制度整合前后少儿学生医保住院情况分析

■文／谢岱仪 王前 朱晨

广州于2004年和2008年先后启动新农合、城镇居民基本医疗保险，2015年建立了城乡居民社会医疗保险和城乡居民大病医疗保险。为探究广州地区居民医保制度整合前后的特点、异同以及存在问题，笔者以该地区某三甲医院少儿学生医保（未成年人及在校学生）为视角，对两种制度下的住院运行情况进行比较分析，为新医改背景下不断完善城乡居民医保政策提供决策依据。

从数据看整合前后变化

笔者提取某三甲医院2013年1月1日至2016年12月31日的少儿学生医保患者住院费用明细资料及病案首页信息，建立数据库，研究信息包括：性别、年龄、人员类别、住院天数、是否入住重症监护病房（ICU）、治疗效果、是否有伴随疾病，以及次均总费用、个人次均自付费用、治疗费、材料费、药品费等各类费用明细。其中2013—2014年数据为城镇居民医保，2015—2016年数据为整合后的城乡居民医保（含原新型农村合作医疗）。

研究采用文献研究、政策查新及统计分析法，运用EXCEL、SPSS20.0对所收集的数据资料进行描述性统计分析、卡方检验、单因素分析与多元线性回归分析，以（均数±标准差）表示均值，以统计结果P﹤0.01表示差异有统计学意义。

从筹资主体看，制度整合前后，政府与个人分担比例分别为2.58∶1和2.40∶1，政府均作为主要筹资方，虽整合后个人分担责任略有上升，但不明显。从筹资标准看，虽然逐年递增，但是增幅较小，且个人缴费标准占人均可支配收入比例不到0.5%，远低于部分同等城市平均水平（2%）。从医保支付水平看，整合后侧重于保大病，即重在减轻高额医疗费用负担，特别是今年6月起大幅度提高大病保险统筹支付比例与最高限额，而基本医疗费用段的保障水平反而有所弱化，如医保目录内乙类项目个人先自付水平、起付线、单次住院检验检查费限额及基本医疗费用统筹限额，保障水平均低于整合前。从医保支付方式看，整合前后截然不同，从整合前典型的后付制（按服务项目支付）转变为精细的预付制（包括总额目标、次均定额、人次人头比及116个病种付费改革）。

通过住院人次的数据分析发现，整合后，样本医院少儿学生医保患者住院人次由2474人次增长至2887人次，增长了16.61%，住院人次明显多于整合前（大中专学生除外）。平均年龄由（7.55±7.75）岁降至（7.15±7.39）岁，平均住院日由（8.61±9.98）天降至（8.60±9.06）天。从不同影响因素看整合前后的住院人次分布情况，经卡方检验结果显示，有3个影响因素的住院人次分布差别有统计学意义，分别为整合前后的不同人员类别、不同入院病情、是否入住ICU。

从费用增长看，次均总费用由整合前（10186.80±23296.77）元增长至整合后（11993.83±21941.74）元，增长了17.74%，除药品费略有下降，其他费用明细均与次均总费用协调增长，其中涨幅较大的是自付费用、治疗费、材料费等。从费用占比看，药品费、治疗费、材料费、化验费在各类费用明细中占主要比例，增长较快的是自付费用，增长了17.35%，下降最快的是药品费，下降了6.38%。

在研究不同影响因素下费用的差别是否有统计学意义时，分别对应对数次均总费用、自付费用、治疗费及材料费进行单因素方差分析。结果显示，除性别、是否首次住院因素外，其他包括整合前后、年龄分段、人员类别、入院病情、是否有伴随疾病、是否入住ICU、治疗效果、住院天数等影响因素分别对患者对数次均总费用、自付费用、治疗费及材料费差异有统计学意义（P﹤0.01）。

为了解各项影响因素对住院次均总费用及个人自付费用的影响程度，通过多元对数线性回归分析后发现，对次均总费用影响最大的前3类因素分别是住院天数、是否入住ICU、整合前后，其中值得注意的是整合前后的医保支付制度对少儿学生医保患者个人次均自付费用影响较大。

保障水平及支付方式改革不平衡

大病段待遇的大幅度提升与筹资水平不匹配，与医保支付改革不同步。广州于2017年6月推行了两项新政策，一是大幅度提高城乡居民医保的大病段待遇，二是116个病种的医保支付方式改革。值得关注的是，一方面，这意味着居民无需另外缴费，即可享受更高水平的大病保险待遇，可因目前筹资水平偏低，大多数商业保险机构在大病保险业务上都面临亏损，基金的可持续性令人担忧。而且，上述数据显示，参保个人总体自付费用及占比不降反升，整合后人均自付费用增长水平超过总体费用增长水平，提示了大病待遇保障提高的同时间接挤占了基本医疗费用段的保障水平。另一方面，医保支付方式改革未保持同步，新调整支付方式的116个病种几乎未涉及少儿学生病种，如新生儿重症肺炎、儿童白血病、先天性心脏病等大病病种，且次均定额、总额标准未同步调整。随着分级诊疗的推行及重症患儿就医量的增长，大医院将面临较大的费用压力。

住院日长与入住ICU是费用高的主要原因，药品费占比高但下降明显，治疗费占比有所增长。研究发现，体现医师劳务价值的治疗费、手术费用比例虽然相比药品费、材料费仍相对较低，但整合后其占比有所增长。分析后可知，治疗费较高的病例大多数为早产儿或新生儿伴有严重的呼吸系统、消化系统、神经系统等疾病，需要长期在儿童重症监护病房（NICU或PICU）使用呼吸机、心电监护等救治措施，这一方面与样本医院新生儿重症专科为国家临床重点专科及当地政府指定的新生儿重症救治中心有关，另一方面与二胎政策放开以后高龄产妇及急危重症新生儿骤增有关。另外，材料费较高的病例集中分布在心血管内外科、骨科、普通外科、神经外科等专科，如先天性心脏病、骨折、脑肿瘤、先天性消化系统发育不良等等，虽然材料费与手术费保持同步增长，但材料费增长仍高于手术费增长，一方面与当前卫生服务项目的定价政策有关，另一方面提示与部分高值材料不合理使用有关。

医保患三方需协调发展

健康风险存在于整个生命历程当中，而不同人群和不同年龄段的发病率、患病率有不同特点，如0—4岁少儿的两周患病率明显高于5—14岁儿童，老年人患病率明显高于中青年。《全国第三次死因调查》显示，恶性肿瘤已成为儿童最主要的死因构成之一，在5—14岁年龄组中，恶性肿瘤已成为第二大死亡因素。而且，随着“全面二孩”政策的实施，少儿学生医疗服务需求必将呈井喷式增长，政府有关部门需及时对人群规模、筹资水平、医疗需求、支付水平等方面进行评估、预测，适时调整相关政策。一方面应根据不同参保人群特点分类分档确定筹资标准，精准保障。目前广州市城乡居民医保的实际支付比例不足65%，并且人均报销金额较低，与职工医保待遇及居民就医需求差距较大。另一方面，应强化个人筹资主体责任，合理比例的个人缴费是医保的重要来源，政府应根据各地区经济发展水平与居民承担能力适时调整个人筹资标准，方能提高保障水平，确保基金的可持续性与居民待遇的稳定性、公平性。

医保支付水平与筹资水平应协调发展，确保医保患三方的政策平衡。《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》显示：相对于职工医保，居民医保住院率增长更为突出，甚至可用跳跃式增长来形容。2015年，居民医保参保人员住院率达9.66%，较2014年增长1.49个百分点，较2010年翻了近2.5倍，这可能对基金支付能力产生较大挑战。面对需求和筹资之间的失衡现象，在满足居民不断增长的健康保障需求、大幅度提高医保支付水平的同时，应充分考虑到当前医保基金的筹资水平、运行状况与支付能力，尽量平衡好医保患三方的利益，方能确保政策的可持续性。■