风湿免疫性疾病患者行T-SPOT.TB检测筛查潜伏性结核感染的价值

王子浔，荣兰香，马淑红，杨姗姗，艾 清

(吉林大学第一医院二部 检验科，吉林 长春130031)

*通讯作者

风湿免疫性疾病患者行T-SPOT.TB检测筛查潜伏性结核感染的价值

王子浔，荣兰香，马淑红，杨姗姗，艾 清*

(吉林大学第一医院二部 检验科，吉林 长春130031)

风湿免疫性疾病泛指累及全身肌肉与结缔组织或伴有免疫功能紊乱的自身免疫性疾病，需长期药物治疗，主要以糖皮质激素、免疫抑制剂的联合应用为主，这将导致机体免疫功能不同程度的下降，使得患者对感染的易感性增加，其中结核分枝杆菌感染为其中之一。潜伏性结核感染患者没有典型的体征和临床表现，也无传染性，但一旦机体免疫系统发生改变，发展为活动性结核的危险性大大提高，且具有传染性[1]。由于风湿免疫性疾病患者处于免疫功能抑制状态，使其结核症状不典型，造成了该疾病的漏诊和延误诊断。故本文对明确诊断为风湿免疫性疾病的患者进行回顾性分析，为临床医生防治结核病提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年1月至2016年3月吉林大学第一医院风湿免疫科明确诊断为风湿免疫性疾病的住院患者333例，所有患者均存在可疑结核分枝杆菌感染症状且除外活动性结核感染。

1.2 诊断标准 潜伏性结核诊断标准：结核分枝杆菌感染T-SPOT.TB阳性且无活动性结核临床表现者[2]。

1.3 T-SPOT．TB检测 按T-SPOT．TB试剂盒说明书操作。阳性判断标准：阴性对照孔斑点数为 0 -5 个且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑点数)-(空白对照孔斑点数)≥6 个；空白对照孔斑点数为 6 -10 个且(抗原 A 或抗原 B 孔的斑点数)≥2×(空白对照孔斑点数)；同时阳性对照孔斑点数≥20个。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0统计软件进行数据处理与分析，组别之间率的比较采用计数资料的χ2检验，α取值为0.05，P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 333例风湿免疫性疾病患者中男性100例，女性233例，年龄8～84岁，中位年龄43.5岁；其中类风湿性关节炎患者72例(21.6%)，系统性红斑狼疮63例(18.9%) ，脊柱关节病 41例(12.3%)，其他风湿病患者157例(其中炎性肌病19例、骨关节炎 19例、干燥综合征 17例、成人Still病 16例、混合结缔组织病15例、结节性红斑15例、血管炎14例、未分化结缔组织病10例、白塞病9例、痛风9例、银屑病5例、幼年特发性关节炎4例、RS3PE综合征 3例、重叠综合征2例)。

2.2 不同性别风湿免疫性疾病患者潜伏性结核感染情况 100例男性风湿免疫性疾病患者存在潜伏性结核感染者23例，感染率为23%；233例女性风湿免疫性疾病患者存在潜伏性结核感染者51例，感染率21.9%；男女潜伏性结核感染率差异无统计学意义(χ2=0.05，P=0.823)。

2.3 风湿免疫性疾病患者激素组与非激素组潜伏性结核感染情况 激素组存在潜伏性结核感染者26例，感染率为34.7%(26/75)，非激素组存在潜伏性结核感染者48例，感染率为18.6%(48/258)，激素组与非激素组潜伏性结核感染率差异有统计学意义(χ2=8.673，P=0.003)。

2.4 风湿免疫性疾病患者潜伏性结核感染情况 风湿免疫科患者潜伏性结核感染率22.2%，见表1，系统性红斑狼疮患者、类风湿性关节炎患者、脊柱关节病患者与其他风湿病患者潜伏性结核感染率差异均无统计学意义(χ2=0.592，P=0.442；χ2=3.616，P=0.057；χ2=0.49，P=0.825)。

表1 不同风湿免疫性疾病潜伏性结核感染情况

3 讨论

结核病是全球关注的公共健康问题，同时也是我国重点防治的疾病之一[3]。据世界卫生组织报道，全世界有近1/3的人群存在潜伏性结核分枝杆菌感染；据中国2000年第四次全国结核病流行病学调查结果表明，全年龄组结核菌素皮肤实验(TST)的阳性率为44.5%，而通过与α-干扰素释放试验(IGRA)方法的对照表明TST试验高估了我国潜伏性结核感染的历史数据[4]，基于QuantiFERON-TB Gold In-Tube(QFT)得出的总体感染率是18.8%。如果得不到及时有效的防治，约5%到10%会进一步发展为活动性结核病，尤其是在免疫力低下或合并其他疾病时。尽早准确诊断有高风险转化为活动性结核的潜伏性结核感染患者，规范使用抗结核药物治疗可降低结核发病、流行和病死率[5]。

风湿免疫性疾病患者机体存在免疫功能紊乱，疾病本身加上长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗，使得机体的免疫功能尤其是细胞免疫功能受到抑制，增加了结核分枝杆菌感染风险及潜伏性结核感染发展为活动性结核的机会[6-8]。由于该类患者感染结核分枝杆菌时的一些典型临床症状如发热、乏力、浆膜腔积液等，容易被误认为风湿病活动期表现，加上糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，干扰了结核病本身的临床过程，使其临床表现不典型，进而此类患者并发结核的早期诊断和防治增加了困难[9]。目前缺乏潜伏性结核感染诊断的“金标准”，传统指南推荐潜伏性结核感染诊断方法以病史采集、体征、胸部影像学、TST为主，TST对于接受免疫抑制剂治疗的患者，诊断潜伏性结核感染有较高的假阴性率[10]，且耗时长(48-72 h)，特异性低，在卡介苗疫苗接种人群中极易出现假阳性[11]。据报道显示，在类风湿性关节炎中，T-SPOT.TB检测诊断潜伏性结核感染的特异度高达87%-90%，阴性预测值高达94.4%-100%[12]，但因其价格昂贵，临床上常将影像学筛查及TST作为筛查手段，影像学阳性患者再行T-SPOT.TB检测，由于潜伏性结核感染患者影像学多无改变且结核感染除肺结核外还存在位置不明确的肺外结核感染，所以将会造成患者的漏诊或延迟诊断。由于免疫抑制患者潜伏性结核有进展为活动性结核的高风险，因此只行TST筛查不适用，采用T-SPOT.TB或两者联合应用更适合[13]。

本研究结果表明，我院风湿免疫性疾病患者潜伏性结核感染率22.2%，明显高于我国流行病学调查的潜伏性结核感染率18.8%。风湿病患者中长期应用激素的患者潜伏性结核感染率(34.7%)高于未使用激素的患者(18.6%)。这提示临床医生对需长期大量使用激素的患者进行结核筛查十分必要。同时本研究结果还发现不同风湿免疫性疾病结核感染率存在差异，样本量大于10例的不同风湿病潜伏性结核感染率由高到底分别是：类风湿性关节炎、骨关节炎、干燥综合征、结节性红斑、脊柱关节病、血管炎、炎性肌病、系统性红斑狼疮、混合结缔组织病、成人Still病、未分化结缔组织病，其他风湿病因样本量过小，存在抽样偏差，无统计学意义，暂不做统计分析，待进一步统计调查明确。

综上，临床医生对于需要长期应用激素或免疫抑制剂、存在潜伏性结核感染高风险患者应进行结核筛查。即使缺乏诊断依据，结合患者的临床症状和辅助检查，必要时亦需考虑诊断性抗结核治疗。近年大量文献显示，T-SPOT.TB和病原学检测相结合，逐渐成为临床医生诊断结核分枝杆菌感染的重要辅助手段。

[1]刘玢含,刘 钢,徐 源,等.结核菌素皮试和γ干扰素释放试验在筛查慢性关节炎患者潜伏性结核感染中的研究进展[J].四川医学,2015,36(5):729.

[2]World Health Organization.Guidelines on the Management of Latent Tuberculosis Infection [ M/OL ].Vienna:WHO Press,2015[2015-10-03 ].

[3]盖林林,管立学,李海波,等.免疫性疾病患者T-SPOT.TB筛查结果及影响因素[J].山东大学学报(医学版),2016,06:82.

[4]Gao L,Lu W,Bai L,et al.Latent tuberculosis infection in rural China:baseline results of a population-based,multicentre,prospective cohort study[J].Lancet Infectious Diseases,2015,15(3):310.

[5]吴思涵,殷 敏,秦明明,等.潜伏性结核感染的诊断进展[J].国际检验医学杂志,2015,36(24):3596.

[6]Baronnet L,Barnetche T,Kahn V,et al.Incidence of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis.A systematic literature review.[J].Joint Bone Spine Revue Du Rhumatisme,2011,78(3):279.

[7]Yamada T,Nakajima A,Inoue E,et al.Increased risk of tuberculosis in patients with rheumatoid arthritis in Japan.[J].Annals of the Rheumatic Diseases,2006,65(12):1661.

[8]Aberra F,Stettler N C,Lichtenstein G,et al.Risk for active tuberculosis in inflammatory bowel disease patients[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5(9):1070.

[9]王 涛,张 凡,郭东阳,等.肾病患者长期使用免疫抑制剂后并发结核的临床分析[J].西南国防医药,2005,15(3):300.

[10]杨华夏,张丽帆.风湿性疾病的T细胞ã干扰素释放分析诊断潜伏性结核分枝杆菌感染[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2011,5(2):83.

[11]Hwang LY,Grimes CZ,Beasley RP,et al.Latent tuberculosis infections in hard-to-reach drug using population-detection,prevention and control[J].Tuberculosis,2009,89 (Suppl 1):S41.

[12]沈彦恒,桂徐蔚.T细胞斑点检测在鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌感染中的价值[J].中国医刊,2016,0(4):78.

[13]Shim TS.Diagnosis and Treatment of Latent Tuberculosis Infection due to Initiation of Anti-TNF Therapy [J].Tuberc Respir Dis 2014,76(6):261.

1007-4287(2017)03-0512-03

2016-07-22)