中西医结合护理活动性关节结核患者的体会

计莲娣，秦巧华

（南京中医药大学附属南京中西医结合医院骨二科，江苏 南京 210014）

中西医结合护理活动性关节结核患者的体会

计莲娣，秦巧华

（南京中医药大学附属南京中西医结合医院骨二科，江苏 南京 210014）

总结63例活动性关节结核患者的中西医结合护理。根据不同部位的关节结核及不同的治疗方法，采取不同的护理措施。22例行保守治疗的患者给予一般临床护理、心理护理、饮食护理、用药护理、康复指导等。41例行手术治疗的患者给予围手术期护理。其中有8例伴有窦道的患者给予窦道的中药换药护理。63例患者均治愈出院。

活动性；关节结核；中西医结合护理

骨与关节结核，中医又称“流痰”、“骨痨”，是结核杆菌侵入骨或关节而引起的慢性化脓性破坏性病变[1]。骨关节结核是一种常见病，多继发于肺或肠结核，是结核病的一种[2]；局部临床表现可见关节疼痛、关节肿胀及关节功能障碍等，严重影响患者的生活质量。近年结核病往往缺乏典型的全身表现，局部症状和体征往往也不明显，应该引起注意[1],大多数患者等疾病发展到全关节结核才来医院就诊。这样会给治疗和护理带来很大的困难，许多患者的治疗以牺牲关节功能为其代价，造成病残，患者很痛苦。近几年来，我科采用中西医结合的方法治疗和护理活动性关节结核，挽救了部分患者的关节功能，其中对5例活动性髋关节结核的患者进行全髋关节置换，获得了满意的效果，对多例其他部位的骨关节结核患者经中西医结合治疗和护理，维持了患者关节的部分功能，得到了患者的肯定。现将63例活动性关节结核患者的中西医结合护理介绍如下。

1 临床资料

2013年1 月～2015年5月我科收治活动性关节结核63例，男38例，女25例，平均年龄51.6岁，其中髋关节结核13例，膝关节结核12例，肩关节结核12例，骶髂关节结核11例，肘关节结核5例，腕关节结核4例，踝关节结核3例，胸锁关节结核2例，肩肘关节结核1例。对13例髋关节结核中的5例患者行全髋关节置换术、6例行结核病灶清除术、2例行抗结核保守治疗。对12例膝关节结核中的5例患者行膝关节融合术、3例行结核病灶清除术、4例行抗结核保守治疗。对12例肩关节结核中的8例患者行结核病灶清除术、4例行抗结核保守治疗。对11例骶髂关节结核中的5例患者行结核病灶清除术、6例行抗结核保守治疗。对5例肘关节结核中的4例患者行结核病灶清除术、1例行抗结核保守治疗。对4例腕关节结核患者均行结核病灶清除术。对3例踝关节结核中的2例患者行结核病灶清除术、1例行抗结核保守治疗。对2例胸锁关节结核患者均行抗结核保守治疗。1例肩肘关节结核患者行抗结核保守治疗。63例骨关节结核患者的临床辩证分型有3例为气滞痰凝证，53例为阴虚内热症，7例为肝肾亏虚症。总计63例患者中有41例患者行手术治疗，22例患者行保守治疗，并且在63例患者有8例患者形成了窦道，所有骨关节结核患者经中西医结合治疗和护理均治愈康复出院。

2 临床护理

2.1 一般护理

骨关节结核患者都有不同程度的盗汗，我们在临床护理中要重点关注，每个护士要知道骨关节结核的这个特点，一切要以患者为中心，患者汗多时要及时更换衣裤及床单元，保持皮肤清洁，确保患者舒适。合理安排治疗及护理操作，保证患者休息的时间。

2.2 心理护理

骨与关节结核是一种慢性疾病，病程长，一般用药时间至少1年以上，部分患者面临着关节功能不全及致残的危险，担心今后入厕等日常生活中的点点滴滴,思想负担加重。我们要增强患者对疾病的认知，要耐心疏导患者，鼓励患者勇敢地面对现实，树立战胜疾病的信心[3]。多与患者谈心，宣教忧愁、郁怒对疾病的不良影响；讲解疾病与情志的关系；讲解不良情绪易诱发、加重疾病，不利康复[4]。关心体贴患者，在家属探视时管床护士要与其多沟通，要求家人从患者的角度多关心、体谅、安慰他们；在生活上做好后援；避免动怒而伤肝脾，影响患者的疾病康复。

2.3 饮食护理

根据患者的营养状况和辨证分型的不同，科学合理指导饮食，使患者达到最大程度的康复，在指导患者饮食期间，动态观察患者的胃纳情况和舌苔变化，随时更改饮食计划[5]。整体原则：饮食宜清淡易消化，忌生冷、油腻，并鼓励多饮水。指导长期卧床患者，饮食宜食润肠通便的食物，如：麻油、香蕉。指导气滞痰凝证患者饮食宜软坚化痰食物，如：海带、紫菜等。指导阴虚内热证患者饮食宜养阴清热食物，如：山药、百合、甲鱼等。指导肝肾亏虚证患者饮食宜补脾肾、益气血的食物，如：黑芝麻、黑白木耳及血肉之品等。

2.4 用药护理

63例活动性关节结核患者均口服本院特色中药骨痨汤、骨痨片，告知患者骨痨汤、骨痨片的成份、作用、使用的目的以及服用中药的优势，中药方剂可以根据患者的症候进行药方的加减，每一个患者都有适合自己的药方，提高患者对中药的认识，另外要求患者中药汤剂要温服。63例骨关节结核患者在住院期间，我们遵医嘱及时、准确、足量、全程抗结核用药，责任护士对每一位患者均说明坚持服药的重要性，不可自行减量或停药。护士每班注意观察药物的不良反应并交代患者药物不良反应的临床表现。如链霉素可影响听力，利福平有过敏反应，乙胺丁醇可诱发视神经炎、关节痛及痛风，异烟肼对肝损害较大[6]。告知患者不用紧张，一旦有药物反应，积极处理。

2.5 术前护理

2.5.1 术前健康宣教。管床护士在术前要嘱患者戒烟戒酒并给患者讲解术前的注意事项与手术成败的相关性。以利于更好的配合手术及术后的功能锻炼[7]。

2.5.2 术前训练。管床护士要教会患者进行常规适应性锻炼。训练患者在床上大小便，学会在床上使用便器[7]。训练关节周围的肌力，并利用骨科床上的拉环进行上肌的肌力训练。让患者学会术后体位的放置[7]。

2.5.3 术前1天准备。管床护士在手术前1天协助患者做好个人卫生。备皮时注意观察窦道周围皮肤，用松节油擦净胶布痕迹，确保皮肤清洁，更换新敷料。为了确保患者晚间睡眠好，在耳穴上的心、交感、神门等穴进行埋籽，并教会患者自我护理。

2.6 术后护理

2.6.1 安返病房。做好患者回病室的准备，与麻醉师、医生一起根据患者的手术情况妥善安置患者，并摆放固定好肢体，以舒适、有利于静脉回流为原则。管床护士与麻醉师进行交接，了解术中情况，认真交接带回的液体及血液制品并与麻醉师核对双签名。

2.6.2 病情观察。术后给予心电监测，密切观察患者生命体征的变化，做好测量和记录，观察伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥。确保伤口引流有效。严密观察引流液的量、色、质并及时记录，注意观察患肢血运、感觉及指（趾）活动情况。

2.7 窦道的换药及护理

2.7.1 评估窦道。8例结核性窦道患者有2例是手术后伤口不愈合引起，6例患者诊断为窦道来就诊，所有患者病程长反复发作，伤口不易愈合，换药复杂[8]，我科采用骨结核专用器械进行清创伤口及换药，患者较痛苦。我们根据窦道的深浅程度，选择不同的本院中药制剂：加味Ⅰ号丹、Ⅰ号丹、Ⅱ号丹、生机散、窦愈灵进行换药。

2.7.2 浅表性窦道。开始用加味Ⅰ号丹祛腐和拔管，使窦道创面组织新鲜，再以Ⅰ号丹和Ⅱ号丹顺序提脓和刺激创面肉芽生长，逐步闭合窦道[9]。再用生机散促进窦道愈合。方法是将粉剂均匀撒在油纱布上或特制的纸捻上，直接用于窦道。

2.7.3 深部窦道。根据碘油造影检查结果，结合X线、CT、MRI检查情况，发现有脓肿、死骨者先行病灶清除，死骨摘除。无死骨者用我院科研成果“窦愈灵”中药制剂行灌注治疗。“窦愈灵”主要成分 ：大蒜素、麻油等。使用方法：我院自制窦愈灵，形状如开塞露，但是滴管比开塞露的滴管要长，便于药液能到达深部窦道，方法很简单：把滴管直接放入窦道内，用力把窦愈灵注入窦道内，隔日1次。

2.7.4 异味处理，心里疏导。有些患者因为“窦愈灵”特有的大蒜味，担心同病房患者的情绪而不愿意接受“窦愈灵”换药，对窦道的治愈缺乏信心，不积极配合治疗致使病程延长。通过换药前宣教、进行心理疏导，提高患者对疾病的认识，消除患者的恐惧和焦虑，了解结核病的病程病理发展过程，明确治疗方向和预后。换药中进行语言沟通，分散其注意力[8]，减轻其疼痛感。病房开窗通风并喷洒一些香水,减少大蒜味,指导患者通过咀嚼口香糖等方法缓解大蒜味的刺激性气味。且大多慢性结核性窦道患者经济条件欠佳，得不到及时治疗，有些患者有自卑感，不愿与人沟通。针对这些患者，我们有目的与来探视的患者同事、朋友、家属交流，了解情况，希望他们在情感和经济方面大力支持，使患者愿意配合治疗。故心理护理是换药治疗过程中不可或缺的重要措施之一。

2.8 预防并发症

2.8.1 感染的预防.我科大多数患关节结核的患者，手术时间都比较长、术中出血也较多，感染率比较高。因此，术后伤口引流管尽早拔除，避免引流管保留时间长而增加感染机会。另外要密切观察患者的体温，伤口情况及药物应用的反应。注意用药的时间，确保抗菌药物在体内的血效浓度。

2.8.2 脱位。关节置换术后患者早期并发症之一是脱位。管床护士在术后一定要交代患者肢体体位的正确摆放，尤其在搬动患者时更要注意患肢关节的摆放位置，例如：术后的髋关节不能外旋，只能内旋，两腿之间要放置一个马蹄形枕头，保持患肢处于外展30°中立位。搬运时需2人托住肩部和腰部，2人负责双下肢，4人协同将患者安全的搬运。密切观察患肢，如有移位，及时纠正。髋关节置换术后的患者不宜过早进行直腿抬高运动，并且要禁止髋关节做内收、外旋等活动。患者禁忌盘腿、跷二郎腿，防止髋关节脱位。

2.9 功能锻炼

41例患者在手术当天，管床护士就指导患者做肌肉的静态收缩活动，并被动活动未被固定的关节，作关节的屈伸活动。指导患者3次/d，15～20 min/次的关节屈伸活动，针对不同部位的手术，我们根据每一种疾病的护理常规进行了增加活动时间、强度、范围的功能锻炼，例如：（1）膝关节融合术的患者，在2周后管床护士要帮助并教会患者活动患肢，先让患者观看我们科护士做的功能锻炼视频，根据视频中的锻炼方法和要求进行抬腿运动。视频中护士有讲解外固定架的两个横杆在锻炼中所起的作用。因此，在进行抬腿运动时护士要求患者积极配合，当护士在向上提横杆的同时患者自己要向上抬高患肢，这样的锻炼会达到事半功倍的效果。2次/d，每次要进行一上一下20次抬腿，做抬腿运动时刚开始有些患者外固定针眼处有出血现象，告知患者不要担心，用视频中的方法换药处理；让患者放心大胆的进行后面的功能锻炼。出院前，教会患者或家属用手机扫我们护理组的微信健康教育二维码，把功能锻炼的视频放在手机中，随时观看、对照进行功能锻炼。5例膝关节融合术的患者锻炼时信心满满，积极配合。（2）活动性髋关节置换的患者与普通的髋关节置换的患者下床活动时间不同，活动性髋关节结核术后需延长下床活动的时间，所以患者术后3天在床上做屈髋运动，锻炼股四头肌、臀肌、足拓屈、背屈，持续不断，术后10天借用代步器进行行走。

3 出院指导

3.1 保持稳定的情绪

帮助患者了解骨结核病情加重的因素，嘱其避免精神刺激，建立良好的人际关系。并告之家属要提供良好的社会支持系统。保持患者身心愉快。

3.2 养成良好的习惯

注意体重，生活有规律，保证充足的睡眠时间，避免过度劳累，以免加重病情。

3.3 合理饮食

宜进高热量、高维生素的清淡易消化的食物，禁食刺激性及发物。保持大便通畅，注意饮食宜忌，防止结核病复发。

3.4 指导用药

向患者解释长期服药的重要性，指导患者按医嘱正确服药。患者出院后应继续中西医结合抗痨12～15个月，不能随意停药或减药，用药期间定期复查肝功能，讲解使用抗痨药及护肝药的注意事项[6]。抗痨药物应饭前服用，温开水吞服，不可以茶代水，以免降低药物的疗效[10]。

3.5 出院后的护理细节

5例外固定膝关节融合术的患者出院后外固定器要固定6个月左右。因此，患者出院时管床护士要教会患者在家自我护理外固定针眼的方法,防止针眼处感染，2次/d，在针眼处滴酒精。教会患者家属自行修改裤子，保暖并便于患者穿脱。方法如下：用患者原来的裤子进行改装，把患肢的裤腿延缝隙拆开，按一定的间隔缝上带子。一般用2条裤子同时改装，一条裤腿改内侧，另一条裤腿改外侧，2条裤子合穿，患者就不会受凉，也方便穿着[6]。

3.6 交代功能锻炼的注意事项

关节的功能锻炼要循序渐进，下肢的关节术后不可过早负重。例如：髋关节置换术后的患者要3个月后方可负重锻炼直到肌力恢复正常或接近正常。为了防止髋关节脱位，患者不能翘二郎腿、不能坐低于20 cm的小板凳、不能蹲、不要爬坡以避免髋关节过度内收或前屈。

3.7 发放功能锻炼的计划

患者出院前，责任护士会根据患者的个体情况制订一张带有患者姓名的功能锻炼计划表，发给患者，让患者自己保管，63例活动性关节结核的患者都有属于自己的一份功能锻炼计划。责任护士告知每一位患者出院后的功能锻炼要根据我们制订的计划循序渐进，不能操之过急。

4 结 语

骨关节结核患者的病情复杂，病程长，治疗护理相对棘手。在临床护理工作中，我们本着一切以人为中心，从患者的疾病、生理、心理、社会文化全方位着手，因人而异，疏导情志，指导中医养生饮食，适合的功能锻炼。为63例活动性关节结核中的41例手术患者提供了围手术期护理，为22例保守患者提供了中西医结合护理，其中为8例窦道患者提供中药丹剂换药护理，使得63例患者康复出院。

[1]詹红生.中西医结合骨伤科学[M]北京:中国中医药出版社出版,2013:469-471.

[2]计莲娣,陈其义.活动性髋关节结核全髋关节置换围手术期护理[J].全国门急诊护理学术交流会议、第14届全国骨科护理学术交流会议论文汇编,2012:719-721.

[3]包永兰,胡佳成,林 琳,等.综合护理干预对外伤性截瘫患者负性情绪及生活质量的影响[J].护士进修杂志,2011,14:1260.

[4]杨雪群.一例甲亢危象并发粒细胞缺乏肝功能损害的整体护理.华夏医学,1999,12(5):12.

[5]潘海燕.中医综合治疗腰椎间盘突出症60例[J].河南中医,2015,1(35)96-98.

[6]计莲娣,陈其义.1例膝关节结核融合外固定围手术期护理[J].实用临床医药杂志,2012,16(16):158-159.

[7]计莲娣.双侧全髋关节同时置换围手术期护理.全国第九届骨科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编,2007:133-135.

[8]李 岚,张菊英,杜巧盈.颈淋巴结核合并窦道局部治疗护理体会[J].临床医药实践,2010,19(8):1100-1101.

[9]孔晓海,佟兴业,陈其义,等.中西医结合治疗难治性脊柱结核述要[J].江苏中医药,2011,10(5):41-42.

[10]计莲娣,陈其义.中西医结合治疗骨结核合并肝损害的观察与护理[J].现代中西医结合杂志,2009,4:1430.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.21.74.03