探讨DRGS支付方式与医院经济运行的实践研究

陈平

摘 要：与按项目付费相比，按DRGS付费是一种较为先进的付费方式，它能有效地减少和调控过度医疗，规范医院的行为，提高卫生服务的可及性，减轻患者的就医负担，还能有效促使医院增强成本意识，强化成本管理，提升卫生资源的有效利用率，是抵制医疗费用快速增长的根本措施之一。文章提出了开展肿瘤专科领域DRGS的深入研究，并对DRGS支付方式在医院经济运行中的应用进行了探讨，提出了可行性建议。

关键词：DRGS 肿瘤专科医院 支付方式 经济运行 影响 措施

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2016）12-257-02

一、有关疾病诊断相关分组的概况

（一）如何定义DRGS

经过专家认定，那种将住院病人进行分类和分组的科学方法被称为疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups System，DRGS）。这种方法以病人的病历为依据，在相关医疗要素（如并发症或合并症、出院的主要诊断、手术处置等）的参考基础上，根据ICD-10的操作码与诊断码，在聚类方法的使用下，临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者归类为同一组，再编制各诊断相关组的对应编码，从而确定各组的相应费用偿还标准。在传统的按项目付费等医疗支付结算方式引起了医疗费用过快增长和平均住院日等医疗检测指标的不合理变化的情况下，这种归类方法就诞生了。因此，摒弃以医院投入为支付依据的回顾性结算方式，转变为以医疗产出为支付依据的预付费方式，通过定额包干模式对医院医疗资源的消耗进行合理补偿，进而调控医疗费用的不合理增长是DRGS目的所在。

（二）按DRGS付费与单病种付费的不同之处

单病种付费和按DRGS付费一样，都是根据疾病的诊断编码，制订相应付费标准之前，总要选择一些单纯性疾病预先做测验，再实施定额预付制。但是与按DRGS付费不一样的是，单病种付费的覆盖面非常狹窄，始终跳不出一些诊断明确、治疗方案成熟且没有并发症的单纯性病种的范围内。同时国际疾病诊断分类有上万多条，很难实现对相应的付费标准的一一制定，所以费用控制的效果极其不明显。除此之外，单病种付费并没有涉及年龄、新生儿体重等影响住院费用的其他因素，依旧狭隘地考虑患者的诊断，导致支付标准不够人性科学现象的频发，同时加上许多单病种的具体定义不够清晰，在医院和患者双方界定单病种的情况下时常产生矛盾。所以，单病种付费只算是按DRGS付费的试验阶段和初级模式。当下，把按单病种付费作为一个较成熟的模式来长期实行，并没有哪个国家开此先例。

二、DRGS在国内外的应用情况

（一）国外应用情况

就许多国家的医疗管理实践成果而言，按项目付费为典例的后付费制度有明显的不足，很多发达国家已经跳出这种后付费制度的局限性，逐步实行预付费制度。按DRGS付费成为当前国际上广泛应用的一种医疗服务预付制方式。美国迎来了第一代DRGS，在美国许多的实践证明下，调控住院费用、减少平均住院日等是DRGS最基础的作用。很多也积极采用DRGS来突破卫生领域的疑难问题，与美国版本相似的DRGS方案就被如挪威和西欧葡萄牙以及澳大利亚、日本等国家引进并用于本国，他们依据本国情况的病例组合方案不断进行改良。根据国际的应用经验显示，DRGS付费方式不仅有效地控制医疗费用的增长，还在一定程度上规范和引导医疗服务行为，促使医院内部管理结构更加规模化。

（二）国内应用情况

在20世纪80年代后期，我国首次引进DRGS预支付这一概念。接着是北京、天津、上海等地医学院校和研究机构掀起了DRGS的付费机制研究的热潮，他们尝试将其应用在医院改革的具体实践中。由于当时的改革条件不成熟，并没有及时改善医院信息标准化的条件，这就间接地阻碍了医院内部管理的推进，同步推行医疗体制的整体改革也有所停滞，以此同时DRGS的相关研究就被搁置下来了。等到北京率先重启了对DRGS-PPS的大规模探究，已是2006年。在我国DRGS支付方式并不成熟，还处于理论探索和小范围试点阶段，国内许多地区没有实施DRGS的条件，仅仅选择个别单一病种实行单病种付费，主要是以费用为基础和以成本为基础两种模式围绕病种支付标准进行研究。值得高兴的是，北京试点医院运行的DRGS已纳入了600多个疾病组。在试运行的过程中，试点医院在“病例组合定额付费方式医、保、患三方基本可以接受”“医院正常业务收入并未因试点改革而受损，反而受益；试点效果较好”等方面给出了积极反馈，同时提出“DRGS需要持续改进”和“医务人员超负荷工作已是常态；想要全面推行，最终影响效果还有待观察”等问题和展望。

三、DRGS支付方式对医院经济运行的影响

（一）DRGS的优势与挑战

在理论研究上，DRGS有着许多不可否认的优点。第一，就成本的结算模式有助于肿瘤专科医院强化医疗质量的管理，医院获取利润的方式也从以往的增加产出转向实行成本合理控制，凭借此来减少平均住院日、减少患者的诱导性医疗消费，因此管控医药费用的不合理增加。第二，同质化的支付体系无形中推进医院重视管理肿瘤病人的整个诊疗过程，患者疾病的规范化诊疗更加人性化和合理化，一定程度上提高了医院的医疗水平。第三，基于国际通用编码体系（如ICD 9和ICD 10）的DRGS可促进肿瘤专科医院重视管理标准化和卫生信息系统的建设。第四，政府合理制定收支预算、拟订卫生服务计划得益于费用的预付制度，管理成本也有所降低。国内外的实践中也确实在不同程度上体现了这种优势，特别“合理控制医疗费用不合理增长”最受医疗卫生领域的学者和管理者的关注，许多国家在实践中深受益处。凡事都有两面性，弊端在所难免，一些病种很难满足所有医院的要求（如精神病医院、儿童医院等）、一定程度上阻碍了新药品和新医疗技术的开发、医务人员的工作负担也不断加大等问题频繁发生，其次也诱导医院把住院患者的诊断转移到更高支付标准的疾病分组、把一次住院分解为多次、过度转移康复病人加重了社区和康复服务的负担，DRGS对医院的信息化管理系统的要求特别高，很多医院管理的信息化急需解决。

（二）DRGS与肿瘤专科医院经济运行分析

当前正是继续深化医药卫生体制改革的特殊时期，肿瘤专科医院面临着医保费用大额度超支、医院服务能力亟待增强、服务质量和服务水平急需提高、医院医务人员的服务理念有待转变的等现实问题的困扰，而这些问题严重掣肘了医院的经济决策和经济运行。所以，在医院经济管理中引入DRGS是极为必要的。针对不同类型的病患开展不同DRGS的合理分组，提供不同的高质量的服务，从不同角度来考虑患者的疾病类型，更加重视疾病自身的医院类别、复杂程度、区域平均工资水平等综合因素，各种卫生支付方式存在的缺陷得以集合，在当前条件下形成一种比较合理的支付方式，有助于有效地控制经费。其次，许多肿瘤专科医院都知道，DGRS在一定程度上保障了医院有效管理与高质量服务，逐渐实现同质病例的评估，有助于实施对医院医疗服务绩效的合理考核，从而保证评估结果的准确性、科学性及可靠性，肿瘤专科医院的服务质量和服务水平得到很大的提高。在保证医疗卫生服务质量的基础上，医疗费用的支付方式更加规范化，医疗经费的增长更加有保障性，医疗资源可得到优化配置，有利于医疗卫生资源的高效利用。最大好处便是肿瘤专科医院经济效益得到大大的提升。

四、开展DRGS工作的针对性措施

（一）加强技术宣传，认清重要地位

特别医院领导层要重视DRGS在肿瘤专科医院经济运行中的推动作用，提高重视度，同时根据本身的实际情况，创建专家组对开展DRGS的有效推行进行科学的论证分析，健全医疗价格的定价机制。医疗保险诊断审核和疗效评价机制、医疗质量保证机制、医院管理者分配以及激励约束机制，从而促进付费方式的改革，走可持续发展的道路。其次，应对DRGS的付费方式进行有效宣传，让全专科医院对其有足够的认识了解，也能积极开展后续工作。其次，医院应为其提供良好的运行平台，尤其是实行信息化的管理，可以有针对性地成立特色领导小队，将相关政策措施落实到实处。

（二）成立专家小组，健全相关机制

有针对性地成立相应的专家小组，不要脱离DRGS分组的基本原则，充分利用好肿瘤专科医院的专业特性，研究一些常见性疾病，将雷达图有效的利用在费用剖析过程中，联系“德尔菲法”举行专家小组讨论活动，整理得出影响疾病诊断相关分组平均费用的不合理因素，再不断进行改进，让医保付费制度的改革以及医院质量管理水平有确切的科学依据。完善有效的监测和管理体制是管理层必须的，避免医院分解住院和升级诊断等违规行为的发生，严格把控医院的医疗质量，支持鼓励新技术的创新开发。同时各地区、各医院、各部门信息系统在制度上要努力做到完善统一，将被分割的零碎信息条块进行整合，逐渐推进DRGS在现实实践中的有效应用。

（三）完善医疗病案，提高管理水平

出院患者病案首页是医疗服务绩效平台的信息源，病案首页书写准确尤为重要，它直接影响医院医疗服务绩效评价结果。所以，医院应加大组织病案书写培训的投资力度，逐渐提高病案首页的水平，确保其质量，督促临床医师规范、准确、全面地填写病案首页全部项目。再者，医院编码员必须正确理解诊疗信息，同时准确无误的翻译ICD-10诊断编码和ICD-9手术操作编码，才能提升DRGS数据的整体质量。要注重DRGS分组器在设置过程中的病种选择，特别在各地区进行实践时，一定要充分采集各级医院的基本数据，有针对性地着手于诊断明确、治疗手段成熟的病种，进一步扩大病种覆盖面积，同时随时收集DRGS的应用反馈，定期统计分析和重新审视理论框架，及时地从多方面修改DRGS分组过程中不科学之处，从而确保医疗的服务水平。

（四）结合临床路径，讲究求同存异

将DRGS与临床路径紧密地联系起来，通过信息化为临床路径提供良好的支持平台，让其得到最优化发挥。将信息技术充分的利用起來，进一步开发智能型的临床路径，将临床路径很好的衔接在一起。医院应该充分利用好先进的临床治疗理念及肿瘤专科管理优势，融合多条肿瘤治疗的相关临床路径，取其精华。让课题申请和专项研究更加常规化和科学化，有针对性的研究疾病治疗费用的成本构成，同时根据疾病发展趋势和治疗手段的发展推行探索性研究，进一步挖掘出肿瘤专科医院的本色。比如，通过DRGS与临床路径的有机结合，根据循证医学的相关原理，善用临床路径来约束诊疗行为，有效地监督管理诊疗的整个过程。利用DRGS工具，让医疗费用和医疗成本得到有效控制，提高医疗资源的利用效率。将肿瘤相关疾病纳入DRGS，一定程度上为分组及权重的调整提出合理化建议。不单单能够推进医疗水平的提高，还能减少投入的资本，有效节约成本资源，强化费用支出的管控，在求同存异中推进DRGS与临床路径的又好又稳的发展。

参考文献：

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[2] 何文，陈丹.疾病诊断相关组（DRGs）与医院精细化管理——访吉林市中心医院院长钱大为[J].人口与计划生育，2015（12）

[3] 钱龙.谈DRGs在医院管理中的应用[J].继续医学教育，2015（2）

[4] 刘罡，向明飞，罗安心等.DRGs在医院管理中的应用[J].四川医学，2016（3）

[5] 陈颖，佟朝霞，常颖等.DRGs技术在医院卫生专业人员管理中的应用[J].中华医院管理杂志，2015（11）

（作者单位：吉林省肿瘤医院 吉林长春 130000）

（责编：玉山）