Sheehan’s综合征合并大量腹水1例

赵淑华,张晓红,师 媛,李雯慧,吕小慧,杨 红,陈必良(第四军医大学西京医院妇产科,西安 710032;通讯作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

Sheehan’s综合征合并大量腹水1例

赵淑华,张晓红,师 媛,李雯慧,吕小慧,杨 红,陈必良*
(第四军医大学西京医院妇产科,西安 710032;*通讯作者,E-mail:cblxjh@fmmu.edu.cn)

Sheehan’s综合征; 腹水; 病例报告

Sheehan’s综合征是产后大出血导致脑垂体严重缺血坏死的结果。临床相对罕见,因起病隐匿,病程漫长,病情复杂,不能得到及时诊断和有效的治疗,甚至误诊。本文报道我院收治的Sheehan’s综合征合并大量腹水1例,并复习相关文献,皆在综合分析Sheehan’s综合征的诊断、临床表现及治疗,提高对该病的认识。

1 病例报告

患者,女性,29岁,4月前无明显诱因出现下腹胀痛、伴食欲减退、轻微恶心、无呕吐,于2016年11月25日就诊于我院消化科,血常规:白细胞计数5.1×109/L,红细胞计数2.78×1012/L,血红蛋白81 g/L,血小板计数67×109/L,CA125:909.9 U/ml。腹部超声:腹腔积液(大量),胆囊结石,胆囊胆汁淤积,脾大,肝脏未见异常。当时诊断:腹水原因待查,贫血(中度),胆囊结石,血小板减少症。为明确腹水原因,腹腔穿刺,抽腹水检查未查见肿瘤细胞。腹水常规:浆膜腔液性状清亮,浆膜黏蛋白定性阴性,为漏出液。抗结核抗体阴性。快速血沉试验11 mm/h。根据检查结果,结核可能性小。腹水原因可能由肿瘤、心脏肾脏疾病、黏液性水肿等疾病引起。为进一步治疗于2017年2月26日就诊于我院妇科,以“腹水原因待查:卵巢肿瘤?盆腔结核?”收入院。患者于5年前因胎盘早剥、胎死宫内在当地医院行剖宫取胎术,因术后大出血,给予输血治疗,产后出现闭经、乏力、性欲减退、毛发稀疏明显,3月前就诊于我院内分泌科诊断为Sheehan’s综合征,给予口服强的松5 mg/次，2次/d;优甲乐50 μg/次,1次/d。入院查体:生命体征平稳,轻度贫血貌,毛发稀疏。心肺等重要脏器未闻及明显异常,腹部膨隆,无压痛及反跳痛,移动性浊音阳性,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查:外阴未见明显阴毛分布;阴道畅,黏膜光滑,宫颈光;因腹部膨隆,子宫双附件触诊不满意。辅助检查:妇科超声:子宫双附件未见明显异常,腹水大量。腹部超声:肝脏大小正常。结石性胆囊炎。脾大,脾脏厚度3.9 cm,长径13.6 cm,回声暗淡均匀。双肾小,双肾实质弥散性病变。腹腔积液(大量)。胰腺大小正常。肿瘤标志物:CA125:909.9 U/ml,CA199:36.43 U/ml。血常规:白细胞计数6.43×109/L,红细胞计数2.85×1012/L,血细胞比容0.262,血红蛋白76 g/L,血小板计数43×109/L。生化检查:丙氨酸氨基转移酶16 IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶21 IU/L,尿素3.7 mmol/L,肌酐101 μmol/L,总蛋白51.7 g/L,白蛋白34.1 g/L。离子5项:钠139.1 mmol/L,氯99.6 mmol/L,钙2.0 mmol/L,钾3.1 mmol/L。抗结核抗体阴性。抗酸染色未查见抗酸杆菌。

初步诊断:①腹水原因待查:卵巢肿瘤?盆腔结核?②中度贫血;③血小板减少症;④低蛋白血症;⑤Sheehan’s综合征。

入院后完善相关检查,给予纠正低蛋白、贫血、升血小板等对症支持治疗。2017年3月1日复查血常规结果:白细胞计数3.53×109/L,红细胞计数4.16×1012/L,血细胞比容0.379,血红蛋白112 g/L,血小板计数73×109/L。离子5项:钠142.0 mmol/L,氯107.0 mmol/L,钙2.5 mmol/L,钾4.1 mmol/L。再次B超监视下行腹腔穿刺抽腹水化验,未查见癌细胞。腹水生化检查未见异常。患者及其家属为明确腹水原因坚决要求剖腹探查术。完善各项检查及术前评估,无明显手术禁忌证,于2017年3月2日行剖腹探查术。术中见腹水淡黄色、清亮,量约4 000 ml,子宫双附件萎缩明显,未见明显包块,探查盆腹腔脏器、大网膜及肠管均未见明显异常,术中行右侧卵巢楔形切除并送快速冰冻,结果回报:正常卵巢组织。向患者家属交待病情后常规关腹。

患者术后第3天再次出现腹胀不适,查体腹部较前明显膨隆,移动性浊音阳性,B超提示:大量腹水。给予行超声引导下腹腔穿刺置管,每日腹腔引流量约1 500-2 000 ml。患者Sheehan’s综合征诊断明确,但Sheehan’s综合征合并腹水病例罕见。为明确腹水原因,进一步行激素检查。结果提示:甲状腺功能:甲状腺过氧化物酶抗体(ATPO)19.14 IU/ml(正常范围0-34 IU/ml),三碘甲状腺原氨酸(T3)0.81 nmol/L(正常范围1.30-3.10 nmol/L),总甲状腺素(T4)47.7 nmol/L(正常范围66-181 nmol/L),促甲状腺素(FSH)0.76 μIU/ml(正常范围0.27-4.2 μIU/ml),甲状腺球蛋白(TG)4.68 ng/ml(正常范围1.4-78 ng/ml),甲状腺球蛋白抗体14.52 IU/ml(正常范围0-115 IU/ml),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)1.41 pmol/ml(正常范围3.10-6.80 pmol/ml),游离甲状腺素(FT4)7.55 pmol/ml(正常范围12-22 pmol/ml)。尿内17-羟皮质类固醇4.0 μmol/24 h(正常范围5.5-22.2 μmol/24 h),尿内17-酮类固醇13.8 μmol/24 h(正常范围21.0-49.0 μmol/24 h)。性激素:促卵泡激素(FSH)2.11 mIU/ml,促黄体激素(LH)0.36 mIU/ml,催乳激素(PRL)0.85 ng/ml,雌激素(E2)0.71 pg/ml,孕激素(P)0.021 nmol/ml,睾酮(T)2.63 nmol/L。垂体MRI显示空蝶鞍。实验室检查结果提示:腺垂体激素分泌不足或缺乏,如卵泡刺激素、黄体生成素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等部分或全部水平低下,提示垂体性甲减,继发性性腺功能减退及继发性肾上腺皮质功能减退,这些都与脑垂体的衰竭相关。故建议纠正肾上腺、甲状腺功能及应用雌孕激素综合治疗:①甲状腺素片75 μg/次,1次/d起口服,隔3 d加服50 μg,加至200 μg复查甲功调整剂量;②强的松片10 mg/次，2次/d;③戊酸雌二醇片2 mg/次，1次/d;④醋酸甲地孕酮片80 mg/次,1次/d,口服,并加强对症支持治疗后,患者病情好转,腹水明显减轻,2周复查结果提示:血常规:白细胞计数4.91×109/L,红细胞计数3.88×1012/L,血细胞比容0.337,血红蛋白109 g/L,血小板计数41×109/L。两周后患者症状好转出院。因患者较年轻,有生育要求,故给予补充性激素治疗。出院诊断:①Sheehan’s综合征；②血小板减少症;③低蛋白血症。随访患者术后3个月、6个月就诊于内分泌科治疗,腹水未复发。

2 讨论

Sheehan’s综合征是1937年首次由英国医生Sheehan[1]提出,是一组由于产后大出血导致腺垂体严重缺血坏死的结果,在产后大出血的患者中有近1/3出现不同程度的垂体功能减退。Sheehan’s综合征在腺垂体减退症中最为常见,临床表现为产后闭经、无乳、虚弱无力、外阴及腋窝的毛发脱落、皮肤干燥、反应迟钝、性欲减退等垂体前叶功能减退症状。

垂体功能低下的发生速度和程度有赖于垂体损伤的范围,一般情况下,垂体具有很强的储备能力,垂体前叶组织损坏达50%以上开始出现临床表现,破坏达75%以上时症状明显,达95%左右时会出现严重的症状如垂体危象[2]。大部分Sheehan’s综合征的患者不会在产后立即出现垂体功能减退,很多病例在产后多年才会被诊断。研究发现,从分娩大出血到确诊为席汉综合征的时间越长,对垂体前叶功能减退的影响随着时间的延长损伤越明显[3]。所以早期的诊断和恰当的治疗是减少患者病死率和并发症发病率的关键,确诊后主要以激素替代补充治疗为主,并定期复查激素水平,酌情调整激素剂量。

Sheehan’s综合征的诊断没有明确的诊断标准。目前诊断主要依靠病史、临床表现和实验室检查(激素水平、垂体MRI等)。Sheehan’s综合征患者由于产后大出血时垂体的门脉血管栓塞造成腺垂体组织缺血坏死,从而导致继发性空泡蝶鞍[4]。但这种空泡蝶鞍不伴有蝶鞍的扩大,且垂体柄形态正常、腺垂体组织消失或呈不规则形态萎缩,这是垂体MRI的特征性表现[5],为临床提供了早期坚实的依据。

Sheehan’s综合征合并大量腹水鲜有报道。本例患者实验室检查和组织病理学检查排除了结核及肿瘤所致的可能性。该患者垂体功能减退,促甲状腺素水平大大降低引起的继发性甲减。甲减可产生腹水,即黏液水肿性腹水,但相对罕见,据Otero等[6]报道,甲减患者中腹水的发生率只有4%,而引起腹水的原因中只有不足1%为黏液性水肿。关于甲减所致腹水机制尚不十分明确。有研究者[7,8]认为可能与以下几点有关:促甲状腺激素刺激浆膜腔中腺苷活化酶活性,使透明质酸酶分泌增多,过多的透明质酸蛋白使局部淋巴液回流减慢,重吸收减少;甲减时毛细血管基底膜增厚,通透性增加,液体渗出毛细血管外,导致腹水形成;黏多糖降解缓慢,组织中黏多糖堆积过多,黏多糖具有吸湿性,渗至腹腔时可引起腹水;抗利尿激素分泌不当;部分患者同时有贫血、严重的低白蛋白血症、心肾功能衰竭等因素,也可加重腹水生成;甲减时腹水中蛋白含量一般高于25 g/L,并且血清-腹水白蛋白梯度大于11 g/L,单纯利尿剂治疗反应差,予以甲状腺激素疗效明显,且长期甲状腺激素维持治疗能有效防止腹水复发。

Sheehan’s综合征的治疗原则是补充缺乏的激素,主要目的是纠正机体的内分泌紊乱,从而降低了因为垂体机能减退症的病死率。本例患者同时合并有继发性甲状腺功能减退症、肾上腺皮质减退症和促性腺激素缺乏,应用甲状腺激素、糖皮质激素、雌孕激素替代治疗后,腹水明显减少,随访1月、3月、半年未复发。

本例误诊原因:①对Sheehan’s综合征认识不足。近年来由于产后大出血患者少见,而Sheehan’s综合征TSH分泌不足导致腹水病例亦罕见。②未做相应系统专科检查。对于有产后大出血病史、产后闭经、无乳、阴毛、腋毛稀疏等此类患者应及时查甲状腺激素、肾上腺皮质激素、性腺激素及垂体MRI等相关专科检查,可及时明确诊断,早期治疗,早期预防。

通过本报道建议在疾病的诊疗过程中,应详细询问病史,仔细查体,全面评估患者病情,诊断思路不能仅限于某一专科疾病,要全面综合分析,才能对疾病作出正确的诊断和治疗。对临床上遇到不明原因腹水的患者时,且既往有产后大出血的女性患者,应考虑席汉氏综合征的可能。由于激素水平不足所致的腹水经激素替代治疗后腹水减少可恢复正常。

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[5] 冯辉,眭贺,沈桂权.50例席汉综合征女性患者的垂体磁共振成像特点[J].贵州医学院学报,2016,41(11):1334-1336.

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赵淑华,女,1985-02生,在读博士,主治医师,E-mail:136762396@qq.com

2017-07-16

R714.46

B

1007-6611(2017)12-1307-03

10.13753/j.issn.1007-6611.2017.12.024