锁骨钩板配合锚钉固定治疗肩锁关节脱位的临床分析*

郑世军 曹耀威

锁骨钩板配合锚钉固定治疗肩锁关节脱位的临床分析*

郑世军 曹耀威

目的介绍肩锁关节脱位合并喙锁韧带撕裂，行关节复位、韧带重建的新方法。方法2008年1月～2012年5月采用锁骨钩板加带线锚钉治疗30位肩锁关节脱位患者，男25例，女5例，平均27.8岁，按 Rockwood分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型11例，Ⅴ型16例，术后采用Constant-Murley评分评价术后肩关节功能。结果用该方法治疗30例患者获得全程随访，平均随访时间28个月（25～48月）。根据Constant-Murley评分平均89.1分（82～97分），均能达到肩锁关节复位和恢复患者肩关节较好功能的目的。结论 该手术方法的设计，符合生物力学的要求，操作简单，复位作用良好，能早期恢复肩关节的运动功能，值得推广应用。

肩锁关节；骨折脱位；喙锁韧带；重建

肩锁关节脱位多由暴力直接导致，是一种常见的肩关节周围损伤类型，约见肩部损伤的9%[1]。肩锁关节完全脱位治疗方法较多，各有其优缺点，我院自2008年1月～2012 年5月共收治肩锁关节完全脱位（Rockwood分型[2]Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）30例，行锁骨钩板配合锚钉固定治疗，效果满意，本文对手术方法及临床效果进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组31例，男26例，女5例，年龄23～46岁，平均28.9岁。其中摔伤21例，车祸5例，其他原因5例；左肩锁关节脱位18例，右肩锁关节脱位13例。按Rockwood分型Ⅲ型3例，Ⅳ型12例，Ⅴ型16例。所有病人在常规检查完毕后行手术治疗。X线表现：双侧肩锁关节正位片示，患侧喙锁间隙较健侧增大1-3倍。

1.2 手术方法

采用臂丛+颈丛神经麻醉，病人仰卧位或“沙滩椅”位，垫高患肩以方便手术操作，于肩前做一弧形切口，暴露肩锁关节，同时探查锁骨远端及喙突，以确定喙锁韧带有无损伤。于表面光滑的喙突基底部选择植入点，打入3.5mm的锚钉1枚，然后在正对喙突处的锁骨远端喙锁韧带止点附近用2.0克氏针打入2个隧道，将锚钉的2枚缝线穿过隧道后备用。将钢板部塑形后复位肩锁关节，用钩钢板的钩端钩于肩峰后下方，可有效减少肩关节退行性变、肩峰下撞击综合征等术后并发症的出现；备用锚钉缝线缝合修复喙锁韧带，锁骨钩板固定完毕后将锚钉的缝线拉紧后打结固定。

1.3 疗效评定标准

根据Constant-Murley的疗效标准（Constantand Murlev score,CMS）[3]，术后肩关节功能分别从活动范围、疼痛、肌力、日常活动方面进行评分，来判断肩关节功能恢复情况。

2 结果

31例患者手术切口无明显感染、血肿等并发症，均一期愈合。患肢三角巾固定2-3周，期间行主动耸肩动作，2-3周后逐渐练习患肩的屈伸、上举、外展等功能锻炼，6-8周后所有病例均可达到满意的功能恢复。病人术后随访25～48月，平均28月。2例于术后1个月出现患肩外旋、上举酸胀，外展功能欠佳。给予辅助理疗、针灸，指导功能锻炼等康复治疗后功能恢复满意。根据CMS疗效标准术后末次肩关节评分为82～97分，平均89.1分。其中活动范围评分平均为35.6分（0～40分），疼痛评分平均为12.5分（5～15分），肌力评分平均为22.5分（0～25分），日常活动评分平均为17.4分（4～20分）。本组患者优 20例（66.7%），良 6例（20.0%），可4例（13.3%），优良率86.7%。

3 讨论

1986年Copper[4]首次描述肩锁关节的固定方法，此后报道的手术方法治疗肩锁关节脱位有70余种[5]，目前尚无标准的手术方法。

肩关节的解剖结构决定其活动范围及损伤的风险，由于关节囊较其他关节相对薄弱，主要依赖关节内及关节周围韧带维持其稳定性，肩锁韧带是连接锁骨及肩峰的桥梁，是关节内韧带的主要组成部分，同时辅以斜方肌和三角肌纤维共同维持肩锁关节的内在稳定。喙锁韧带和喙肩韧带组成关节周围韧带，喙锁韧带由前外侧的斜方韧带及后内侧的锥形韧带组成，连接锁骨和喙突，是稳定锁骨的强有力韧带[6]。三角肌前束走形其前，后方为斜方肌覆盖。斜方韧带主要对抗肩锁关节压应力[7]。锥形韧带可防止肩锁关节过度向前、向上旋转和移位。肩锁韧带主要是对抗向后移位和向后轴向旋转的主要力量。肩锁关节脱位受损顺序依次为：肩锁韧带，喙锁韧带，三角肌，斜方肌筋膜和周围肌肉。

肩锁关节脱位有多种分类方法，目前最常用的是Rockwood分型。对于Rock-wood分型Ⅲ度以下的可行保守治疗，Rock-wood分型Ⅲ度以上的肩锁关节脱位，保守治疗效果欠佳，功能障碍等并发症较多，应该行手术治疗[8]。

肩锁关节脱位有多种内固定材料，较多使用的即克氏针、螺钉、锁骨远端钩状钢板等，克氏针、螺钉存在退钉、固定不牢等缺点，锁骨远端钩状钢板以其固定牢固，不易断裂、塑性能力强等特点，在治疗肩锁关节脱位的过程效果肯定。其他手术方法如：带喙突骨块的肱二头肌短头腱，通过术中测量移位至锁骨，代替损伤的喙锁韧带的功能，实现喙锁韧带重建，实现肩关节静力学和动力学的重建，确保复位后肩锁关节的稳定，但其手术创伤较大，手术方法较为繁琐。肩锁关节脱位同时可采用切除锁骨远端的治疗方法，也取得了较满意的疗效。但锁骨远端骨折同时伴有喙锁韧带损伤断裂的情况下，单纯切除远端锁骨可能存在肩关节持续畸形，肩关节不稳等并发症的出现。远期疗效有待进一步观察，尚存争议[9]。关节镜技术，以其创伤小、恢复快等特点在治疗肩锁关节脱位中有独到的优势，但同时也存在操作繁复，固定效果不肯定等缺点，国内外报道较少，现今尚无大量病例报道证明其优越性。

肩锁关节脱位本质上是肩关节韧带损伤导致的肩关节功能受损，手术治疗的目的恢复韧带的支持稳定结构，以达到并维持肩锁关节的解剖复位。同时将退变破裂的关节软骨及关节盘清除，减少术后可能出现的活动疼痛及关节退变的风险。

本组31例行本术式的患者术后平均随访28个月，均保持复位，无一例脱位复发，但有1例病人术后存在肩关节外展功能欠佳，外展90°时出现肩部压迫感，无法完成肩关节上举动作，内固定钢板取出后肩关节恢复满意功能。

锁骨钩钢板内固定术式被认为是较好的方法，因其设计特点符合锁骨解剖形态，实现内固定物与锁骨的完美贴合。其稳定牢固的固定特点可给予损伤的肩锁关节持续有效的压力，为喙锁韧带及肩锁韧带的愈合提供一个稳定无张力环境[10]。术中探查如发现存在喙锁韧带损伤，可配合锚定修复缝合。另术中可视情况修补筋膜，修复三角肌和斜方肌，防止内固定取出后出现的肩关节不稳及无力。

肩锁关节脱位是公认的较难治疗的脱位之一，其治疗过程中要充分考虑其受伤机制、脱位类型，选择因人而异的固定方法、术后康复的治疗手段。笔者采用的锁骨钩钢板加带线锚钉固定关节脱位并修复、重建喙锁韧带手术方法具有固定可靠，并发症少，去除内固定后再脱位机率低等优点，可作为治疗肩锁关节脱位的一种较好方法。

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R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.020

swgk2016-10-00243

郑世军（1973-）男，本科，副主任医师。研究方向：骨外科。

2016-10-19）

河南省中医重点学科（专科）学术带头人培养对象，基金编号201403014

郑州市骨科医院，河南郑州450000