木村病骨髓象1例报道

刘秋莲，张水生，刘海芸，刘梦，姜丽丽，陈红，王友莲，刘勇

嗜酸性粒细胞性淋巴肉芽肿又名木村病（Kimura disease，KD），是一种少见的以血管病变和细胞浸润为主要病理变化的慢性进行性炎性疾病。木村病主要侵犯头颈部，表现为深在的耳前、前额或头皮下肿块，淋巴结及唾液腺亦常被侵犯，可伴有肾脏损害，并伴有外周血嗜酸性细胞和血清免疫球蛋白IgE升高，部分病人可出现蛋白尿，多见于亚洲中青年男性[1，2]。有关木村病报道相对较多，但其骨髓改变未见相关报道，现将我院1例木村病骨髓象报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，71岁，因全身瘙痒14年，反复出现头颈部肿块10年于2017年4月入院。患者14年前无明显诱因出现全身瘙痒，伴红色粟粒样皮疹，夜间明显，无疼痛感，未予治疗。10年前患者发现左侧耳后、双侧颌下、腮腺有黄豆及花生米大小肿块，伴轻度发痒感，可见色素沉着，肿块质地柔软，无触压痛，2010年至省内其它三甲医院治疗，CT示双侧腮腺占位、考虑腮腺混合瘤可能，遂行双侧腮腺切除术，术中冰冻报告倾向性良性淋巴上皮病变，诊断为双侧米库利奇病。出院后左右颌下出现新肿块，2016年9月再次至省内其它三甲医院就诊，行手术治疗，术后病理诊断为木村病。3月前患者左下颌再现新肿块，仍感全身瘙痒。查体：全身皮肤见红色皮疹，双颌下浅表淋巴结肿大，颜面部可见大小不等肿块伴色素沉着。其他系统检查未见异常。

1.2 实验室及辅助检查 血常规：WBC 6.6×109/L、RBC 4.24×1012/L、Hb 144g/L、PLT 234×109/L； 尿常规、大便常规大致正常；生化：肝、肾功能、电解质、葡萄糖、心肌酶谱、血脂全套正常；凝血：D-二聚体14.82mg/L↑； 肿瘤标记物：CEA、AFP正常，CA199 28.04U/ml↑；ANA、ANCA、ENA、 自免肝全套、ds-DNA、抗磷脂抗体、抗CCP抗体均阴性；IgE 12420.00IU/ml↑；24h尿总蛋白1204mg↑；血沉、CRP、RF、乙丙肝、甲功全套、血清IgG4均未见异常；血清及尿蛋白电泳均未见异常。彩超：双侧腮腺内混合回声结节、双侧颌下淋巴结可见、双侧颈部淋巴结稍大、左侧腹股沟淋巴结可见；左肾囊肿、前列腺增生、肝、胆囊、脾、胰、右肾、膀胱未见明显异常回声。心电图：⑴窦性心动过缓；⑵逆钟向转位。HRCT示：右肺中叶、下叶支气管扩张并肺气肿，左肺下叶陈旧性病变。骨密度：骨质疏松。本次入院病理会诊报告（图1，2）：右侧腮腺木村病。血管增生，内皮细胞上皮样改变，嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞浸润。骨髓细胞学报告（图 3，4）；原始粒细胞 0.005，早幼粒细胞 0.02，中性中幼粒细胞0.035，中性晚幼粒细胞0.0525，中性杆状核细胞0.1075，中性分叶核细胞0.095，嗜酸性中幼粒细胞0.005，嗜酸性晚幼粒细胞0.015，嗜酸性杆状核细胞0.0075，嗜酸性分叶核细胞 0.0875，早幼红细胞0.01，中幼红细胞0.0875，晚幼红细胞0.0875，成熟淋巴细胞0.355，成熟单核细胞0.015，成熟浆细胞 0.005，网状细胞 0.01，颗粒巨核细胞10个，产板巨核细胞13个，裸核巨核细胞1个。骨髓特征：⑴骨髓增生接近活跃，粒系0.43、红系0.185、淋巴系统0.355。⑵淋巴系统增生明显，淋巴细胞0.355，未见原始或幼稚淋巴细胞。⑶粒系增生尚可，中性晚幼粒及以下各阶段比例均偏低，嗜酸性粒细胞比例升高，占0.115(嗜酸性中幼粒细胞0.005、嗜酸性晚幼粒细胞0.015、嗜酸性杆状核粒细胞0.0075、嗜酸性分叶核粒细胞0.0875)，粒系细胞形态无异常。⑷红系增生活跃，有核红细胞形态及比例大致正常，成熟红细胞大小较一致。⑸全片约检见24个巨核细胞，分类无异常，血小板常见，部分成小团块出现。血片特征：血片分类淋巴细胞0.69，中性分叶核0.23、单核细胞0.01。结论与建议：淋巴细胞、嗜酸性粒细胞增多。

患者入院后予甲强龙（40mg×qd）和霉酚酸酯（500mg×bid）调节免疫及护胃、补钙等对症支持治疗，出院时患者头颈部肿块较前缩小，全身瘙痒缓解。嘱患者出院后服用强的松每日1次，一次8片（2周后每周减量1片）、霉酚酸酯、钙尔奇、盖三醇、兰索拉唑，1月后门诊复诊调整剂量。

图1 木村病病理HE×100

图2 木村病病理HE×400

图3 木村病骨髓象瑞氏染色×100

图4 木村病骨髓象瑞氏染色×1000

2 讨论

木村病最早由Kimm和Szeto在1937年描述为嗜酸性细胞增生性淋巴肉芽肿。1948年由Kimura报道后，此后国际上多以Kimura disease命名此病，称作KD。本病还有“嗜酸性淋巴肉芽肿(Eosinophilic lymphogranuloma，ELG)”、“嗜酸性粒细胞性淋巴结病”、“嗜酸性粒细胞性滤泡增生症候群”、“软组织嗜酸性肉芽肿”等名称[3，4]。

KD的病因及发病机制尚不明确，但已证实其发病与结核、梅毒、病毒、霉菌等的感染无关。在探索嗜酸性粒细胞增多的机制中，研究表明IL-5、IL-3和GM-CSF可调节嗜酸性粒细胞的生成，其中IL-5还被称为嗜酸性粒细胞分化因子，与嗜酸性粒细胞的分化、刺激骨髓释放嗜酸性粒细胞入血的关系最密切。有实验证明IL-5、IL-3和GMCSF可抑制嗜酸性粒细胞的凋亡，使其寿命延长。此外，还有研究认为除CD4+的Th2细胞会释放IL-4、IL-5外，CD8+T细胞也可以释放这些细胞因子，导致嗜酸性粒细胞增多及血浆IgE水平的增高[5-8]，故嗜酸性淋巴肉芽肿的发病可能与免疫紊乱等有关，高IgE血症也需要进一步行血清免疫固定电泳等研究[9]。

木村病的诊断主要依靠病理学检查，其中最典型的病理特点是病变组织中大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，多形成嗜酸性微脓肿，并可出现血管增生反应，可伴不同程度纤维化。木村病病理改变需要与血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症相鉴别，木村病的病变表现、分布和组织平面特征为瘤样肿块，常在头颈部，累及深处软组织、唾液腺、肌肉、淋巴结。可能累及皮下组织。有时为双侧，不会位于血管内。血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症的病变表现、分布和组织平面特征为丘疹，结节状，常位于头颈部，累及皮肤和皮下，有时位于血管内。很少累及下颌窦、泪腺和淋巴结。可浸润浅表面部肌肉，非双侧性。木村病的组织学特点为纤维化，淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞增多，嗜酸细胞性微脓肿形成，血管变化不明显。血管淋巴样增生伴嗜酸性粒细胞增多症的组织学特点为血管增生，内皮细胞上皮样改变。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞浸润，淋巴细胞一般均位于淋巴滤泡中[10]。

本病例出现反复头颈部肿块，相关检查IgE 12420.00IU/ml，24h尿总蛋白1204mg升高；外周血嗜酸性分叶核0.07。病理学检查：病变组织中大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润，多形成嗜酸性微脓肿，并可出现血管增生反应，伴不同程度纤维化，临床症状和病理学检查与多数报道中相类似。患者年龄与多数报道有差异。

木村病骨髓改变未见相关报道。此病例骨髓嗜酸性粒细胞及淋巴细胞比例升高，骨髓改变与病理学检查相类似均为淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多。其机制因病例少需要进一步研究。骨髓象改变还需与嗜酸性粒细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、淋巴细胞类白血病反应、再生障碍性贫血、病毒感染、原发性巨球蛋白血症等疾病相鉴别。