前置胎盘术中大出血的护理抢救体会

李成玉

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730000）

前置胎盘术中大出血的护理抢救体会

李成玉

（甘肃省妇幼保健院，甘肃 兰州 730000）

目的 探讨前置胎盘术中大出血的护理抢救。方法 回顾性分析我院从2015年4月～2017年3月收入的10例前置胎盘患者的相关临床资料，然后进行分析其临床特点、围手术期情况及预后。结果 10例前置胎盘患者均为完全性前置胎盘，其中7例患者是属于胎盘植入，有3例患者是属于胎盘粘连；7例患者术中出血量为1600～3500 mL，产后24 h出血量为2000～4500 mL。7例患者均进行介入治疗，其中4例患者行髂总动脉球囊阻断术或髂内动脉栓塞术后行单侧或双侧子宫动脉栓塞术，3例患者行单纯子宫动脉栓塞术。结论 凶险型前置胎盘覆盖子宫瘢痕，其胎盘植入发生率高，往往发生严重的产科出血、休克及DIC等，增加围生期的子宫切除率，应重视预防和早期诊断和治疗。

凶险型前置胎盘；前置胎盘；胎盘植入；产科出血；子宫动脉栓塞术

Chapttopadhyay等[1]在1993年于欧洲妇产科及生殖生物学杂志首次提出了凶险型前置胎盘 （Peinicious placenta previa,PPP）的概念，并且将它其定义为：既往有剖宫产史的孕妇，此次妊娠为前置胎盘或者是胎盘附着于前壁子宫瘢痕处，伴或不伴有胎盘植入的情况。随着科学技术的发展，剖宫产率不断增长的同时，前置胎盘的发生率也在不断提高。本文就本院10例凶险型前置胎盘，特别是前置胎盘伴有胎盘植入的病例进行回顾性分析,为临床提供一些有利的借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院妇产科从2015年4月～2017年3月共收治10例凶险型前置胎盘患者，患者年龄23～44岁，诊断孕周24周+3～32周，发病距前次剖宫产时间4～15年，排除其他因素，符合统计学要求。

1.2 方法

通过超声诊断、磁共振成像（MRI）检查诊断，并进行良好的医患沟通，充分告知患者凶险型前置胎盘的并发症、手术相关风险、可能采取的措施及可能需要的费用等。

（1）术前准备：术中及术后出血时所需药物及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、盐酸利多卡因胶浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等；血型配对后进行血库备红细胞悬液3～4 U，血浆1500～3000 mL。报当地血库预约充足血源及血小板；宫腔填纱、bakri填塞球 （子宫填塞球囊导管）、止血胶和止血纱布以及手术过程中需要的一些物品等。

（2）术前开放静脉通路：由麻醉师行锁骨下或颈内静脉穿刺置管（中央静脉），另行肘正中静脉穿刺，并至少保留一条外周静脉通路。

（3）麻醉方式及剖宫产手术：麻醉师进行硬膜外麻醉或者是进行硬脊膜联合麻醉，取下腹正中切口，充分暴露手术范围。避开一些粗大血管防止大出血的倾向，选择胎盘较薄处的子宫中下段或者选择子宫体切口处，还有需要避开胎盘。

(4)介入治疗和术后处理:采用子宫动脉栓塞术、髂内动脉前干栓塞术、膀胱动脉栓塞术、髂总动脉球囊栓塞术。术后1周复查血β-hcg，必要时再给予500 mg米非司酮。

2 结 果

2.1 10例凶险型前置胎盘患者的临床特点

10例患者均为完全性前置胎盘，其中5例首次剖宫产无手术指征。5例伴有胎盘 植入，1例胎盘粘连。1例产前彩超未诊断胎盘植入，术中发现胎盘植入5 cm×5 cm；1例产前彩超未诊断胎盘植入，MRI怀疑胎盘植入，术中发现为胎盘粘连。6例产前AFP值均高于150 ng/mL。

2.2 10例凶险型前置胎盘患者围手术期情况及预后

10例凶险型前置胎盘患者中，2例患者产前超声影像学未诊断胎盘植入，术中发现左后壁胎盘植入，植入面积较小，术中出血量2000 mL，于子宫动脉注入甲氨蝶呤(MTX)100 mg；3例伴胎盘植入且面积较大，剖宫产前先于股动脉置入血管 鞘，髂内动脉放置气囊，胎儿娩出后，迅速扩张球囊阻断子宫血流，缝扎止血并使用Bakri填塞球压迫止血,术后输血，成功保留子宫。其中1例患者术后第15天出现产褥感染，于产后第45、51天行2次彻底清宫术后痊愈；1例患者失血性休克（血压60/40 mmHg），剖宫产后行子宫动脉栓塞，术后阴道持续出血1500 mL，辅助检查提示血小板下降(94*10^12)、部分凝血活酶时间（APTT）延长(49.4 s)、凝血酶时间(PT)延长(17.5s)、纤维蛋白原降解产物上升(52.01 mg/L)，D-二聚体上升(27.15 μg/L)，考虑继发DIC，栓塞术后行子宫全切术。2例患者术后1周复查β-hcg分别为55.67 U/mL、37.28 U/mL。随访产后子宫复旧好,β-hcg恢复正常，无并发症发生。

3 讨 论

（1）据Chattopadhyay等统计食物凶险型前置胎盘发病情况来看，有剖宫产史患者合并前置胎盘是无剖宫产史患者的5倍，同时有过剖宫产病史的患者也会更容易合并胎盘植入的情况。

（2）影像学诊断是凶险型前置胎盘确诊的主要方法，其中包括超声、超声多普勒血流及MRI。2009年，shih等[2]对39例患者进行了研究，结果表明,,3D多普勒超声为诊断前置胎盘合并胎盘植入的最佳单选方法，其敏感度为97.3%，特异性为92.8%，阳性预测值为75.5%，其次为灰阶超声，其阳性预测值为51.3%。2007年，LAX等[3]提出了胎盘植入特征性MRI表现为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、T2加权相出现黑色条带。此外，还可检测孕妇血清甲胎蛋白(AFP)辅助诊断,其方法简单无创，但缺乏特异性。有研究显示，凶险型前置胎盘患者在孕中期有血清AFP的增高迹象[4]。本文胎盘植入患者AFP值均高于150 ng/mL。

（3）凶险型前置胎盘的治疗术前尽可能明确诊断。大多数凶险型前置胎盘子宫下段存在粗大血管怒张，且子宫下段瘢痕与膀胱粘连，部分植入胎盘多位于子宫瘢 痕处，胎盘大部分迅速自然剥离，胎盘娩出后出现难以控制的大出血，需用大纱垫压住出血部位，迅速扩张球囊阻断盆腔血流，以赢得更多时间进一步采取其他有效的止血方法。产科医师应熟练掌握多种止血缝合方法：例如方块式缝合术 、平行垂直压迫缝合术、背带式缝合术、子宫动脉结扎术及髂内动脉结扎术等。Bakri填塞球是硅胶球气囊装置，容易放取，导管前端有开口避免宫腔积血，同时能够监测宫腔出血量[5]，可作为首选的压迫止血方法。本文10例患者均发生大出血，手术选在介入医学科，以便剖宫产术前进行盆腔血管球囊栓塞术及术中监测，必要时介入治疗，选择栓塞双侧子宫动脉、髂内动脉前干、膀胱动脉达到快速有效止血的目的，为保留子宫争取了机会。栓塞剂应选择能降解材料，为动脉复通创造条件；栓塞颗粒大小适宜，首选直径1～3 mm大小明胶海绵颗粒；做血管网式栓塞而不是血管点状栓塞［6］。

总之，降低首次剖宫产率是预防的关键，严格避免无指征剖宫产。应该强调的是早期诊断、早期治疗。要注意手术之前的做好各种抢救的方案，重视围手术期的处理过程和步骤，以及产后大出血的抢救步骤，环节，注意事项，尽最大的努力减少不必要的损伤以及保护患者的子宫和生命安全。

[1] Chapttopadhyay SK,Khariff H.Sherbeeni MM.Placenta previa and accreta after previous cesarean section.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52:151-156.

[2] Shih JC,Palacios JM,Su YN,etal.Role of three-dimen-sional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accrete: comparison with gray-scale and color Doppler tech-niyues.Ultrasound Obstet Uynaecol,2009,33:193-203.

[3] Lax A,Prince MR,Mennitt KW,etal.The value oI specific MRI features in the evaluation of suspected placental inVasion Magn Reson Imaging,2007,25:87-93.

[4] 周春燕．凶险型前置胎盘37例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012,18(9):31．

[5] 李 力,易 萍.产后出血及其临床救治.中国实用妇科与产科杂志,2011,27:99-102.

[6] 陈春林.产后出血动脉栓塞临床疗效和评价.中国实用妇科与产科杂志,2009,25:104-106.

本文编辑：苏日力嘎

R473.71

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ISSN.2096-2479.2017.12.124.02