江西：全方位监管不留死角

■文／吴国平

2017年1月，江西省全面实施城乡居民基本医保整合，基本医疗保险制度实现全覆盖； 6月，江西省所有统筹区全部接入国家异地就医直接结算平台，城乡居民实现省内和跨省异地就医直接结算。随着全民医保的实施和直接结算的全面推进，参保人员就医需求全面释放，就医人次、就医费用大幅度增长，为满足群众的就医购药需求，医保定点医药机构也随之快速增加。实施医疗服务监管、保障医保基金安全，成为当前人社部门和医保经办机构的一项重要而紧迫的任务，江西为此进行了积极探索，取得了一定的成效。

事前预防：完善定点协议

江西省从2016年1月1日起全面取消医保定点资格行政审查，各级医保经办机构积极建立与定点医药机构的协商谈判机制，通过签订长期协议与短期协议相结合的方式，加强定点医药机构的协议管理。在协商谈判过程中，重点围绕4个方面进行谈判：一是开展诊疗规范和用药管理的谈判。将量化的医疗服务管理指标、细化的医疗服务项目纳入协议管理，并根据出现的新情况、新问题动态调整，促进了定点医疗机构合理诊疗、合理用药，提高了医保基金的使用效率。二是开展医疗费用谈判。通过谈判确定参保人员的平均住院日、药占比、自费率等费用控制指标和个人负担比指标，实行医疗费用事前控制，遏制了医疗费用过快增长，减轻了参保患者个人负担。三是开展付费方式谈判。充分吸纳定点医疗机构参与付费方式改革，以总额预算为基础，科学确定基准病种分值等结算标准，建立了按病种分值、服务单元付费为主的复合式付费方式，促使定点医疗机构树立成本意识，主动控制医疗成本，管控过度医疗，提供经济合理有效的医疗服务。比如，南昌市通过付费谈判，实行了总额预算下的病种分值付费，有效控制了次均住院医疗费用的过快增长，也搭建了医保与医院谈判沟通的平台，取得了多赢的社会效果。四是开展联合谈判。充分发挥医保的“团购”优势，采用“集团作战”的方式，设区市范围内的各医保经办机构统一与定点医疗机构进行谈判，统一确定医疗服务标准，统一签订定点协议，不仅达到了“团购”降低医疗服务价格的目的，而且减轻了定点医疗机构的事务型负担。通过事先协商细化经办机构与“两定”机构之间的权利和义务，对规范完善“两定”机构服务行为、提高“两定”机构管理水平，维护参保人员权益发挥了积极作用。

事中控制：强化费用审核

江西省按照定点医疗机构级别，建立了定点医疗机构医疗费用全程监审制度。首先，建立驻院代表制度，将医疗费用审核前移至二级以上定点医疗机构。通过设立医保全程监审服务窗口，实行驻院代表与定点医疗机构、参保人员零距离接触、零距离沟通，现场对出入院标准、特殊医用材料、限制性药品使用、医疗服务价格和自费费用等进行监审，在事中较好地遏制了小病大养、分解住院、挂床住院和不合理用药、不合理检查等违规行为的发生。其次，建立巡查制度，对基层定点医疗机构实行两级巡查。按地理位置将基层定点医疗机构划分成若干片区，一级巡查服务点设在县级医保经办机构，巡查代表通过医保信息系统进行网上监测；二级巡查服务点设在各片区内规模较大的定点医疗机构，按照一级巡查服务点的指令，负责所在片区内定点医疗机构的监审工作。再次，建立医保监审专家医疗审核争议处理机制。通过监审专家对医保患三方在医疗服务行为的合理性和医疗费用结算中的争议等进行裁决，维护了医保患三方关系的和谐。

事后监控：依托智能系统

江西省从2014年9月份开始，启动了医疗保险智能监控系统建设，按照先易后难、分步实施的思路，优先建设及完善事后监控，逐步推进事中事前监控。第一，开展数据整理和转换，建立数据动态提取机制。开发了医保业务系统以及“多险合一”系统与医保监控系统的接口，将医保经办业务数据全部整理、提取并转换到医保监控系统。在此基础上，建立了新增业务数据每日动态提取的工作机制，抽取当天的医保结算数据，用于监控分析。第二，进行数据分析和审核，结合本地化需求，确定监控与分析规则。对医保业务数据、“三个目录”数据库和疾病诊断数据库等进行分析和审核，形成了数据分析报告。以现有业务数据为基础，结合医保业务的特点和需要，合理确定医保监控规则，包括限制性用药、15天连续住院限制、一次性住院费用小于1000元、实际费用发生时间与上传时间间隔超过一天等。第三，规范监控经办操作，制定工作规程和处置标准。参照其他省市的做法，结合实际，制定了医疗保险监控业务管理规程，设置了合理的监控岗位，制定了清晰的监控疑点筛选和监控疑点处理的业务流程和文书，明确了对各类违规行为的处理政策和处置标准。

通过以上功能应用，形成了监控系统监控动态实时、疑点自动筛选、规则随机组合、大数据运用分析4个特点。疑点筛选出来后，经办机构的巡查小组就有针对性地对相关疑点上门核实，将核实情况书面送医院，请医院“自证清白”。凡不能“自证清白”，按规定进行处罚。处罚结果每月形成一期情况通报，发各定点机构，形成震慑。从目前已上线地区的情况来看，事后监控系统运行比较稳定，监控范围涉及全省1909家定点医药机构、16213名医师。监控效果也初步显现，仅省本级就已通过智能监控系统扣回医保基金400多万元。

定点考核：分层分级评定

江西省以分级评定为抓手，切实加强对定点医疗机构医疗服务的考核和评价。一是建立了分层分级的评定模式。按照卫生部门确定的定点医疗机构级别(三级、二级、一级)和类别(综合和专科医院)，在相同级别和同一类别的定点医疗机构分别进行分级评定，保证了评定对象的可比性，创新了分级管理模式。二是建立了科学完善的分级评定指标体系。从就医、医疗服务质量、医疗费用结算、目录、信息系统、医保基础管理和社会监督等7个方面，建立了日常类、现场类、档案类、数据类和群众满意度5类共98项考评指标，明确了每项指标的评定程序和评定方法，并且开发了全省统一的分级评定软件，防止人为因素的干扰，使评定结果更加客观、公正，可信度高。三是建立了三级联动的分级评定工作制度。对同一城区定点医疗机构的分级评定，由省、市、县(区)三级医保经办机构联合组成评定工作组，按照统一的评定指标和程序组织评定，统一在省级媒体上发布评定结果。根据评定结果，采取提高或降低定点医疗机构总额预付标准、结算标准和返还质量保证金比例等激励约束措施，树立了分级管理的权威，提高了评定工作效率。四是建立了定点医药机构约谈制度。对群众反映强烈、医药费用过高、医药费用增长过快、管理服务不规范的定点医药机构进行约谈，指出问题不足，提出整改意见。约谈后整改不到位的，暂停定点服务结算，情节严重的，解除定点服务协议。五是建立定点机构的退出机制。对年度考核不合格、群众满意度低、社会评价差及日常监管发现有涉及欺诈骗保等严重违规行为的，经办机构及时解除定点服务协议。

另外，江西省还积极推进部门间协作，严厉打击骗取套取医保基金行为。一是联合开展医保基金审计发现问题专项整治行动。省政府成立由人社、卫计、食品药品监管、财政、公安、审计、税务、发改、检察等相关部门为成员的省专项整治工作协调办公室，实施“地毯式”排查，确保不留死角，集中力量打好重点对象、重点问题、重点环节整治“攻坚战”。二是联合开展违规行为调查。对于新闻媒体曝光的违规行为，各级人社行政部门第一时间进行专项调查，并根据违规行为的严重程度，分别采取暂停服务、解除定点等处罚措施。对于群众投诉举报的，及时督促经办机构进行调查。对于日常抽查或其他部门查处发现的违规行为，视情节严重程度予以查处。三是联合社会力量进行监督。各统筹地区邀请部分热心公益事业、思想觉悟高、政治素质好、有一定医保政策知识的社会各界人士担任医疗保险义务监督员，加强医保相关政策培训，组织开展医疗保险定点医药服务质量的社会监督。四是联合稽核队伍开展内控。设区市抽调全市稽核人员分组对各县（区）医保经办机构内部管理进行异地交叉稽核，主要内容包括外诊大额医疗费用审核审批、定点零售药店稽核、“两定”单位基金拨付情况、特殊慢性病待遇审批等。通过交叉稽核行动，切实防范内部风险，维护医保基金安全。■