闭经误诊病例分析

朱争艳，胡文金

（1．武汉市第三医院光谷院区妇产科，湖北 武汉 430070；2．荆州市中医院妇科，湖北 荆州 434000）

闭经误诊病例分析

朱争艳1，胡文金2

（1．武汉市第三医院光谷院区妇产科，湖北 武汉 430070；2．荆州市中医院妇科，湖北 荆州 434000）

闭经；误诊；分析

1 病例报告

患者，女，27岁，13岁初潮，5/30天，于2014年1月27日顺娩一活男婴，因“胎盘残留”，产后11天行清宫术，清宫顺利复查宫内无残留，产后哺乳至产后10月，停止哺乳后观察半年月经仍未复潮，B超提示：后位子宫，切面大小4.6×4.1×5.5 cm，内膜线居中，厚约0.15 cm，内膜回声不均，宫腔内及双附件未见异常，血HCG＜5 IU/L考虑“产后继发闭经，宫腔粘连不排除”，给予当归养血膏口服半月无效，再次复诊予黄体酮胶囊口服100 mg，2次/d，共10天，半月后月经仍未来潮，B超：内膜线居中，厚度约0.45 cm。孕酮0.84 ng/mL，睾酮79.89 ng/dl↑，雌二醇66.63 pg/mL，垂体泌乳素 36.90 ng/mL↑，FSH 6.03 IU/L，LH 7.83 IU/L，考虑 “PCOS”可能，给予达因-35口服一盒，2015.8.11月经来潮，月经第5天继服达因-35一盒，2015.9.8月经来潮正常，后连服两周期达因-35，服药期间月经正常，停服后再次出现停经，因患者疲乏无力，腰酸，面白无华，舌淡苔薄，脉沉细，为气血不足精血亏虚所致血海不盈，胞宫无血可下而致闭经，给予中药养血八珍汤《百年丛书》方加味，以益气生血，滋养肾精治之（本方适用于气血不足，精血亏虚所致月经量少，月经后期及闭经），口服3个月中药，期间月经正常来潮3次，2016年1月停中药，其后月经可自行来潮，但间期延至两个月行经一次。复查孕酮0.465 ng/mL，睾酮0.09 ng/dl，雌二醇23.86 pg/mL，垂体泌乳素72.30 ng/ml↑，FSH 3.52 IU/L，LH 3.70 IU/L，C肽0.41 nmol/L，胰岛素32.06 pmol/L，皮质醇224.9 nnol/L，TSH4.90 uIU/mL↑FT3 4.10 pg/mL，FT4 13.78 ng/dl，TPOAb 297.70IU/mL↑，血浆促肾上腺皮质激素4.55 pmol/L，生长激素1.180 ng/mL，尿碘浓度57 μg/L，甲状腺B超提示：双侧甲状腺弥漫性增生改变，考虑为桥本氏甲状腺炎。继追问病史，患者既往有桥本氏甲状腺炎病史，后续给予甲状腺素片25 mg口服，1次/d后所有症状均缓解，月经正常来潮，甲状腺素，泌乳素，雄激素恢复正常。

2 分析与讨论

1.患者为继发性闭经，有清宫病史需考虑宫腔粘连所致子宫性闭经可能；产后闭经，应与席汉氏综合症鉴别；检查有高雄，闭经应与多囊卵巢综合症等鉴别；还存在高泌乳素血症要与导致泌乳素增高的因素相鉴别，但是所有的分析应以“一元论”的思路作为基础。首先，患者的闭经继发于产后清宫术后且停止哺乳后，孕激素撤退实验不能使其月经来潮，说明当时体内雌激素是匮乏的，后患者口服避孕药物可以月经来潮，证明患者的病变不在子宫，宫腔粘连的诊断可以排除；口服中药可以来月经，说明病变不在下丘脑，垂体及卵巢，而是被其它的内分泌因素干扰了，同时泌乳素高需进一步鉴别原因，可能由于妊娠后引起的空蝶鞍综合症亦可能由于甲状腺功能低下等原因所致。因此该患者闭经发生的原因应是患者有桥本氏甲状腺炎病史，孕期伴亚临床甲减未予处理，产后导致甲状腺功能进一步减退，因此出现了闭经，泌乳素轻度增高的症状，口服中药有益气补血的功效，同时兼顾补肾，补脾故此方对甲状腺功能减退也有治疗作用，所以口服中药期间月经可正常来潮，疲乏的症状可缓解。

2.甲状腺素调节体内三大营养物质，维生素及水电解质平衡，稳定神经组织功能，有非常重要的作用。甲状腺功能减退时，致机体代谢减慢，影响全身各系统功能，部分病人以某一器官或系统的症状为主要表现，掩盖了甲减的症状而延误诊断及治疗[1]。甲状腺机能减退患者由于缺乏甲状腺激素，雌二醇转变为雌三醇过程加速，雌二醇减少，引起性腺发育功能障碍，女性患者出现月经紊乱，子宫出血，月经过多甚至闭经[2]。妊娠是一个特殊的生理时期，甲状腺功能减退症和甲状腺功能亢进症在妊娠妇女中的发病率分别为2.5%和0.2%[3]，近年来调查发现，在孕妇中另有2%～5%存在亚临床甲状腺功能低下[4]最常见的原因是甲状腺自身的疾病，如：桥本氏甲状腺炎，甲状腺手术后或者抗甲状腺药物的过度应用等，甲状腺激素对胎儿骨和脑的发育尤为重要，临床观察发现妊娠合并甲减易发生死胎，先兆子痫，胎盘早剥，贫血及低体重新生儿均增高，妊娠期应常规筛查甲状腺素水平，若合并甲减均需要给予治疗。

3.该患者误诊的主要原因是月经不调发生的时机继发于产后停止哺乳并清宫后，对于性激素检查化验单分析不能只看到局部，应以整体的思维辩证分析，泌乳素高，雄激素高并不是引起泌乳素高的垂体微腺瘤或妊娠分娩后等所致，雄激素高伴闭经并非都是由于PCOS所致，有时还需鉴别睾酮的类型及来源还要同时排除实验室误差。由此体会，治疗月经不调等内分泌疾病时，应广泛收集病史，并开阔临床思路，在注重本科疾病诊断的同时，需要警惕其他共有相似症状的疾病，特别是疗效不佳的情况下，需要对病情进行全面、仔细分析，以免误诊、漏诊[5]。另对于妊娠产后妇女合并月经不调者一定要进行甲状腺功能筛查，对明确诊断有着重要的临床意义，及时发现甲状腺功能减退并给予补充，以免于对胎儿及母体造成的巨大的影响。甲状腺功能减退的中医病机为阳虚致病，其本在肾，损及五脏，治疗上应温阳化气，健脾滋阴，益气养血等[6]。本患表现以气血不足，精血亏虚为主，故用养血八珍方益气养血又兼顾了补肾益精（于阴中求阳）健脾益气之力。因此不仅对于闭经治疗有效，也可治疗甲状腺功能减退症，在今后的临床工作中可尝试治疗更多的甲状腺功能低下所致的闭经患者。

[1] 王道年.甲状腺功能减退症11例误诊分析[J].《临床误诊误治》,2006,8,19(8):42-43.

[2] 刘雅丽,月经不调与甲状腺功能减退关系的探讨[J].《湖北中医学院学报》,2008,6,10(2):37-38.

[3] EI Baba Ka,Azar ST.Thyroid dysfunction in pregnancy[J].Int J Gen Med,2012,6:227.

[4] 战国霞,谢 海,张建军.et al.孕妇亚临床甲状腺功能低下对新生儿神经行为发育的影响[J].《实用医学杂志》,2010,26,(14):2559.

[5] 金立军,刘星军,刘雪银,等.甲状腺功能减退性疾病并精神分裂症误诊一例报道[J].《临床误诊误治》,2012,5,25(5):39-40.

[6] 李凤红.甲状腺功能减退症的中医治疗体会[J].《四川中医》,2012,30,(1):36.

本文编辑：刘欣悦

Amenorrhea misdiagnosed cases analysis

ZHU Zheng-yan1,HU Wen-jin2
(1.Wuhan optical valley of the 3rd hospital campus of obstetrics and gynecology,Hubeu Wuhan 430070,China;2.Jingzhou city hospital of department of gynaecology,Hubie Jingzhou 43400,China)

R74

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ISSN.2095-8803.2017.01.020.02