成年监护制度中老年人自主决定权的实现途径——以医疗决定权为视角

王晶君

（福建师范大学法学院，福建福州350108）

成年监护制度中老年人自主决定权的实现途径
——以医疗决定权为视角

王晶君

（福建师范大学法学院，福建福州350108）

人口老龄化问题已经成为我国面临的严峻问题，现有的监护制度无法为老年人提供有效的法律保障。生命健康权作为一项最基本的权利，如何在成年监护制度中构建其实现途径是作为医疗决定权题中应有之义。因此医疗决定权作为老年人最基本的权益，探讨其在我国的实现途径是当前不可回避的重要课题。

成年监护制度；实现途径；医疗决定权

当前我国正面临着严峻的老龄化问题，2015年，我国已经出现第一次老龄化高峰期，预计2025年为第二次，2040年为第三次。而从2040到2060年，我国老年人口比重将至21%左右。此外，根据国务院发展研究中心社会发展部专家测算，我国高龄老年人口在2000年达到了110万，而在2020年将达到2780万，高龄老人以每年5.4%的比例增长，老龄人口的高龄化问题也相当突出。老年人作为社会的弱势群体，常常处于法律的边缘化地位自身的基本权利在国家“粗放式”管理下基本无实现的途径。整个社会应该用人性的价值观去平等保护老年人的尊严和自主选择权。考虑到老年人生理机能的衰退必须依靠医疗体系的治疗，同时由于老年人对医学治疗的依赖，相关的医疗纠纷也会越来越多。对于老年人人权的尊重和保障，各国纷纷通过立法的形式采取高度重视。我国2002年法制工作委员会发布的《中华人民共和国民法（草案）》就明确把成年监护制度纳入民法典体系之中，但是关于最基本的人权：生命健康权中的医疗决定权却几乎没有涉及，因此探讨医疗决定权的实现途径是构建我国成年监护制度不可或缺的重要部分。

1 医疗决定权的基本内涵

自主决定权包含四个内容：身体健康相关之自主决定权、人口再生产相关之自主决定权、家庭的形成与维持相关之自主决定权、生活方式相关之自主决定权。其中与处分自己生命健康权的自主决定权即医疗决定权是最基本的核心权力。患者的自主决定权的概念，其来源为美国纽约州地方法院的法官在一案中的判决。法官在判决中称：“如果已达到法定年龄的成年人精神状态健全的话，那么，他将有权利决定自己的身体可以接受怎样的对待。如果医生和有关的医疗机构没有经过病人的同意就私自决定对病人实施手术的话，就会构成法律上所说的伤害罪，并应当据此去承担损害赔偿等相应的法律责任”。该概念包括两层含义：一是患者的知情同意权。强调患者的知情同意权，主要目的在于通过赋予医疗机构及其医务人员相应的告知义务，使患者在了解自己将面临的风险、付出的代价和可能取得收益的基础上自由作出选择，从而维护患者的利益，改变患者相对弱势地位。二是自由选择权。只有在实现知情同意权的基础上才能享有充分的医疗信息，病患才能由此做出遵循自己意愿的选择，同时在一定限度内不受他人的肆意干涉。

2 医疗决定权的实现途径

大部分国家在法律条文中主要通过两种方式来进行对患者医疗权利的保护。第一种形式是通过预留医疗指示的方式来体现，具体来说，就是监护人按照被监护人在意思能力完全时留下的书面要求来对被监护人在需要作出医疗决定时候的权利进行行使；第二种形式是如果被监护人在意思能力完全时没有通过协议的方式书面留下任何有关医疗方面的要求，则监护人只能够在考虑患者最佳利益原则的基础上，根据被监护人之前所明确或暗示表示出来的医疗意愿，替患者做出最符合其利益的决定，形式包括持续性的医疗救助委托书和生存意愿书。国外通过预留医疗指使或是医疗救助委托书和生存意愿书等等，都是照护制度（预先指示制度）的具体体现。面对我国现实中老年人面临的具体困境，大可充分借鉴学习该制度，并调整具体可操作的制度设计，结合我国目前的医疗水平和老年人人口素质状况，使该制度在本土具有生根的“土壤”，杜绝盲目的法律移植。

（1）设立生命预嘱。生命预嘱是指经医疗诊治不可治疗直至死亡的患者在意识清楚且具有决策能力时，在自己病情恶化无法做出判断的情况（呼吸、心跳停止）出现前，所预先设立的书面医疗照护选择。1976年加利福尼亚州《自然死亡法案》（Natu-ral Death Act）的制订，成为世界上最早有关“生命预嘱”的法律。1991年12月，美国联邦立法机构制定了《患者自决法案》（Patient Self-Determination Act），贯彻实施了该项医疗自决权利。到目前为比，美国有35个州通过了《自然死亡法》，34%的成年人有自己的生命预嘱。2000年6月，我国台湾地区制定并通过了《安宁缓和医疗条例》，该条例规定了20岁以上具有完全行为能力的末期患者有权预先设立生命预嘱，有权选择是否采用安宁医疗，并且该选择可以随时由患者或委托人撤回。为此，台湾成为亚洲第一个合法赞成生命预嘱的地区。

生命预嘱的内容上首先涉及到签署人签署时意思能力的健全，行为人必须具备完整的认知能力且不受外界环境的干涉，能真实表达自己内心的意思表示。并且对所签署的欲嘱内容有充分的理解和把握，医生应给予必要的医疗建议和指导。其次在形式上必须采用书面形式，但表达方式可采用多种形式，如采用列举式选择某些治疗方式或特定环境下放弃医疗措施等。为保障生命预嘱的效力，签署时应当采取公证的方式或有无利害关系人的在场见证，日后行为人恢复意思能力或者意思能力还健全时可以随时改变和撤销该预嘱的内容和效力。生命预嘱是老年人医疗自主决定权的最本质体现，它为日益紧张的医患关系和老年人自我尊严的价值需求提供了缓和的纽带。

（2）在意定监护合同中设定监护人身体照护义务。生命预嘱受制于当事人认知能力的有限，无法应对将来多变的情况和医疗技术的进步，因此预嘱内容未必能符合当事人利益的“最大化”。并且，欲嘱内容往往局限于片面的医疗决定事项，无法涵盖医疗过程中的具体细节，充分保护老年人的人身权利。因此，通过意定监护合同设定监护人医疗健康相关的身体照护义务是对生命预嘱缺陷的补充。根据王利民主持的《中国民法典学者建议稿及立法理由》中监护人资格的认定监护人的监护资格，应当依据监护人的身体健康状况、经济条件，以及与被监护人在生活上的联系状况等因素确定。有监护能力的人可担任监护人，依照顺序依次为配偶、父母、成年子女、其他近亲属、关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任的，经痴呆者住所地的居民委员会、村名委员会或者基层民政部门同意的，由痴呆者住所地的居民委员会、村民委员会或者福利机构担任监护人。可以看出监护人往往是知悉老年人日常生活习惯的亲属朋友和社会组织，他们所作出的医疗决定通常是符合当事人意愿和利益的，而且他们的代理权限内容可以很宽泛对常规的医疗细节的决定不必太多顾忌到侵犯隐私的可能。

监护人往往可根据老年人意思能力健全时的行为习惯、财产状况、宗教信仰和心理特征等各方面同医疗机构进行有效的信息沟通，为被监护人最大程度制定符合其意愿的常规医疗措施。其次，在出现紧急的医疗事件时，监护人根据代理授权承担起概括性的医疗决定责任。监护人有权查阅、索取被监护人包括病历、医院记录等医疗信息，选择相关的医疗机构并有权作出开始、终止、更换医疗方案的权力。但针对于危及生命健康的重大医疗决定如生育、流产、强制精神治疗等需要经过法律规定的严格程序进行，杜绝监护人权利的滥用。生前预嘱同监护人的照护义务相结合可以更好地应对实际生活中复杂多变的医疗情况，监护人通过了解到生命预嘱的内容和意定监护合同中相关委托代理事项的规定，通过授权兼顾到被监护人所面临的具体化、细节化的医疗问题力求做到事无巨细，为医疗困境中的老年人织起严密的保护网。

3 结语

我国现阶段关于医疗决定权的法条仅有《执业医师法》第26条和《医疗机构管理条例》第33条。两个法条规定的医疗决定权多为在医患出现紧急情况下所赋予代理人一种“临时性”的代理行为，并没有解决由谁来代理无判断能力的患者进行医疗决定的问题，也没有规定在什么情况下需要代理决定。其缺少了对行使代理决定权的家属的规定，没有涉及家属的准确范围和担当代理人的条件，还缺少对家属行使代理决定权的程序、权限，以及如何对家属代理决定进行限制、监督等规定，它并不构成真正意义上的医疗决定代理制度。二是两个法条的立法层级太低，法律效力不突出，无法彰显成年监护制度在我国法条中的具体体现。鉴于我国面临成年监护制度的缺失，老龄化人口的加剧，并且随着老龄人口在生理认知能力上的缺陷、痴呆精神疾病的困扰等因素，依靠现有的监护制度无疑是为今后庞大的老龄人口群留下了法律保护的漏洞，因此我国必须加快推进成年监护制度的立法建设。

［1］芦部信喜.宪法.第三版［M］.北京：北京大学出版社，2006.

［2］罗裕平.什么是生命预嘱［J］.癌症康复，2006，（4）.

［3］尹园园.医疗代理同意法律问题研究［D］.南京：东南大学，2007.

［4］李霞.民法典成年保护制度［M］.济南：山东大学出版社，2007.

［5］李霞.成年监护制度研究［D］.济南：山东大学，2007.

［6］王竹新.日本任意监护制度研究［D］.济南：山东大学，2012.

［7］李霞.意定监护制度论纲［J］.法学，2011，（4）：118-128.

［8］李霞.中成年监护制度比较研究［J］.山东社会科学，2005，（8）.

Way to Realize the Decision-making Right of the Elderly in the Adult Guardianship System——From the perspective of medical decision

WANG Jing-jun
（School of Law，Fujian Normal University，Fuzhou，Fujian 350108，China）

The problem of population aging has become a serious problem facing our country.The existing guardianship system can not provide effective legal protection for the elderly.The right to life and health as a basic right，how to build in the adult guardianship system is to achieve as a medical decision in the right should have the right.Therefore，the medical decision as the most basic rights and interests of the elderly，to explore its way to achieve in our country is an unavoidable important issue.

adult guardianship system；way to achieve；medical decision

D923.8

A

2095-980X（2017）03-0100-02

2017-02-08

王晶君（1992-），女，云南玉溪人，硕士研究生，主要研究方向：民商法学。