心脏死亡器官捐献肾移植术后移植肾功能延迟恢复行血液净化的护理

黄丽娜，雷志影，陈智慧，李壮江，苏庆东

（中国人民解放军第三0三医院移植医学研究院，广西移植医学重点实验室，广西移植医学工程技术研究中心，广西 南宁 530021）

心脏死亡器官捐献肾移植术后移植肾功能延迟恢复行血液净化的护理

黄丽娜，雷志影，陈智慧，李壮江，苏庆东

（中国人民解放军第三0三医院移植医学研究院，广西移植医学重点实验室，广西移植医学工程技术研究中心，广西 南宁 530021）

通过对我科2016年1月～12月收治的心脏死亡器官捐献（DCD）肾移植术后出现移植肾功能延迟恢复（DGF）患者47例的临床资料进行分析，总结了DCD肾移植术后患者DGF行血液净化的护理措施，包括密切观察病情变化、维持血流动力学的稳定、严格容量的控制、防止透析管路和滤器凝血、预防感染、心理护理等。认为采取对DCD肾移植术后DGF行血液净化期间的护理措施能有效促进DCD肾移植术后患者的恢复。

肾移植；心脏死亡器官捐献（DCD）；移植肾功能延迟恢复（DGF）；血液净化；护理

肾脏移植[1]，为终末期肾脏类疾病患者的主要救治方法，能够有效提升患者的生活质量水平，但是肾脏移植能否开展取决于是否有肾脏源，肾脏源短缺现象普遍。心脏死亡捐献（donors after cardiac death，DCD）可有效缓解肾脏源短缺的问题[2]。然而DCD者多是一些长期卧床、久病、年老者，因此肾脏难免会有不同程度的损害，肾脏正常功能的发挥也会因此受到影响。因此接受肾脏移植术的患者发生肾功能延迟恢复的风险很高。相关报道指出肾功能延迟恢复发生率可高达50%[3]。对于移植肾功能延迟恢复（delayed graft function，DGF）的概念性规定，并不一致，各研究者意见不一。现阶段被普遍接受的是肾脏移植术后1周内肾功能没有得到有效恢复，需要接受透析治疗，则被成为DGF[4]。DGF是肾脏移植术的主要并发症，患者的临床表现为少尿、无尿、一过性多尿、血肌酐水平异常升高等，此种并发症会导致患者出现急性肾排斥现象、患者的存活率也因此而降低[5]。血液净化护理是减轻移植肾脏损害的重要方法，可有效清除患者体内多于的水分、废物，促进电解质平衡和酸碱均衡，其在临床中的应用效果得到肯定。本研究基于我院患者实践分析基础上，对其应用价值展开研究分析。2016年1月～12月，本科共施行DCD肾移植248例，其中47例出现DGF，根据病情及时予血液净化治疗并加强观察和护理。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～12月在本科施行DCD肾移植的患者248例作为研究对象，其中47例出现DGF，男35例，女12例；年龄16～53岁。均接受同种异体肾移植术，术前诊断为慢性肾功能不全五期。供肾捐献的肾脏热缺血时间3～5 min，冷缺血时间6～9 h。均为术后少尿或无尿，伴有血清肌酐不降或24～48 h内下降＜10%。

1.2 血液净化指征

（1）患者在24 h内无尿，或予以剂量为200 mg/d的静脉速尿后尿量不足1200 mL；（2）患者的血肌酐异常升高，水平超过450 umol/L。

1.3 血液净化方法

早期行连续性血液透析滤过治疗持续、缓慢地清除体内过多水分及代谢废物，待病情稳定后予血液透析治疗。根据肾功能恢复情况制定治疗周期。

2 结 果

47例DGF患者，45例经血液净化治疗后在2～23 d内移植肾功能恢复；1例患者经积极治疗后移植肾功能未能恢复，肾移植术后54 d彩色多普勒超声提示移植肾血供稀疏，尿量400～500 ml/d，予规律血液透析治疗；其中1例患者因伴随出现重症感染，至多器官的功能发生衰竭，最终死亡。

3 护 理

3.1 心理疏导

接受肾脏移植患者，在很长一段时间内承受严重病情干扰，对移植手术的期望值很高，认为术后自己的肾功能就会恢复正常。因此患者对于DGF很难接受，心理打击很大，且他们对此种并发症认识不清，将其等同于手术失败，因此伴随出现绝望、抑郁、悲观等不良情绪。对此我们在治疗前认真查阅患者病历资料并与患者进行沟通，通过针对性的评估掌握患者病情及心理状态，制订完善合理的健康教育计划，使患者解除顾虑，以最佳的心理状态配合治疗和护理。

3.2 病情观察

上机前充分评估患者的生命体征和病情变化，治疗期间持续予心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化情况，根据体温变化设置置换液温度，通过心电监护仪观察心电图有无变化，发现异常立即汇报医师处理。遵医嘱进行动脉血气分析、凝血、生化监测，及时进行置换液配方的调整。

3.3 维持血流动力学的稳定

移植术后血流动力学的稳定对于保证手术效果具有重要意义，若血压过高，会增加移植肾血流高灌注的发生风险，从而诱发移植肾血管吻合位置发生破裂；但血压过低，患者可能会由于肾血流不足而造成功能受损[6]。因此，上机后需严密监测血压变化，及早发现血流动力不稳定的情况，根据血压调整超滤率及调整血管活性药的用量。本组5例患者透析前血压较低，我们采用人血白蛋白预冲透析器及管路，上机时直接对接管路以降低血压明显波动的情况，效果好。

3.4 容量的控制

DGF发生带来的首要问题是患者肾脏的容量负荷增加，可能诱发心力衰竭等并发症[7]。因此，我们根据患者出入量、血流动力学指标来调整输液量及设定合理的超滤量，每小时准确计算出入量来设置并及时调整超滤速度。

3.5 防止透析管路和滤器凝血

为了防止治疗过程中透析管路和滤器出现凝血，保证治疗的进行，本组术后均采用无肝素透析治疗，血滤器和管路在使用前用生理盐水充分预冲后闭路式循管20 min。上机前做好检查，保证管路和滤器的连接紧密，透析过程中避免管道的打折、弯曲，密切监测各压力指标，根据压力变化预测凝血风险，积极快速处理问题，减少凝血的发生。每1 h用100 mL生理盐水冲洗管路，探查滤器、管路中是否有凝血出现，若有，需要尽早予以处理，及时更换，以便治疗的顺利进行。

3.6 预防感染

DCD供肾，相比于尸体供肾，肾脏质量水平降低，增加了手术中感染的发生风险，对此，围术期要增强感染控制，提升患者免疫力，预防感染发生，保证手术顺利进行的同时，提升手术安全性[8]。进行血液净化治疗时必须严格无菌操作，严格执行消毒隔离制度，采取保护性隔离措施防止交叉感染。 治疗时减少人员的进出，有呼吸道感染的医护人员避免进入移植病房和接触患者。 配置置换液时严格无菌操作，使用前检查置换液外包装，观察置换液的颜色、性质，发现置换液袋破漏或置换液中有沉淀物不可使用。 加强血管通路的护理，做好防止血管通路感染的措施。

4 讨 论

DGF是DCD肾移植术后发生率较高的并发症之一，其中70%以上为急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞的修复需要2～4周，在等待肾功能恢复之前予以血液净化过渡治疗以纠正水、电解质和酸碱失衡状态，维持内环境的稳定。护理人员熟悉血液净化的相关护理知识，综合探查患者的病历信息相关资料，对患者的病情状况进行评估，以此为根据为患者制定针对性护理方案，掌握重点、难点，提供全方位的护理，促进了DCD肾移植术后DGF患者的恢复，提高了肾移植的存活率。

[1]Wolfe RA,Ashby VB,Milford,et al.Comparison of mortality in all patients on dialysis,patients awaiting transplantation,and recipients of a first cadaverric transplant[J].N Engl J Med 1999,341:1725-1730.

[2]徐红梅,刘丽芳.心脏死亡器官捐献肾移植术后肺部感染的观察护理[J].当代护士,2016(2):31-32.

[3]胡小艳,李彩虹.移植肾功能延迟恢复的护理[J].内蒙古中医药,2012,31(20):122.

[4]胡 颖,程佩丽,黄 静.15例心脏死亡供体的移植肾功能延迟恢复的观察护理[J].当代护士,2016(8):69-70.

[5]沈蓓莉,曲青山,苗书斋,李玉华,胡俊杰,王素静.不同血液净化方式与移植肾功能的延迟恢复[J].2012,16(31):5715-5719.

[6]游丽娟,叶桂荣,雷 芬,蒋 庆,王晓芬.肾移植术后移植肾功能延迟恢复病人的心理问题及护理对策[J].2015,13(28):2817-2819.

[7]沈蓓莉,曲青山,苗书斋,李玉华,胡俊杰,王素静.不同血液净化方式与移植肾功能的延迟恢复[J].2012,16(31):5715-5719.

[8]陈国栋,陈立中,邱 江,等.心脏死亡器官捐献供者供肾移植术后受者感染及其危险因素分析[J].中华器官移植杂志,2014,8(4):33-34.

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ISSN.2096-2479.2017.38.29.02

本文编辑：刘欣悦