相符。胰母细胞瘤生物学行为差异较大，约1/3的病例发生远处转移，尤其是肝脏转移，其次为肺及局部淋巴结转移，全身播散转移较罕见[12]。极少数患者可合并Beckwith-Wiedemann综合征[13]、Cushing综合征[14]，具体原因需进一步研究。

成人胰母细胞瘤与儿童胰母细胞瘤在影像学上并没有明显区别。在超声图像上主要表现为胰腺区探及实质性肿块，内部回声不均，并见有血流信号。在CT图像上主要表现为单发、体积巨大的类圆形或分叶状肿块，多数因有包膜而边界清晰，呈实性或囊实性，可伴散在或聚集的钙化。在MRI上主要表现为T1WI呈低至中等信号，与脾脏信号接近，T2WI呈稍高或高信号，若肿瘤合并出血则信号混杂。MRI有利于肿瘤包膜的显示，包膜在T1WI为中等信号，T2WI为低信号。肿块除侵袭包绕周围血管，还会挤压推移部分周围组织，位于胰头部时可见胆总管及肝内胆管扩张现象。增强扫描后，CT及MRI上分隔呈不均匀轻中度强化，包膜快速强化，且廓清较慢，中心部位多因血供不足出现坏死而没有强化。本例CT表现与此相符。有时影像学上也可发现肝脏、血道或淋巴结等转移[8,15]。

胰母细胞瘤的诊断主要依据病理。病理主要表现：上皮成分细胞丰富，被纤维间隔成边界清楚的上皮细胞岛，低倍镜下呈现“地图状”外观，鳞状小体和含有酶原颗粒的细胞结构是其特征之一；瘤细胞由多源性胰腺细胞组成，同时表现为腺样、腺管样及内分泌样分化。在免疫组化方面，角蛋白(包括CK8、18、19)表达阳性，还有AFP、CEA、EMA、Syn、DUPAN-2、B72.3、PAS等阳性，这些在一定程度上支持胰母细胞瘤的诊断[3,16]。有文献报道，临床上不推荐术前采用针刺活检来确诊胰母细胞瘤[3]，可能是因为针刺活检的范围较小，很有可能取不到合理的肿瘤部位，无法展现胰母细胞瘤细胞的多样化而影响诊断。

复习相关文献[1,15,17]，结合本例，胰母细胞瘤在影像学上主要需与以下疾病进行鉴别。① PACC：多发于中老年男性，偶发于儿童，无特异性肿瘤标记，临床症状轻[17-18]。影像学上，PACC多为边界清、有完整包膜的胰腺较大肿块(最大径可达10 cm)，可有漩涡状、裂隙状坏死(坏死是其特征之一，即使肿瘤较小也会出现)，常不伴有胰、胆管扩张。TIWI上表现为低信号，T2WI上表示为混杂高信号。其强化方式有富血供和乏血供两种，乏血供PACC更倾向于不均质性，坏死较多见，且更易侵犯邻近器官。与胰母细胞瘤相比，PACC以中老年多见，无明显相关肿瘤标记，钙化罕见，有特征性坏死。② NB：多见于10岁以下儿童，为类圆形或分叶状实性肿块，内部不均匀。腹部NB多起源于肾上腺，生长较快，发现时多较大，因与胰腺紧密相连而需与胰母细胞瘤鉴别。超声上肿块多为实质性、中等偏强回声，内部由密集细小光点组成，CT 上为不均匀、低密度为主肿块，T1Wl 多为不均匀低信号，T2Wl为等高信号，增强扫描见不均匀明显强化，包膜显示清晰，强化明显。瘤体内可见砂砾状、团块状钙化，较胰母细胞瘤钙化更多见，此为NB较为特征性的改变。肿块虽有包膜，但常侵犯邻近器官而表现为于肝、肾交界面模糊。③ SPNP[19]：多见于青年女性，是以囊实性为主的类圆形低密度肿块，内无明显分隔，偶有边缘钙化，边界清楚有明显包膜。增强扫描实性区多呈渐进性强化，包膜快速强化。肿块多较大，但只推移周围血管而不包绕周围血管，胰管、胆管也不扩张。SPNP出血灶囊变时与胰母细胞瘤难以鉴别。SPNP通常为良性，偶呈恶性，不易发生转移，且钙化主要分布在病灶周围，这与胰母细胞瘤不同，且性别与年龄有一定的鉴别意义。此外，有时胰母细胞瘤还需与非霍奇金淋巴瘤、畸胎瘤、肾母细胞瘤等鉴别。

对于本例来说，肿瘤紧邻肝左叶，且AFP明显升高，也应考虑到外生性肝癌的可能，但本例病变对胰腺结构破坏较大且累及脾血管，故肝癌的可能性相对较低。有一类比较罕见的肝样腺癌，可同时有以上影像学表现及AFP升高，且可发生于包括胰腺在内的各种器官及腹腔内，本病例其实并不能完全排除这一可能。

胰母细胞瘤是具有治愈潜能的肿瘤，其治疗方法主要以手术为主，术后行阿霉素和铂类药物辅助化疗可能会提高疗效，儿童的预后比成人好。对于不可手术或有转移的患者，以化疗为主，亦可用放疗进行姑息性治疗[20]。有报道认为，自体干细胞移植或许可成为干预晚期或复发胰母细胞瘤的一种手段[21]。也有报道认为，联合使用长春瑞滨和环磷酰胺对复发病例有较好的姑息治疗作用[22]。

综上，胰母细胞瘤是一种好发于10岁以下儿童，偶发于成人的恶性肿瘤，明确诊断依赖病理。若影像学上表现为胰腺起源的囊实性巨大肿块，轻中度强化，另有血清AFP或CEA明显升高，则提示可能为胰母细胞瘤。其主要治疗方法以手术为主，辅以化疗。对于不可手术的胰母细胞瘤，目前尚无统一的治疗标准。

[1] A R G O N A, C E L I K A, O N I Z H, e t a l.Pancreatoblastoma, a rare childhood tumor: a case report[J]. Turk Patoloji Derg, 2014, 30(1): 1-5.

[2] LEE Y J, HAH J O. Long-term survival of pancreatoblastoma in children [J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2007, 29(12): 845-847.

[3] OMIYALE A O. Clinicopathological review of pancreatoblastoma in adults [J]. Gland Surg, 2015, 4(4):322-328.

[4] BECKER W F. Pancreatoduodenectomy for carcinoma of the pancreas in an infant: report of a case [J]. Ann Surg,1957, 145(6): 864-870.

[5] HORIE A, YANO Y, KOTOO Y, et al. Morphogenesis of pancreatoblastoma, infantile carcinoma of the pancreas:report of two cases [J]. Cancer, 1977, 39(1): 247-254.

[6] PALOSAARI D, CLAYTON F, SEAMAN J.Pancreatoblastoma in an adult [J]. Arch Pathol Lab Med,1986, 110(7): 650-652.

[7] 汤 静, 李晓明, 王 海, 等. 儿童胰腺母细胞瘤的CT诊断及鉴别诊断 [J]. 医学临床研究, 2015, 21(10):1943-1945.

[8] YANG X, WANG X. Imaging findings of pancreatoblastoma in 4 children including a case of ectopic pancreatoblastoma [J]. Pediatr Radiol, 2010, 40(10):1609-1614.

[9] CAVALLINI A, FALCONI M, BORTESI L, et al.Pancreatoblastoma in adults: a review of the literature [J].Pancreatology, 2009, 9(1-2): 73-80.

[10] ZHANG A, TANG J Y, WANG S, et al. Report of 14 cases with pancreatoblastoma [J]. Zhonghua Er Ke Za Zhi,2016, 54(1): 47-51.

[11] 苏 刚. 胰腺母细胞瘤诊治进展 [J]. 中国小儿血液与肿瘤杂志, 2014, 15(4): 215-219.

[12] 韩少良, 姬社青, 王海鹏, 等. 成人胰母细胞瘤的诊断与治疗(附一例报道与近20年国内文献分析) [J]. 中华肝胆外科杂志, 2006, 12(2): 116-118.

[13] SORRENTINO S, CONTE M, NOZZA P, et al.Simultaneous occurrence of pancreatoblastoma and neuroblastoma in a newborn with Beckwith-Wiedemann syndrome [J]. J Pediatr Hematol Oncol, 2010, 32(5):e207-e209.

[14] QURESHI S S, BHAGAT M, KURKURE P A, et al. Ectopic Cushing syndrome secondary to recurrent pancreatoblastoma in a child: Lessons learnt [J]. J Cancer Res Ther, 2015, 11(4): 1027.

[15] ROSEBROOK J L, GLICKMAN J N, MORTELE K J.Pancreatoblastoma in an adult woman: sonography, CT,and dynamic gadolinium-enhanced MRI features [J].AJR, 2005, 184(3 Suppl): 78-81.

[16] 田玉旺, 张立英, 许春伟. 胰母细胞瘤临床病理特征分析 [J]. 实用癌症杂志, 2015, 30(11): 1713-1716.

[17] TIAN L, LV X F, DONG J, et al. Clinical features and CT/MRI findings of pancreatic acinar cell carcinoma [J].Int J Clin Exp Med, 2015, 8(9): 14846-14854.

[18] 许舒航, 杨秋霞, 吕衍春, 等. 胰腺腺泡细胞癌的CT、MRI表现特征 [J]. 中华放射学杂志, 2015, 49(11): 445-448.

[19] 林洪平, 姚海泉, 张 涛, 等. 胰母细胞瘤CT检查1例报告并文献复习 [J]. 中国误诊学杂志, 2010, 10(24):5803-5805.

[20] D E F A C H E L L E S A S, R O C O U R T N,BRANCHEREAU S, et al. Pancreatoblastoma in children: diagnosis and therapeutic management [J]. Bull Cancer, 2012, 99(7-8): 793-799.

[21] HAMIDIEH A A, JALILI M, KHOJASTEH O, et al.Autologous stem cell transplantation as treatment modality in a patient with relapsed pancreatoblastoma [J]. Pediatr Blood Cancer, 2010, 55(3): 573-576.

[22] DHAMNE C, HERZOG C E. Response of relapsed pancreatoblastoma to a combination of vinorelbine and oral cyclophosphamide [J]. J Pediatr Hematol Oncol,2015, 37(6): e378-e380.