无偿献血中丙氨酸氨基转移酶与肝炎病毒的关联性研究

王芳综述，熊丽红，傅颖媛审校

丙氨酸氨基转移酶（Alanine aminotransferase，ALT）是被世界卫生组织推荐为肝功能损害最灵敏的检测指标，主要存在于肝脏、心脏和骨骼肌中。病毒性肝炎是引起肝功能异常而导致ALT增高最常见的疾病。诊断病毒性肝炎的实验室检查主要依据肝功能和肝炎病毒的血清学检测，在无偿献血中，主要体现为ALT、HBsAg、抗-HCV和HBV DNA HCV RNA的检测。早期研究表明在肝脏受损的人员体内，ALT值同HBsAg、抗-HCV、HBV DNA和HCV RNA检测有关联性。也有研究表明，随着血站筛查技术酶联免疫（ELISA）试剂的不断更新和病毒核酸 （NAT）检测技术联合筛查肝炎病毒，ALT值与ELISA法检测HBsAg、抗-HCV无正相关性，归因于ALT的升高不仅存在肝炎病毒导致的病理性肝功能异常，而在无偿献血中因ALT异常导致的血液报废原因多为各种生理、药物等非病理性因素[1]。因此，国内外对ALT检测在无偿献血筛查中的必要性提出质疑，现对无偿献血ALT检测和肝炎病毒的关联性研究进行综述。

1 无偿献血中ALT升高

ALT主要存在于正常人肝细胞浆内，细胞内浓度高于血清中1000～3000倍[2]，只要有1%的肝细胞被破坏，ALT便会升高一倍，ALT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。在2001年的病毒性肝炎诊断标准[3]中，急性、慢性肝炎的诊断依据是流行病学史、症状、体征、血清ALT升高及病原学检测阳性。HBV感染史是造成ALT升高的主要原因[4]，除此之外，其他非病理因素也会导致 ALT 升高，如献血者性别[5，6]、体重、人群[7]、睡眠、运动、饮酒、服药、疲劳、年龄等[8]因素有关，最后还有血样放置的温度与时间[9]也会影响。

ALT、HBsAg，抗 HCV、HBV DNA 和 HCV RNA被纳入无偿献血 《献血者健康检查要求》（GB18467-2011）的必检项目[10]。我国各地血站机构统计分析每年的血液不合格情况，发现ALT异常升高是血液报废的主要原因。

2 ALT与HBsAg、HBV DNA的关系

HBV病毒感染是一个世界性的健康问题，全球大约有4亿慢性乙肝病毒感染者[11]。HBsAg是诊断HBV感染的金标准，HBV DNA反映HBV病毒复制、传染性，ALT反映肝细胞损害程度[12]。HBsAg滴度越高，合并HBeAg、HBV DNA阳性，传染性越强，血清HBsAg出现于ALT升高前2～8周[13]。贺岩[14]等人的研究结果显示，在慢性乙型肝炎感染者体内，HBsAg水平并不高，但HBV DNA载量却很高，19例HBsAg＜250IU/ml中有 11例HBV DNA载量的对数值≥5。他认为HBsAg水平、病毒载量均和ALT水平不呈正相关性。这点与陈云光[15]的研究观点一致，ALT升高与HBV、HCV病毒感染的情况不存在相关性。同时，国外学者Ali N[16]等认为在血清学检测为阴性的无偿献血者体内，ALT值升高与HBV DNA核酸检测之间无正相关性。

相比而言，HBsAg和HBV DNA能更好地反映HBV病毒在体内复制情况。如陆向东等[17]研究892例未经抗病毒治疗的HBsAg阳性孕妇，使用雅培Architect i2000分析仪检测其血清HBsAg和HBeAg，并用雅培全自动实时荧光定量系统m2000定量检测HBV DNA水平，检测表明不同载量HBV DNA组，HBsAg差异有统计学意义 （P＜0.01），在未经抗病毒治疗的HBsAg阳性孕妇中HBV DNA载量与HBsAg、HBeAg滴度呈正相关，HBsAg可以较好地反映HBV复制水平。所以在无偿献血反映乙肝病毒感染的三项指标中，HBsAg和HBV DNA优先于ALT。

3 ALT与抗HCV、HCV RNA的关系

当机体有丙肝病毒感染时，多转为慢性丙肝感染，美国约有2%的人口受慢性丙肝病毒感染。但是约有30%～40%的CHB[18-20]患者ALT是正常水平，常被称为“健康的”丙肝病毒携带者。但是目前来说，在这些携带者中，血清ALT水平同肝是否受损以及病毒复制之间的关系，还有待考究。有专家提出肝活检来评估肝脏受损是非常关键的。但是对于在ALT水平正常的健康携带者中进行肝活检，实际上是有困难的[21，22]。Gretch D等认为关于HCV RNA的滴度或HCV基因型和肝损伤的关联性研究，是存在不一致结果的[23-27]。Kim JH[28]等人的研究结果就表明，血清ALT不能够准确预测肝损伤的存在，但是似乎与肝脏正在损伤时的构建过程有关联，并发现病毒载量或HCV基因型不能准确预测CHB者肝损伤的程度。同时国内也有学者熊华平[29]等人对广州地区HCV阳性无偿献血者ALT检测结果分析，得出HCV阳性的献血者，ALT水平总体上升。性别是影响ALT水平的因素之一，HCV基因型和病毒载量均与ALT无相关性。认为不能用HCV基因型和基础病毒载量来诊断肝脏炎症的活动程度，这点与Kim JH[28]等人研究结果一致。

谢月娜[30]等人研究无偿献血者HCV RNA与抗HCV、ALT检测结果的相关性，认为HCV RNA同抗HCV S/CO值有一定相关性（S/CO值为3.80～4.99 时，HCV RNA 阳性率最高为 76.74%）， 在抗HCV异常的无偿献血者人群中，ALT异常率与HCV RNA检测结果无相关性，但是对比HCV RNA、抗HCV均阳性的人群和HCV RNA阴性抗HCV阳性人群，ALT异常率有差异，提示ALT水平高低可能和体内HCV RNA病毒复制水平有一定相关性。这点与林晓渊[31]研究结果相符，ALT的异常率随着HCV RNA含量的增高而升高，呈正相关。所以，在无偿献血反映丙肝病毒感染的三项指标中，HCV RNA和抗HCV优先于ALT。

4 ALT在国外无偿献血中的演变史

国外1959年就对ALT展开了研究[32]，ALT在血清中的存在形式主要是可溶性胞浆ALT，主要有三种常见表型（ALT1，ALT2-1，ALT2），但这三种表型的活性没有明显差异，认为ALT的升高提示肝脏细胞的损伤。在1978年，对献血者虽已进行HBsAg筛查，但是输血后感染肝炎的概率并没有明显改变。1981年，有研究者发现无偿献血ALT与输血后感染非A非B型肝炎有关，Aach RD[33]等研究者认为，对ALT值超过45U/L的血液进行报废，能减少40%的经血传播的非A非B型肝炎。ALT不仅在急慢性肝炎中可见，也存在于非肝炎病毒感染[34]的情况如肥胖、糖尿病、酗酒、肝毒性药物的反应和少见的某种酶缺乏。早在1994年，已有一些国家不做ALT检测，美国[35]将其临界值提高到120U/L，欧盟许多国家[36]提高到正常上限的2倍，德国则规定男性献血者ALT临界值为参考上限的3倍，女性则为2.5倍，波兰的卡托维兹地区[37]2004年献血者的ALT临界值男性为144U/L，女性为104U/L。德国Brinkmann T[38]在2003年根据IFCC所要求，37℃条件下对献血者ALT检测，结果显示在检测病毒感染方面，较低的临界值可能不会产生更高的血液制品安全性，但会导致0.75%献血者的损失。Laouina A[39]等人的研究认为，随着PCR方法引入到献血者的血液筛查中，ALT不是HCV病毒感染的特异性指标。且早在2010年的欧盟输血规程[36]中，据统计只有波兰会进行ALT检测，其余成员国均未进行ALT检测，亚洲的日本[40]和韩国分别以60U/L和65U/L为临界值。

5 ALT的非肝炎病毒源性因素

ALT不仅存在于肝脏中，也存在于心脏和骨骼肌中，所以ALT上升可能是肝细胞受损，也有可能是其他组织损伤或坏死如胆道疾病、酒精性肝损、药物性肝损、脂肪肝、心源性肝损等诸多疾病累及肝脏，我们称之为器官非特异性。ALT水平随性别而不同（男性的值高于女性），BMI指数高的，肥胖的人往往ALT高。非酒精性脂肪肝（NAFLD）的致病因素有肥胖、糖尿病和高脂血症，还有报导称代谢综合征也能使ALT迅速升高[41]。这些非肝炎病毒源性的病理因素多会使肝受累，而间接使ALT上升。还有许多正常生理因素如剧烈运动、体育锻炼、月经期前后，饮食结构及生活方式的改变，都可能引起ALT一过性升高，另血液的存放温度、时间都是影响ALT升高的因素[42-44]。国内研究者王丽[45]，对ALT值为40～100U/L的献血者，进行一个月后跟踪调查，发现有65.4%的献血者ALT值回归正常，这些献血者通过及时了解献血前注意事项，使自身ALT正常，对于紧缺的血液资源来说，争取这部分献血者是有必要的。

病理因素对ALT的影响是长期的，而生理因素是一过性的。在我国无偿献血筛查中ALT的主要淘汰原因大多由生理因素造成，针对这种情形，可采取人工干预的策略来降低不必要的血液报废情况，主要策略一，结合实际情况，适当提高报废阈值，自2013年起，卫生部血液标准专业委员会要求将ALT上限值提高到50U/L，指标值的放宽，致使报废率下降；二加大无偿献血知识的宣传，尤其告知献血前一天的注意事项：避免睡眠时间少，献血当天进食油腻食品；三对初筛ALT值不合格的献血者，应合理解释并另约时间再行献血。

6 结语

综上所述，随着检测技术的推陈出新以及病毒核酸检测技术的兴起，ALT这一指标不具有特异性，长期占据血液报废的主要原因，且经大量数据分析和肝炎诊断金标准确认，多是由生理因素所造成，使得ALT在无偿献血中的意义不再重要。完善ALT在不同人群的检测域值，能有效减少生理因素造成的血液报废，针对我国属于肝炎高发区的基本国情，先进的ELISA技术和灵敏的核酸检测技术，也会存在假阴性和隐匿性感染的漏检，在昂贵的核酸检测技术未全面普及的情况下，使用多项指标联合筛查，保留献血者ALT筛查[46]能更好地保障输血安全。在保障输血安全和减少血液浪费这两方面如何找寻平衡，制定适宜的ALT检测上限值，是今后的研究重点。