从白虎汤案浅析曹颖甫诊治阳明热证的思路

2017-04-02谭颖颖

实用妇科内分泌杂志(电子版) 2017年32期

许生，谭颖颖

（陕西中医药大学，陕西咸阳 712000）

曹颖甫，江苏江阴人，近代著名经方医家。曹氏擅用“以方类证”的方法研究《伤寒论》，尤其强调临床实践的重要性，以及经方运用的灵活性。《经方实验录》是他长期临床效验的精髓，其中记载的白虎汤案，辨证精确、处方严谨、配伍精妙、疗效彰显，故从其书中所载白虎汤案来探讨曹颖甫的诊疗思路。

1 白虎汤的出处及方药分析

白虎汤出于《伤寒论》，以“白虎汤主之”的条文分别为太阳病篇176条“伤寒，脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之”；阳明病篇219·条“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语；下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之”；厥阴病篇的 350 条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。白虎汤药物由石膏、知母、梗米、甘草四药为成。石膏性辛、味甘，《神农本草经》载石膏微寒。主清气分之热，兼以除烦。知母苦寒，清热滋阴润燥。《本经》所道“知母主消渴热中”。石膏为君，知母为臣，二药相伍，共奏清阳明气分实热之功。粳米甘寒用以养胃阴，与甘草相合则益气养阴，在顾护胃阴的同时还能制约石膏、知母的寒性。四药配伍形成了清气分实热的基础方。

2 医案列举

“江阴缪姓女……偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤……汗出，头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。生石膏八钱，知母五钱，生甘草三钱，粳米一撮。服后，病如故。次日，又服白虎汤，孰知身热更高，烦躁更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增重药量为：石膏二两、知母一两、生甘草五钱、粳米二杯，并加鲜生地一两、天花粉一两、大小蓟各五钱、丹皮五钱。令以大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神态略清，头不痛，壮热退，并能自起大小便。尽剂后，烦躁亦安，口渴大减。翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品……因思此证乍发乍止，发则加剧，热又不迟，证大可疑。适余子湘人在，曰：论证情，确系白虎，其势盛，则用药亦宜加重。第就白虎汤原方，加石膏至八两，余仍其旧。……服后，大汗如注，……。惟大便不行，用麻仁丸二钱，芒硝汤送下，一剂而瘥。”

3 分析曹氏治阳明热病思路

3.1 熟知经文，知其转归

此案共有4个转折点。由恶风自汗，脉浮知原症为桂枝汤症，投以桂枝汤后，一日症见发热、脉大、身烦乱，而给予白虎汤治疗。《伤寒论》第26条“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”此证为表邪入里化热，里热耗气伤津所致的太阳病不解转阳明病，曹氏观其脉证，随证治之，故处白虎汤。由此可见曹氏治学之严谨，每治一病都清楚其服用后的转归以及发生变化后的处理措施。

3.2 方症相应，辨别异同

服白虎汤后察患者之表现，见发热、脉大、身烦乱，知其为无形邪热充斥体内，故处白虎汤。次日见患者大渴引饮且汗出如浆，知体内热邪大盛，邪热伤津耗气而见口渴，治以清热生津、气阴双补为主，即增白虎汤方药用量的同时又加入鲜地黄、天花粉以生津止渴。《伤寒论》第168“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”从组方药物也不难看出，白虎汤中虽有知母，但仍不足以补邪热炽盛之津气大亏，白虎加人参汤比白虎汤人参一味。人参，《本经》载“味甘，微寒、微温，无毒”，“调中，止消渴”。天花粉生津止渴，适于津亏之消渴、口渴；生地清热生津，适于内热消渴，故可用生地、天花粉以易人参。佐景[1]认为后世常在白虎汤中加生地、元参、麦冬等清热益气生津之品，即是人参之变味，所以此方可以视为是白虎加人参汤。白虎加人参汤常用于治疗里热炽盛而见四大症者，主治阳明气分热盛、气阴两伤证，加人参可养阴益气、生津止渴。白虎汤与白虎加人参汤在《伤寒论》中都用于治疗阳明气分胃热炽盛证，而后者所主之证则为前者之甚，证见身大热、口大渴、汗大出、脉洪大之时，用白虎汤已为药力所不及，必用白虎加人参汤方可。《伤寒论》中阳明病出现大渴与脉洪大时均用白虎加人参汤。白虎汤在于清透邪热、清透并重，主治气分实热；白虎加人参汤是用于里热炽盛而见四大症者，主治阳明气分热盛、气阴两伤症。于磊等[2]认为外感热病见“大渴”症状，往往提示人体津液耗伤，“脉大”是脉象来盛去衰，邪气盛且正气转衰的症候，应处白虎汤加味益气生津之品，不可单用白虎汤。从白虎汤加味可见曹氏用经方注重主症与病机相应的同时，还特别注重相类方的区别使用。

3.3 灵活加减、既病防变

曹氏在增重药量且加鲜地黄、天花粉的同时还用了大小蓟、丹皮。在气分实热症中，高热易伤津耗气动血而出现神志症候，及早的结合清热凉血药共同使用，以避免病情恶化。现代药理研究亦表明，白虎汤在具有解热作用外，还可增强机体免疫作用。谢平金等[3]认为阳明气分热盛所致之诸证，亦可用白虎汤加减治疗。临床上白虎汤加减可用于治疗病毒性感冒、流行性出血热、病毒性结角膜炎等。曹氏在秉承《伤寒论》的学术思想及临床实践的过程中不拘泥古人之说，进行灵活加减使用，体现了其灵活加减、既病防变的思想。

3.4 方症凿凿，胆大心细

服加味白虎汤后，热又发，且周身骨节疼痛。曹氏在仔细辨析病情以后，确系白虎汤症，故加石膏至八两。此为病重药轻，虽然辩证准确，但斗升之水难灭炎炎之火，所以大剂量的使用石膏。石膏在此证中奏清热泻火，清气分热之功。《本经》载“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热”。在《经方实验录》中，曹氏谈及石膏的用量，认为经方中对于石膏的用量不止2斤之多，可见曹氏对于药物用量掌握也颇有心得，并敢于重用以起沉珂。

3.5 熟知药性，随症而施

服汤后，病瘥，惟大便不下。曹氏给予芒硝汤冲服麻仁丸，一剂而愈。芒硝咸、苦、性寒，有软坚泻下通便之功，用于治疗大便干结不下；麻仁丸味甘性平，有滋阴润燥通便之力，用于治疗阴亏肠燥大便不下。此人本为阳明热且见大汗出，其大便不下为内热耗伤津液导致的肠燥，故曹氏用芒硝汤冲服麻仁丸，既能软坚泻下，又能补虚润燥。此可见曹氏对药物的药性掌握之透彻且能灵活相伍为用。