威海：全链条医保基金监管

■文·图／本刊记者 刘洪清 特约通讯员 刘泉鑫

“总控”一面旗

2017年10月18日，山东省威海市社会保险服务中心宽敞的社保服务大厅里，一名参保人员正在自助服务终端上查询自己的医保个人账户消费情况。医疗保险基金的安全完整，直接关系到广大参保群众的切身利益和医保体系的可持续发展。随着医疗保险覆盖面的不断扩大和保障水平的逐步提高，医保基金监管面临的形势日益严峻。

近年，威海市以构 建社保经办一体化为契机，打破原有业务流程，建立了以基金流向为主线、以监督管理为重点的全链条医疗费用反欺诈体系。自2014年起，医保基金支出年增长率从16.5%降至8.8%，低于全国医疗费用年增长率10个百分点，医保控费成效显著。

“总额预付前提下的复合式结算办法是控费的‘定海神针’”。威海市社会保险服务中心主任王吉会说：“从2007年到2017年，我们用了10年的时间探索，定额结算办法从8个病种调整到137个病种。”

威海市自1997年4月实施城镇职工基本医疗保险制度以来，就紧紧抓住结算办法这一核心，不断改革完善，逐步发展为目前“总额预付与按病种付费相结合”的住院医疗费用结算办法。对定点医疗机构的总额预付指标和定额结算病种费用实行总量控制和动态监测，控制费用不合理增长。

威海市社会保险服务中心根据各定点医疗机构近年来收治参保病人人次、费用、医疗费用自然增长幅度及医疗资源重组等多方面因素，确定各定点医疗机构的年度工作量定额、总费用定额和急、危重症比例等，于年初将定额指标一次性下达各定点医疗机构，每年度的初月先行预付定点医疗机构一个月的医疗费用，以后每月按月均定额结算，年终统算。年度预付指标合理结余可由定点医院留用，合理超标则由经办机构和定点医院分担。这一办法的最大效果是，充分调动了定点医疗机构自我约束、自我管理的积极性，形成“经办机构与定点医院齐抓共管”的模式，有效控制了医疗费用的不合理增长。从2011年开始，威海市连续多年保持定额结余的良好局面，实现了基金“收支平衡、略有结余”的目标。

同时，威海市社会保险服务中心与定点医疗机构签约，按照定额结算病种付费标准结算医疗费用，定额标准内参保职工由职工医保基金全额支付；参保居民由居民医保基金报销大部分。超出部分由定点医疗机构承担，个人不再负担医疗费用。这一办法的优势在于，经办机构精心选择部分诊断清晰、治疗规范、费用支出较多且容易控制的病种为定额结算病种，将原来分散到各医院治疗的定额结算病种患者集中起来形成谈判优势，在保证基本医疗质量和满足医、患等各方需求的前提下，合理压低定点医疗机构人均治疗费用，实现医保基金节流、定点医院盈利、参保群众减负的三方共赢模式。

“双控”一盘棋

“不是在医院，就是在去医院的路上。”威海市社会保险服务中心医疗稽查科科长鞠立业用这样的话来形容自己的工作。医疗稽查科有5名工作人员，而威海市有192家定点医院、2232家定点药店。显然，现有的稽查力量是明显不足的。怎么办？

“总额预付”办法在一定程度上约束了医疗费用的暴增，但是管理相对“粗放”。王吉会认为，医疗服务有其特殊性，必须建立机制让医疗机构主动控制费用。

扛起“总额”这面旗，下好“双控”这盘棋，这是稽核力量捉襟见肘情况下的现实“处方”，即医疗机构提前介入主动式控费与社保机构事中、事后稽查被动式控费相结合。

威海市妇幼保健院医保科科长田华玲自诩为“半个社保人”，在同行们看来，她是一个“胳膊肘往外拐的人”。“医院许多科室医生说，他们最怕接两个电话，一个是行风办查证病人投诉医疗服务的电话，另一个是医保科查证诊疗违规行为的电话。”田华玲说。在入院流程上，每一个医保病人从身份审核、医疗诊断、电子病历抽查，直到出院结算，医保科都是全程跟踪监督。“我们会到病房实地核查每个医保病人的身份，严防冒名顶替住院。一经查实属冒名顶替住院的，在院尚未结算费用的按自费处理，由科室承担自费的医疗费；被社保中心查处的，按恶意骗保处理，视情节处罚科室3至5倍的医疗费用，并在全院范围通报批评。”

医生是医疗消费“闸门”最重要的控制者。为此，医保科建立了随机参加科室早交班制度，详细掌握住院病人的治疗方案和用药情况，是否存在挂床住院、轻症治疗、过度治疗等问题也一目了然。同时，医院办公系统和每月质量分析会都会讲解医保政策，剖析医保管理中存在的问题。目前，威海市妇幼保健院药占比指标控制在20%左右。

一方面调动医院控费的主动性，另一方面社保机构在控费方面也采取了有效措施。首先，建立定点医疗机构年度内医疗费用增支项目备案制度。各定点医疗机构在当年医保指标下达后，因政策调整、机构整合、扩充床位、新增大型治疗项目等年初无法预计因素造成医疗费用增长的，须及时向社保经办机构申请备案。社保经办机构跟踪相关医疗费用发生情况，对合理部分适度调整年度定额指标。未备案或未及时备案的，年度指标不予调整。

其次，建立医疗机构大型诊疗项目启用备案制度。定点医疗机构已通过市物价部门备案的新增耗材、大型诊疗项目，启用前须及时到社保经办机构备案，通过后方可纳入医保报销范围。未备案或未通过备案的，医保基金不予支付。

再次，建立医保稽查一体化机制和定点医药机构协议管理办法。统筹全市各级医疗稽查力量，加强实时监控和现场稽查。对各定点医疗机构进行集中稽查或交叉稽查，严肃处理违规行为；建立“专家库”，启动医保病历评审机制，从全市具有代表性的临床科室以及药房、医疗技术等部门中遴选优秀人员，成立社会保险医疗卫生专家咨询委员会，负责各项医疗行为的审核、论证工作；加强对定点医药机构的协议管理，禁止定点医药机构售卖生活用品、养生保健用品，规范医疗行为，坚决遏制医疗费用的不合理增长。今年1—10月，威海市社会保险服务中心查处21家违规定点医院，查处违规医疗费用238.96万元，根据协议管理要求，索赔和扣除违规费用285.79万元。

“智控”一张网

威海市妇幼保健院一站式便民服务中心

除了抓好“总控”和“双控”之外，威海市正在着力打造另一种高效“智控”——医保智能监控信息系统。该系统已在9月上线试运行，年内将把全市定点医疗机构和门诊慢病定点药店及其执业医师纳入实时监控范围，加强对医疗行为的智能审核、事中监管、预警提醒等，规范医疗行为，提高医保基金使用效益。

医疗待遇审核科科长宫淑梅表示，控费要打好“组合拳”，单靠哪一家机构或者哪一种办法并不能完全奏效。2017年卫计委要求医疗费用增长控制在10%以内，医院药占比总体下降到30%以下、耗材占比15%以下。再加上费用总控的结算办法和医疗稽查等手段，2017年的控费效果要好于往年。

“智控”将有效解决当前稽查力量不足的矛盾，“我们不用天天跑医院，天天泡医院，也不用和医院‘打游击战’。比如运用人脸识别和指静脉技术，可以实时、远程进行住院人员身份识别。”鞠立业告诉记者。

首先，威海在全市各定点医疗机构采集患者就诊情况、用药情况、治疗手段、职业特点、年龄分布、消费情况等数据，进行智能化分析；其次，汇总、分析全国各大医疗机构对各类病症的治疗办法和药品处方，针对各类病症建立大处方“筛选机制”，对各级定点医疗机构实时上传的处方进行智能化审核，对疑似违规用药、过度诊疗及时预警、锁定，系统定期进行最佳治疗处方、最省费用处方排名，倒逼医院规范医疗行为，有效提高医疗稽查质量。再次，通过社保卡集成参保人的就医历史记录，通过医保大数据分析基本资料、诊断结果、处方、医疗保险情况和付款记录等，为医生提供完整的病人历史，有助于其选择最佳的医疗护理解决方案。

“智能监控和医保大数据深度挖掘，将会在今后的医疗费用监管中发挥巨大的作用。”王吉会说。■