33例急性A型主动脉夹层患者术后并发症分析

丁 涛,符韶鹏,李 哲,张 策，吕 民*

(1.吉林大学中日联谊医院 心外科,吉林 长春130033；2.吉林大学临床医学院2013级)

*通讯作者

33例急性A型主动脉夹层患者术后并发症分析

丁 涛1,符韶鹏1,李 哲1,张 策2，吕 民1*

(1.吉林大学中日联谊医院 心外科,吉林 长春130033；2.吉林大学临床医学院2013级)

急性A型主动脉夹层(ATAAD)是一类非常凶险的致死性疾病,其有效治疗手段是手术干预。尽管深低体温停循环(DHCA)技术的运用改善了复杂的主动脉弓手术效果[1],但由于DHCA是有安全时限的[2],该手术仍然存在较高的死亡率和神经系统并发症。选择性顺行性脑灌注(SACP)技术的使用,明显延长了停循环时间,并且,在SACP流量及压力合理的前提下,停循环期间的温度也逐步提高到20℃以上的中度低温(MHCA)。本文回顾性分析在ATAAD手术中应用MHCA结合SACP进行脑保护对其术后神经系统及重要脏器并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年12月-2016年1月,吉林大学中日联谊医院心外科手术治疗急性A型主动脉夹层33例,其中男27例,女6例,年龄25-73(48.8±11.0)岁,体重45-100(73.4±10.9)kg。所有患者术前均经超声心动图、主动脉CTA或MRI确诊。术前合并高血压病25例,糖尿病7例,冠心病2例,脑卒中史2例,马凡综合征5例；心脏彩超及主动脉CTA提示中等量以上心包积液4例、胸腔积液6例,术前腹腔脏器灌注不良3例。

1.2 麻醉方法 所有患者均采用静脉吸入复合麻醉,术中以丙泊酚、芬太尼、阿曲库铵、右美托咪定维持。左侧桡动脉及左侧足背动脉穿刺监测上下肢动脉压,右侧颈内静脉置入三腔深静脉导管并监测中心静脉压,术中监测鼻咽及直肠温度,降温过程中头部置冰帽。

1.3 手术方法 本组患者主动脉弓降部均行人工血管内覆式改良全弓置换+降主动脉支架象鼻术,即将带支架人工血管置入降主动脉内释放,支架血管近端剪出“V”型豁口与主动脉弓缝合,豁口处与三大分支对应,这样弓部主动脉内壁除去三分支血管开口几乎全部被人工血管覆盖。近心端行Bentall术5例,Wheat术4例,其余均行升主动脉根部成形及置换,同时行冠状动脉旁路移植术2例,二尖瓣置换术1例。

1.4 脑保护方法 主要使用MHCA结合SACP进行脑保护。术中匀速降温,鼻咽温降到22-25℃的中度低温停下半身循环,同时经右腋动脉及左颈总动脉行双侧顺行性脑灌注,流量控制在5-10 ml/(kg·min),灌注压控制在50-70 mmHg之间。待弓降部操作完成、静脉血氧饱和度(SvO2)>80%开始缓慢、均匀复温,复温时水温和鼻咽温的温差小于8℃,鼻咽与直肠温差小于3℃。复温过程中行人工肾超滤,期间加入血液制品、人血白蛋白、甲强龙、甘露醇等,并根据血气分析调整酸碱平衡。

2 结果

术后死亡3例(9.1%),1例高热、未醒,离子紊乱,5天后死于多器官功能衰竭,1例再次开胸止血后死于严重的肺部感染,另1例出院1周后突发心脏骤停死亡。发生永久性神经功能障碍(PND) 2例(6.1%),1例术后出现右侧肢体轻度偏瘫,头部CT提示左脑皮质区新发梗死灶；另1例术中停循环时间较长(69 min),术后持续高热、未醒,术后第二天24小时尿量达11 000 ml,血钠升高,最高达199 mmol/L,术后第5天死于多脏器功能衰竭；发生暂时性神经功能障碍(TND) 5例(15.1%),出院时全部恢复正常。4例(12.1%)患者术后需连续性肾脏替代治疗(CRRT)治疗,其中3例出院前肾功能完全恢复。患者术中及术后基本资料详见表1。

3 讨论

主动脉夹层的外科治疗常伴有较高的死亡率和神经系统功能障碍发生率,手术中需要有效的脑保护[4]。我们术中使用MHCA结合SACP进行脑保护,通过适当降低体温来降低机体代谢率,从而减少组织对氧供的需求,同时为其提供符合生理的脑灌注流量和压力。

术后神经系统功能障碍分为TND和PND两种。TND多由于脑血流中断或灌注不足引起,发生率较高,是评价脑保护效果的可靠指标。本组术后出现5例,表现为苏醒延迟,躁动,谵妄,意识模糊等,持续1-8天,出院时均消失,预后好。PND则由脑栓塞或出血导致,多源于术中脱落的粥样硬化斑块、血栓、组织碎屑等,或者术中形成的微血栓和气栓,预后不良。本组出现PND 2例,1例偏瘫,头部CT证实脑部新发梗死灶；另1例术后持续高热、未醒,出现尿崩症、严重高钠血症,术后第5天死于多脏器功能衰竭。钠离子浓度是维持血浆渗透压的决定性因素,严重高钠血症(>160 mmol/L)可导致细胞脱水,是病死率增加的独立危险因素[5]。该患停循环时间偏长、术中栓子脱落、术后高热均可能损伤丘脑,导致下丘脑-神经垂体功能障碍,抗利尿激素分泌(ADH)不足,水分大量排出；另外高血糖及大量应用利尿剂或渗透性脱水剂也会引起或加重高钠血症[6]。因此术后出现高钠血症时应及时纠正,包括限制钠盐摄入、病因治疗、改善心肾功能、控制血糖、补液扩容等,顽固性高血钠可给予CRRT治疗。

表1 患者术中及术后资料(n=33)

相对于深低温,中度低温减少了降温、复温时间,从而减少了体外循环(CPB)时间,同时减轻对脑代谢的过度抑制及对脑血流自动调节机制的损伤,有利于向组织释放氧,对脑保护更为有利[7,8]。而双侧脑灌注则克服了脑部动脉狭窄或Willis环发育异常导致的单侧脑灌注不良,其中腋动脉远离弓部,较少受夹层累及,且可以通过侧支为邻近脊髓供血,在进行弓部操作前先阻断分支血管近心端,可避免血栓或粥样硬化斑块脱落入脑,减少患者神经功能障碍的发生率。此外,SACP还应选择适宜的灌注流量及压力,既保证脑组织代谢需要又避免造成脑奢灌。贾在申等[9]研究发现,成人中度低温停循环选择性脑灌注时,5 ml/(kg·min)和10 ml/(kg·min)灌注流量均可以满足临床需要。本组患者在维持灌注压力50-70 mmHg的前提下,将灌注流量控制在5-10 ml/(kg·min)。本组术后PND及TND发生率分别为6.1%及15.1%,与相关文献[10,11]报道的 7.7%-9.6%的PND及12.6%-13.4%的TND发生率相当,脑保护效果确切,未增加对脑部并发症的不良影响。

虽然中度低温将降低停循环期间内脏器官、脊髓对缺血的耐受能力,加重其损伤；但同时减少CPB时间,减轻对血液细胞成分的破坏,有利于术中脊髓及内脏器官的保护。本组术后无截瘫,未对脊髓造成不可逆性损伤；二次开胸止血2例,其中1例为73岁老年女性,后死于严重的肺部感染；需CRRT 4例(12.1%),其中2例肾动脉开口受夹层累及,存在肾脏灌注不良,1例慢性肾功能不全,经治疗3例急性肾衰患者均恢复正常肾功能。有研究[7,12]表明,短时间MHCA对肝肾功能无明显损害,并且可以降低术后炎症反应,而深低温是二次开胸止血的强烈危险因素。因而对于联合应用SACP实施主动脉手术的患者,中度低温在提供有效脑保护的同时,并未增加脊髓及腹腔重要脏器并发症。

急性A型主动脉夹层发病急、进展快,死亡率高,如未经有效治疗,发病后48 h内死亡率可高达50%[13],保证存活是其最重要的治疗目的。术中采用人工血管内覆式改良全弓置换,避免弓部分支置换就能达到全弓置换效果,减少吻合口数量,简化手术流程,易于掌握,同时缩短了停循环时间,减少脊髓、内脏器官缺血时间及对凝血功能的不利影响。本组术后早期死亡3例(9.1%),与陈雷等[14]报道的孙氏手术9.8%的院内死亡率相当,近期效果良好。因此对于弓部大弯侧及分支血管没有严重夹层累及,特别是年龄偏大、体外循环耐受差的患者,改良全弓置换加支架象鼻手术是一种行之有效的治疗方法。

综上所述,在急性A型主动脉夹层手术中应用中度低温停循环结合选择性脑灌注技术,能够获得较为满意的术后生存率,同时未增加神经系统及重要脏器并发症,术后效果良好。

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