急性氟乙酰胺中毒性脑病1报道

韩 征,韩雪梅,周家文,刘 颖,谷洁冰,王立波*

( 吉林大学中日联谊医院 1.神经内一科；2.妇产科,吉林 长春130033)

*通讯作者

急性氟乙酰胺中毒性脑病1报道

韩 征1,韩雪梅1,周家文2,刘 颖1,谷洁冰1,王立波1*

( 吉林大学中日联谊医院 1.神经内一科；2.妇产科,吉林 长春130033)

氟乙酰胺是一种致痉挛性鼠药,人体误服后会出现严重的中毒症状,其中中枢神经系统的中毒症状极为突出,在病史询问不详细的情况下,容易误诊和漏诊,甚至出现危及生命的严重后果。在20世纪末及21世纪初,该药中毒病人急诊科非常常见,中毒病例临床上报道很多,对此病治疗也已明确,治疗及时预后良好。近年来对该病报道较少,尤其是颅脑影像学表现鲜有报道,本文报道了一例急性氟乙酰胺中毒后,出现严重中毒性脑病的病例并进行相关文献的回顾,旨在提高对此类中毒性脑病颅脑影像学认识。

1 临床资料

患者中年男性,因“胡言乱语伴躁动1天”入院,该患缘于1天前无明显诱因出现胡言乱语,对话不切题,随后逐渐出现躁动,双手抓握,坐立不安,辗转反侧,不认识家人,不能听懂他人话语,伴颜面部及颈部皮肤潮红,就诊于当地医院,给予药物治疗(具体不详),症状未见明显缓解,遂来我院急诊,急诊以“意识障碍原因待查”收入我科,病程中患者无恶心、呕吐,饮食睡眠差,二便如常,近期体重无明显变化；既往体健,家属诉患者近期存在情绪激动,可疑鼠药接触史。

入院查体：意识模糊,言语混乱,躁动,谵妄,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常,无项强,颜面及颈部皮肤潮红,周身多汗,四肢肌张力增高,双侧Babinski征阳性,余查体不配合。

辅助检查：自带头部CT(外院,发病当天)：未见明显异常,本院急诊血氨：68.00 μmol/L,肝功能检查：胆碱酯酶：4774 U/L,其余未见异常。我院头部核磁共振平扫(MRI)及弥散成像(DWI)提示：头部MRI平扫脑内各区未见异常信号,弥散成像示双侧侧脑室周围脑白质、胼胝体、双侧内囊后肢可见弥漫性高信号影,边界不清,ADC图呈稍低信号(见附图1、2)。毒物药物筛查,提示全血中检测到氟乙酰胺。

图1 头部核磁共振 DWI像

诊断：急性中毒性脑病,杀鼠剂意外中毒(氟乙酰胺)。

治疗转归：给予血液灌流、解毒、镇静、高压氧等对症支持治疗,一周后患者好转出院。

图2 头部核磁共振ADC图

2 讨论

氟乙酰胺是一种致痉挛性鼠药,误入人体后产生急性中毒症状。可能存在两种作用机制：①形成氟乙酸阻碍人体三羧酸循环,引起细胞能量代谢障碍,人体组织内广泛缺氧,以中枢神经系统缺氧表现最严重；②形成的氟乙酸、氟柠檬酸等物质直接损害神经细胞[1,2]；LI J等也报道验证第二个作用机制[3]。此外李荣学等在治疗此类中毒时提出氟离子亲钙性较强,它与人体中钙离子结合,使正常组织中的钙离子浓度降低,加重了抽搐,未经控制的抽搐进一步增加脑的耗氧量,从而使脑损伤进一步加重[4]。急性中毒后神经系统表现多为癫痫发作,严重者可出现意识障碍、精神症状,当患者未提及服药史时可能造成误诊[5],初诊容易误诊为病毒性脑炎、脑血管病、食物中毒、癫痫等；国内刘仁树等曾报道了一篇46例因氟乙酰胺中毒致死的病例报道,其中提供的尸检结果证实中毒后病变最严重的部位主要为心、脑、肺、肝、肾等器官[6],主要造成脑水肿、心肌细胞坏死、肺水肿、中毒性肝炎、肾小管变性、坏死等[7]。所以治疗上除了积极应用特效解毒剂乙酸铵,注意预防相关并发症的产生,避免多器官功能衰竭。

当患者未提供服药史时,极可能造成临床误诊,所以相关影像学检查非常必要。曾有报道认为脑肿胀、蛛网膜下腔出血以及脑内散在斑片状低密度影为有机氟中毒患者颅脑 CT 表现的三大特点[8],上述特点的出现可能与提检颅脑CT时间有关。本例患者入院急诊头部CT未见明显改变,与严重临床表现不相符,考虑与患者发病后立即就诊,行头部CT检查时间窗较短,而CT显示早期脑代谢障碍效果欠佳有关。头部MRI可早发现病变,帮助提高诊断及治疗时间。在头部MRI表现上,国内对此描述的文献较少,徐晓琳等曾报道了6例氟乙酰胺中毒患者的头部MRI表现[9],与本患者头部核磁DWI成像表现一致,均为皮层、皮层下白质弥漫性对称分布的细胞毒性水肿性病变,分析原因与氟乙酰胺阻碍三羧酸循环,导致严重缺氧有关。故头部核磁DWI成像更能早期发现此类中毒性患者颅内改变,为诊断该病的良好辅助检查。与其他种类的中毒性脑病的影像表现不同的是,氟乙酰胺中毒主要以乏氧和细胞毒性脑水肿为主,因此在ADC图上出现扩散显著受限是其典型的早期影像表现。而其他中毒性脑病,例如有机溶剂聚氯乙烯中毒MRI 表现为广泛脑白质及小脑齿状核受累,DWI及ADC 图呈高信号,表明为血管源性脑水肿[10]。有机磷中毒性脑病往往同时出现细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿,导致脑组织弥漫性肿胀,MRI表现为脑灰白质分界不清,脑沟、裂变窄,脑室变小等脑水肿改变[11]。

综上,对氟乙酰胺中毒患者,明确的病史及典型临床学表现为诊断必须,头颅MRI等影像学检查也为早期诊断、判断脑实质受累的程度及有无并发症等必需；尤其对病史不明确的患者,DWI成像及ADC图能显示早期的广泛性细胞毒性脑水肿和脑白质病变,提高病变检出率,为该病的诊断提供重要的手段，为进一步的治疗节省了宝贵的时间。

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1007-4287(2017)03-0570-02

2016-08-11)