经尿道前列腺电切(TURP)术后尿管拔除方法的研究进展

2017-04-01陈慕贞方素萍莫海妮

实用临床护理学杂志(电子版) 2017年12期

关键词：电切尿管导尿管

陈慕贞，方素萍，莫海妮

（广西梧州市红十字会医院泌尿外科，广西梧州 543002）

・综述・

经尿道前列腺电切(TURP)术后尿管拔除方法的研究进展

陈慕贞，方素萍，莫海妮

（广西梧州市红十字会医院泌尿外科，广西梧州 543002）

前列腺增生；电切术；留置尿管；拔管方法

前列腺增生症患者术后常规留置三腔尿管，采用传统方法拔管时，拔出的尿管头端及水囊处常有血性物粘附，拔管后患者往往出现膀胱刺激症状、血尿、尿潴留等不良反应。因此，如何改进TURP术后尿管拔除方法，对减轻患者痛苦和促进健康有重要意义。目前，对TURP术后尿管拔除方法有了深入的研究，现综述如下。

1 拔管时间

TURP术后留置多长时间尿管，学者们的意见并不统一，但多数学者建议及早拔除留置尿管，也有学者认为，术后第1天因术后尿道水肿未消除，拔管容易引起排尿困难与尿道狭窄。新一版国际泌尿外科标准教科书坎贝尔泌尿外科学（Cambell’Urology）推荐TURP术后3～5天拔除尿管[1]。郑少波等[2]认为经尿道前列腺电切术后24 h内拔除尿管是可行的，可以减低尿路感染的风险，这与LOURENCO[3]等和ALEMU[4]研究结果相一致。谢燕冰等[5]对99例患者于术后1～3天拔除尿管，与术后5～7天排除尿管进行对照，结果显示术后1～3天拔除尿管患者术后尿路感染、尿道狭窄、继发性出血等泌尿系统并发症的发生率及患者平均住院费用及住院日均低于术后5～7天拔除尿管患者。蒋玉梅等[6]研究显示术后3天拔尿管者发生尿路感染为2%，而术后4～5天拔尿管者发生尿路感染的率为5%，表明术后3天常规拔除留置尿管比术后4～5天拔除尿管可显著降低平均住院天数，降低拔尿管后尿路感染率，这与张正龙等[7]的研究结果一致。SHIH等[8]对300余例患者进行回顾研究表明在TURP后78%的患者于5天内出院，82%患者在3天内拔除尿管。TURP术后并发症包括出血、感染、尿道狭窄、尿潴留等，由于人体组织内含水量达70%以上，TURP术中电切环温度迅速升高，导致细胞破裂粉碎飞出组织，从而结痂。术中的出血点在适宜的温度下（60～1000C），管腔封闭，血管组织形成血痂，出血停止，一般3天后达到结痂牢固而止血。但TURP仍存在一定的风险，有手术死亡率（0.1%～0.3%）和手术并发症（18%）[9]。

2 拔管方法

2.1 心理护理

拔管前评估患者心理状态，因为患者一方面希望早日拔除尿管，另一方面又表现得焦虑和恐惧，存在特别复杂的心理，首先觉得开心，因为终于可以拔管了；同时又非常担心是否能顺利将尿管拔除，拔管时的疼痛及拔尿管后能不能正常排尿。因此要针对患者的心理，耐心解释拔管方法、拔管过程中及拔管后可能出现的问题，该如何配合，使患者增加拔管后排尿信心，积极配合。

2.2 传统的拔管方法

传统的拔管方法是对患者拔管前进行膀胱充盈训练，即钳夹尿管，心肺功能好的患者鼓励多喝水，有排尿感觉时放出尿液，排尿感觉不明显者夹闭1～2 h放出尿液一次，反复2～3次，最后一次有尿意时不必放出尿液，抽空气囊内的液体，将尿管拔出，嘱患者排尿[10]。采用传统方法拔管时，因三腔气囊导尿管气囊内注入30～50 mL水，气囊经过几天的注水充盈和尿液及生理盐水的刺激，弹性和伸缩性下降，抽出气囊内液体后气囊无法完全恢复原状，粗糙不光滑，甚至表面形成皱褶[11]，拔除尿管时会前列腺窝及尿道粘膜的损伤，加重疼痛，而疼痛刺激引起大脑皮层兴奋，排尿反射高级中枢受到干扰，抑制排尿反射，无法用自我意识控制排尿，不能进行正常的排尿活动，导致排尿异常改变，会引起尿道括约肌松驰，出现尿失禁，也有可能引起膀胱括约肌痉挛，从而引起排尿困难及尿潴留[12]。而需要二次留置尿管的患者，也常常是因为患者在拔除尿管后排尿时原本已经损伤的尿道粘膜受到尿液刺激，疼痛更加明显，患者会惧怕排尿而导致排尿困难，拔管后重新留置尿管给患者造成巨大的精神及心理压力，也增加了护士工作量及治疗费用。

2.3 改进方法

临床医护人员不断探索一种舒适、安全、可减少患者在拔管后出现尿急、尿痛和血尿症状的拔管方法，以促进患者的的早日康复。张景云等[13]将尿管夹闭，患者有排尿感觉时，用无菌注射器抽取开塞露60 mL，从导尿管注入膀胱内，将导尿管气囊内液体全部抽出，再往气囊内注水0.2～0.4 mL，指导患者排尿，让气囊导尿管随尿液顺势排出。任晓艳等[14]用无菌液状石腊油由尿管边注入，转动尿管缓慢拔出尿管，石腊油可使尿道粘膜充分润滑，使尿管在退行过程中所受摩擦力减至最低。胡满英[15]在拔管前不夹管，用250 mL生理盐水行膀胱冲洗，如有液体自尿道口溢出则停止冲洗，再将导尿管气囊内液体抽尽，协助患者取放松的体位，缓慢拔出尿管，此方法能有效减少尿道刺激程度，提高患者首次排尿成功率。罗伯明[16]的方法是在拔管时先将气囊放尽，将尿管拔出3 cm，可使尿管开口在膀胱颈处，用注射器吸生理盐水反复抽吸的方法冲洗膀胱，此方法可将膀胱底及气囊周围附着的血块和组织坏死物冲洗干净后再拔出尿管2～3 cm，用生理盐水20～30 mL反复冲洗前列腺窝内血块和组织坏死物后再拔除尿管，可减少术后排尿困难。李冬梅等[10]在拔管前对患者进行膀胱充盈训练，当最后一次夹闭尿管患者有排尿感觉时消毒尿道外口，将盐酸丁卡因胶浆从尿管边液缓慢注入尿道，然后将尿管气囊内液体全部抽空，再往气囊内注入生理盐水0.6～1.0 mL，指导患者排尿，让尿管在患者自然排尿过程中顺势自行排出。盐酸丁卡因胶浆具有润滑和止痛双重作用，起效快，黏膜表面麻醉1～3 min生效[17-18]，对皮肤黏膜无刺激性，使用方便，可直接局部涂抹，从尿管边注入尿道能较好地粘附于尿道黏膜和尿管表面，使患者尿道黏膜有麻痹的感觉，同时有较好的润滑作用，降低尿管通过尿道时的阻力，大大降低拔除尿管后不良反应。杨彦等[19]研究了膀胱充盈程度对开始自主排尿时间及排尿后不适症状的影响，证实膀胱充盈200～300 mL拔除尿管可缩短导尿管拔出后排尿时间及降低排尿不适症状发生率。

3 拔管后的护理

无论采用传统的拔管方法还是改进的拔管方法，均应对患者进行全面细致的观察护理。

（1）严密观察排尿情况，注意有无排尿困难及尿失禁现象。告知患者出院后若出现排尿困难、

尿线细、或有尿失禁时应到医院请医生行进一步的诊疗。

（2）术后6周内禁止坐硬物、骑自行车、摩托车等，以免压迫、损伤前列腺窝，引起术后继发性大出血，一旦发生出血及时到医院处理。

4 结语

良性前列腺增生是老年男性常见疾病，前列腺电切术的发展为良性前列腺增生患者提供了可靠的治疗手段，但术后患者因尿管留置引起的不能自主排尿及排尿不适症状较常见。因此，如何改善术后不良症状发生率，提高患者术后生活质量是临床工作人员面临的挑战。以上从拔管时间，改进的拔管方法两个方面进行了综述。其中关于拔管时间，国内研究结果较统一，即术后生命体征平稳、膀胱冲洗液为淡红色或清亮，无血块和组织碎块即可拔出。关于拔管方法，多数研究者认为抽净气囊内液体后再回注0.2～1.0 mL生理盐水，可使气囊少量充盈，既可去除气囊的悬吊作用，又可使气囊保持光滑面，减轻拔管时尿管与尿道的剪切力，同时应用一些具有润滑及止痛作用的药物，可减少尿道损伤、使患者疼痛减轻。另外，嘱患者自行排尿更附合其生理和心理需求，可避免精神因素造成的疼痛和相应摩擦损伤。此外，膀胱充盈程度对拔管后排尿影响方面的研究较少，有待进一步规范的样本实验进行完善。

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