体重指数对膝关节前交叉韧带重建病人术后康复效果的影响

高凤辉，高凤娟，刘欣梅

体重指数对膝关节前交叉韧带重建病人术后康复效果的影响

高凤辉，高凤娟，刘欣梅

[目的]探讨体重指数(BMI)对膝关节前交叉韧带重建术后病人康复效果的影响,为病人临床康复提供指导。[方法]选择2014年9月—2015年5月在我科行关节镜下前交叉韧带重建病人76例进行术后24周的跟踪随访,回顾性分析病人的康复情况。将76例病人分为BMI正常组和BMI超重组各38例，记录两组病人随访时膝关节活动度(ROM)、股四头肌萎缩指数、膝关节Lysholm评分及术后并发症发生情况。[结果]BMI超重组术后2周、4周、8周ROM达标率均低于BMI正常组(P<0.05)。BMI超重组术后12周、24周股四头肌萎缩指数均高于BMI正常组(P<0.05)。两组术后12周、24周Lysholm评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]BMI正常组与BMI超重组病人能获得同样良好的关节功能,但BMI正常组能够在相对较短时间内达到膝关节活动度和肌力训练的康复目标。

体重指数;前交叉韧带重建;术后康复；关节活动度；股四头肌萎缩指数；Lysholm评分；并发症

身体质量指数(body mass index,BMI)简称体重指数,是结合体质量(W)和身高(H)来衡量人体脂肪相对水平的国际指标,是目前评价营养状况最普遍和最重要的方法之一。世界卫生组织将BMI值为18.5 kg/m2～24.9 kg/m2定义为正常,≥25.0 kg/m2为超重，≥30.0 kg/m2为肥胖[1]。国外研究表明肥胖病人术后并发症的发生率及住院天数会增加[2-3],国内也有学者对肥胖的髋膝关节置换病人的临床结果进行了比较,发现体重正常组在疼痛缓解及功能恢复方面均好于超重组[4-5]。但目前为止国内尚未发现关于不同体重指数对前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)重建病人术后康复的影响研究。因此,本研究旨在了解不同体重指数对前交叉韧带重建病人术后康复效果的影响,期望能为前交叉韧带重建手术病人的术后康复及预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月—2015年5月在吉林大学第一医院运动医学科行关节镜下前交叉韧带重建病人80例,所有病人均同意参加本次调查研究。纳入标准:①年龄18岁～50岁;②初次行膝关节镜手术,术中明确诊断为前交叉韧带断裂,可合并半月板或关节软骨损伤,在全身麻醉下行前交叉韧带重建术;③认知、理解能力无障碍;④同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准:①存在其他部位骨折或合并内外侧副韧带、后交叉韧带等损伤;②膝关节退行性关节炎及合并其他慢性疾病。根据WHO分类标准[1]将80例病人分为BMI正常组40例和超重组40例。随访期间BMI正常组2例病人因更换联系方式失访,BMI超重组2例病人转到其他医院进行康复,最终共76例病人完成调查。BMI正常组：年龄18岁～45岁，平均28.60岁；身高1.56 m～1.85 m，平均1.73 m；住院天数5 d～11 d，平均7.84 d；体重51 kg～80 kg，平均69.96kg；BMI为19.2kg/m2～24.8kg/m2，平均22.58 kg/m2。BMI超重组：年龄19岁～49岁，平均32.42岁；身高1.55 m～1.83 m，平均1.71 m；住院天数6 d～12 d，平均8.55 d；体重60 kg～95 kg，平均78.18kg；BMI为25.0kg/m2～30.7kg/m2，平均26.84 kg/m2。两组病人性别、年龄、是否吸烟及疾病相关资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组病人一般资料 例

1.2 治疗与康复护理方法 所有手术均由同一名教授完成,手术方法相同,术后遵循标准康复计划进行康复训练,76例病人最终均完成24周的术后随访。随访方式为门诊随访,随访间隔为术后2周、4周、8周、12周、24周。标准康复计划内容如下：

1.2.1 饮食及活动指导 选择低盐、低脂及富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果、豆类等食物。合理控制体重,戒烟酒可以保护血管内皮,预防血栓。常用物品就近放置,方便拿取。穿宽松的衣裤、穿防滑鞋,不穿拖鞋。选择宽阔区域进行活动,地面湿滑时不得下床活动,防止跌倒。

1.2.2 拐杖及支具的正确使用 术后早期下床活动时必须使用拐杖,一般情况下,术后6周内避免负重,术后8周逐渐撤拐。膝关节支具的松紧以1指为适宜,支具内侧垫毛巾,以免损伤皮肤,应定期检查皮肤情况,防止压疮发生。

1.2.3 患肢疼痛、肿胀的预防和处理 每次功能锻炼后抬高患肢,膝关节下垫软枕,软枕应垫在小腿及踝关节处,使膝关节下方悬空,保持膝关节伸直来纠正膝关节弯曲的情况,高度为20 cm～30 cm,角度约为60°。每次功能锻炼后进行患肢冰敷,每次20 min左右,时间不宜过长,冰袋冷冻的程度最好是保持冰水混合物的状态,硬度不能太大,且方便固定,保证与皮肤紧密贴合,增加冷敷效果。分散注意力，听自己喜欢的音乐、看书、看电视,经常与家人或朋友沟通,保持愉快的心情。

1.2.4 神经-肌肉-功能训练 ①踝泵练习:用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。②股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习:即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下,大于每日500次。③大腿后侧肌群等长练习:患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷紧及放松,大于每日500次。

1.2.5 焦虑的心理护理 鼓励病人加入运动医学科微信公众平台,及时了解相关疾病的动态信息,与病友间建立联系,沟通分享经验,获取社会支持,增强康复的信心。

1.2.6 睡眠障碍的指导 睡眠障碍的问题主要是由于疼痛、患肢抬高及膝关节固定支具的不舒适感引起。因此,应指导病人选择合适的时机抬高病人患肢,以不影响休息为宜,避免休息不好,抵抗力下降,诱发感染。

1.3 评价指标 随访时测量病人膝关节活动度(range of motion,ROM)、股四头肌萎缩指数及Lysholm膝关节功能评分,分别比较两组病人术前至术后24周内各个观察指标的变化。比较两组术后并发症的发生情况。

1.3.1 ROM 又称为关节活动范围,是关节运动时所通过的运动弧[6],是评定四肢运动功能最基本的方法。正常膝关节活动度应该在140°～150°,人在步行中需要膝关节屈曲67°,上楼梯需要83°,下楼梯需要90°,从椅子站起需要屈曲93°,所以日常生活中,膝关节最小应该能够保持90°以上的屈曲度才能满足日常活动的需要[7]。本研究中各阶段膝关节活动达标标准为:术后2周主动屈曲膝关节达到90°;术后4周主动屈曲膝关节达到100°；术后8周主动屈曲膝关节达到为120°以上为达标[8]。于手术后2周、4周、8周由主管医生对病人ROM进行评定,以评价病人的恢复情况。

1.3.2 股四头肌萎缩指数 股四头肌是伸直膝关节及维持膝关节功能性稳定的重要结构,股四头肌萎缩指数的计算方法为:萎缩指数=(健侧大腿周径-患侧大腿周径)/健侧大腿周径×100%。用皮尺分别测量健侧与患侧髌骨上缘上10 cm处大腿周径,计算股四头肌萎缩指数,数值越小说明股四头肌力量减少越小,肌肉力量恢复越好。比较两组病人术前及术后12周、24周股四头肌萎缩指数变化。

1.3.3 Lysholm评分量表 该量表由Lysholm等[9]在1982年提出,是评价膝关节韧带损伤的条件特异性评分,是一个问卷形式的主观评分系统,为百分制,评分项目简单、明了、直接,占用病人时间短,易于被病人所接受。包括跛行(5分)、支撑(5分)、绞锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、上下楼梯(10分)和下蹲(5分),共8项,得分越高说明功能越好。于手术前及术后12周、24周评价两组病人膝关节功能。

1.3.4 术后并发症 比较两组病人出现关节感染、深静脉血栓、关节粘连等并发症发生率,并且针对病人具体情况分析发生并发症的原因,给予对症处理。

2 结果

2.1 两组病人术后膝关节ROM达标率比较(见表2)

表2 两组病人术后膝关节ROM达标率比较 %

2.2 两组病人术后肌力恢复情况比较(见表3)

组别例数术前术后12周术后24周BMI正常组384.39±0.602.06±0.180.70±0.19BMI超重组384.40±5.722.14±0.220.82±0.28t值-0.902-3.048-3.294P0.3730.0040.002

2.3 两组病人术后Lysholm功能评分比较(见表4)

组别例数术前术后12周术后24周BMI正常组3859.89±1.5771.42±2.4083.55±3.49BMI超重组3859.84±1.6071.29±2.4883.42±3.61t值1.4341.9591.708P0.1600.0580.096

2.4 两组术后并发症发生情况 BMI正常组中有2例病人出现术后并发症,其中第1例病人为术后2周出现关节感染,后行膝关节清创术;第2例为膝关节粘连,于初次手术后10周行全身麻醉下粘连松解术。BMI超重组有5例病人出现术后并发症,其中1例为下肢深静脉血栓,1例为膝关节迟发感染,3例为关节僵硬后行膝关节镜下松解术。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.416,P=0.234)。

3 讨论

前交叉韧带是膝关节主要的静力稳定结构,对维持关节的功能有重要意义。多数的前交叉韧带损伤需要手术治疗及术后康复,与病人相关的因素会对前交叉韧带重建术后的远期预后产生极大影响。因此，如何正确识别预后因素使成功的手术结果最大化变得尤为重要。国内有学者指出,影响前交叉韧带重建术后功能康复的因素包括病人的年龄、文化程度、自我效能及社会支持情况等[10]。但是,目前没有发现关于BMI指数对前交叉韧带重建术后康复影响的研究。因此,本研究应用Lysholm膝关节功能评分、膝关节ROM、股四头肌萎缩指数、术后并发症发生率来评价前交叉韧带重建术后的康复效果。

有研究显示,前交叉韧带重建术后ROM与康复锻炼情况呈正相关,康复锻炼依从性越好,ROM恢复越好[11]。导致病人出院后康复锻炼依从性差的原因主要有:出院时病人心情比较激动,对出院指导的内容无法完全掌握；出院后病人居家康复训练的执行情况比较懈怠；缺乏医护人员的支持和帮助。因此，为了提高病人康复锻炼的依从性,在对前交叉韧带重建病人进行术后随访的过程中,护理人员可以采取电话随访的方式,督促病人按要求完成训练计划,并且指导病人在每次锻炼结束后将患肢垫高20 cm～30 cm,冰敷30 min,能够起到较好的减轻肿胀和疼痛的效果,降低康复锻炼的不利影响,提高其依从性。本研究结果显示：BMI超重组术后2周、4周、8周ROM达标率均低于BMI正常组(P<0.05)。BMI超重组病人由于体重较大,在进行关节活动度训练和直腿抬高训练时需要对抗较大的阻力才能完成规定的训练目标。因此,在ROM练习和直腿抬高训练时方面相比较BMI正常组需要较长的康复训练时间和次数,术后康复进程较缓慢。由于病人受到高BMI指数的影响,加上手术导致身体活动不便,移动困难,导致术后身体活动的较少,也对病人完成ROM练习和直腿抬高训练产生明显影响,这与Kowalchuk等[12]报告的结果一致。

股四头肌是伸直膝关节及维持膝关节功能性稳定的重要结构。国外有研究发现,前交叉韧带重建术后较长时间内肌力明显低于健侧,重建后的前3个月股四头肌肌肉萎缩和肌力减退分别超过20%和30%[13-14],肌肉萎缩及肌力减退,不仅影响手术效果,甚至可引起关节退变,也是导致膝关节骨性关节炎的一个危险因素[15]。在初次单束重建病人中,肥胖伴有2级内侧间室软骨形成是继发膝关节骨性关节炎的高危因素[16]。原因是体重增加导致膝关节承受的压力变大,会加速膝关节的退行性变化的速度。因此,在对前交叉韧带重建术后病人进行随访过程中,应重视高BMI指数的术后人群,指导病人合理控制体重,过重的体重也会对重建的韧带部分产生不利影响,增加二次手术的风险。早期循序渐进、系统的康复指导,个体化康复训练,可以预防股四头肌萎缩[17]。因此,在随访过程中，针对每个病人存在的问题制订个体化的康复方案,讲解股四头肌肌力训练的在康复中的重要作用,使病人了解自身股四头肌力量恢复情况,对康复动作未达到标准的病人及时给予纠正,明确康复目标,对于帮助病人早日康复具有重要意义。本研究结果显示：术后12周、24周BMI超重组病人股四头肌萎缩指数均高于BMI正常组(P<0.05)。手术仅仅是重建了膝关节的静力稳定结构,而膝关节动力稳定性、膝关节功能的恢复需要依靠早期科学合理的康复训练获得。本研究结果还显示：术后12周和24周时两组病人Lysholm膝关节功能评分与术前均有改善,但两组Lysholm膝关节功能评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.416,P=0.234)，BMI超重组表现出较高发生临床相关术后并发症的风险,这与Ballal等[18]的研究结果一致,但是这种差异是否具有统计学意义还需要大样本的随机对照实验数据来证实。关节镜下前交叉韧带重建手术的术后并发症包括膝关节感染、关节内血肿、关节粘连、深静脉血栓形成、医源性骨折等。美国整形外科学会的一项数据显示:前交叉韧带手术后并发症的发生率为9.0%[19],关节粘连是术后最重要的并发症,其主要原因为手术或关节制动后病人畏惧疼痛不敢进行功能锻炼有关,其次是关节活动或康复训练时会造成膝关节内毛细血管出血,关节腔内积血时间长和积血量增多会增加粘连的风险。因此,护理人员在出院指导时应向病人强调患肢冰敷的重要性,冰敷一方面可以起到止血的作用,另一方面可以减轻肿胀,加速积血的吸收速度,降低关节粘连的发生。

综上所述,体重指数对前交叉韧带重建手术病人术后膝关节活动度和股四头肌肌肉力量的恢复存在一定程度的影响,建议病人在术后合理控制体重,减少膝关节的负荷,不仅能减少膝关节骨性关节炎的发生,更能够帮助病人早日恢复受伤之前的运动水平。

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(本文编辑 苏琳)

Influence of body mass index on postoperative rehabilitation of patients with anterior cruciate ligament reconstruction

Gao Fenghui,Gao Fengjuan,Liu Xinmei

(The First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

高凤辉,护师,硕士研究生在读,单位:130021,吉林大学第一医院;高凤娟单位:150000,黑龙江省哈尔滨市南岗区人民医院;刘欣梅(通讯作者)单位:130021,吉林大学第一医院。

引用信息 高凤辉，高凤娟，刘欣梅.体重指数对膝关节前交叉韧带重建病人术后康复效果的影响[J].2017，31(9)：1112-1115.

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.09.028

1009-6493(2017)09-1112-04

2016-05-24;

2017-02-27)