动脉夹闭术与血管栓塞术对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的影响

邓国敏 李忠

445700湖北省来凤县人民医院神经外科

动脉夹闭术与血管栓塞术对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的影响

邓国敏 李忠

445700湖北省来凤县人民医院神经外科

目的：探讨动脉夹闭术与血管栓塞术对蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的影响。方法：收治蛛网膜下腔出血患者118例，随机分为两组，分别采用动脉夹闭术和血管栓塞术治疗，比较两组治疗效果。结果：动脉夹闭组100.0%出现脑血管痉挛，75.0%为症状性痉挛，栓塞组87.1%出现脑血管痉挛，50.0%为症状性痉挛，两组症状性脑血管痉挛差异有统计学意义(P＜0.05)。Fisher评分与Hunt和Hess分级与蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛具有相关性(P＜0.05)。结论：与动脉夹闭术相比，血管栓塞术能降低蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛和症状性脑血管痉挛的发生率，Fisher评分与Hunt和Hess分级是脑血管痉挛的独立危险预测因子。

动脉夹闭术；血管栓塞术；蛛网膜；脑血管痉挛

蛛网膜下腔出血是一种常见的严重的脑血管意外事件，大部分由动脉瘤破裂引起，约占脑卒中的5%，因高死亡率和致残率，成为威胁社会与家庭的重大疾病[1]。出血后的脑血管痉挛是最常发生的并发症，可达50%～70%，即使经过治疗，也仍有将近20%的患者最终死于脑血管痉挛[2]。因此降低出血后脑血管痉挛的发生率，预测其发生的危险因素是治疗本病的重要环节。目前，临床治疗上主要有动脉夹闭术和血管栓塞术，两种方法对于脑血管痉挛的影响一直存在争论[3，4]。本文选取118例采用这两种手术方式进行治疗的患者进行回顾性分析，探讨两种手术方法对脑血管痉挛的影响，现报告如下。

资料与方法

2014年9月-2016年2月收治蛛网膜下腔出血患者118例，56例采用动脉夹闭术，前循环动脉瘤45例，后循环动脉瘤11例，多发性动脉瘤44例，单发性动脉瘤12例；62例采用血管栓塞术，前循环动脉瘤47例，后循环动脉瘤15例，多发性动脉瘤48例，单发性动脉瘤14例。两组在性别、年龄、入院时间、动脉瘤位置、是否多发性等资料对比上，差异无统计学意义(P＞0.05)，栓塞组动脉瘤要大于夹闭组(P＜0.05)，见表1。

方法：患者入院后立即行头部CT检查，确诊为蛛网膜下腔出血，并利用CTA对动脉瘤进行初步的检查筛查。术前行全脑血管造影(DSA)明确诊断，由专立医疗小组对患者病情进行诊断评估，选择相应治疗方法，术后针对出现的脑血管痉挛，均采用相同的治疗方式，均予以卧床、给氧、降压、止痛、补液、监测生命体征，尼莫地平持续泵入，反复腰椎穿刺腰大池引流。每日进行至少1次的颅多普勒检查。

观察指标：①脑血管痉挛指标：大脑中动脉(MCA)和大脑前动脉(ACA)血流速度≥120cm/s，大脑后动脉(PCA)血流速度≥90cm/s可被诊断为脑血管痉挛，或DSA可以直接观察到痉挛的动脉，其严重程度及症状性痉挛的诊断参照Topcuoglu等公布的TCD标准[5]。②Fisher分级：是评价CT观察到的蛛网膜下腔出血量的指标，从未见血液到弥漫性蛛网膜下腔出血共分为4级，Fisher分级越高，代表病情越严重。③Hunt和Hess分级：是评价动脉瘤的常用指标，从患者无症状到深昏迷濒死状态共分为5级，级别越高，代表病情越严重。

统计学方法：采用SPSS 17.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，Logistic回归分析影响独立预测因素。P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 两组一般情况对比(±s)

表1 两组一般情况对比(±s)

组别 性别(n) 平均年龄(岁) 入院时间(d) 动脉瘤大小(mm)男女夹闭组 31 25 47.21±9.45 3.57±2.48 9.48±4.73栓塞组 35 27 48.35±8.74 4.18±1.96 11.32±5.17

结果

两组术后脑血管痉挛情况对比：动脉夹闭组100.0%出现了脑血管痉挛，75.0%症状性痉挛。栓塞组87.1%出现脑血管痉挛，50.0%症状性痉挛。两组在症状性脑血管痉挛的对比上，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明血管栓塞术相比于动脉夹闭术，能降低血管痉挛及症状性痉挛的发生率，见表2。

Fisher分级、Hunt和Hess分级对出血后脑血管痉挛的预测价值。Fisher分级≥Ⅲ级与Hunt和Hess分级≥Ⅳ级与蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛具有相关性(P＜0.05)，是作为出血后脑血管痉挛的独立危险预测因素，见表3。

表2 两组术后脑血管痉挛情况对比

表3 Fisher分级、Hunt和Hess与CVA预后的关系

讨论

蛛网膜下腔出血后，由于脑血管受损，往往引起脑血管痉挛，其痉挛程度也可以反映出血管损伤的程度。对于蛛网膜下腔出血且伴有脑室内出血患者，为了达到向外引流和开颅减压的作用，主要行动脉瘤颈夹闭术，可有效清除局部出血，防止再出血。但由于疾病本身因素，夹闭组的Fisher分级往往较高，且手术涉及解剖范围大，尤其是对于位置和形态较为复杂和特殊的动脉瘤，术中动脉瘤显示困难或过多牵拉，容易发生血管损伤，加重脑血管痉挛。而对于瘤体较大的动脉瘤，往往采用血管栓塞的方法。目前在治疗本病时，针对出血后的脑血管痉挛，动脉夹闭术与血管栓塞术是否存在差异仍存在着较大的争议。多数研究认为栓塞组发生脑血管痉挛的风险较低，这可能与栓塞术降低了瘤体暴露、分离和塌陷等危险性。但在病死率上，两种手术方式差异无统计学意义[6，7]。另外有研究认为，夹闭术可以缩短脑血管痉挛时间[8]。

在本研究中，我们按照Harrod[9]的研究结果，重复讨论 Fisher分级和Hunt-Hess分级的预测价值，证实Fisher分级≥Ⅲ和Hunt-Hess分级≥Ⅳ的患者更易发生脑血管痉挛，可作为其独立危险预测因子，是两项重要的指标。对于治疗方法，栓塞组与夹闭组比较，血管栓塞确实可以降低脑血管痉挛的发生风险，且降低症状性脑血管痉挛的比例，由于患者结局的部分不可统计性，本研究未对死亡率进行统计，两种方法治疗的优劣性仍值得进一步的探究。

[1]Connolly ES Jr,Rabinstein AA,Carhuapoma JR,et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American St roke Association[J].St roke,2012,43:1711-1737.

[2]Treggiari-Venzi MM,Suter PM,Romand JA. Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a problem of neurointensive care[J].Neurosurgery,2001,48:249-262.

[3]陈立朝,许民辉,杨东虹,等.血管内栓塞治疗颅内动脉瘤并发症的临床分析[J].第三军医大学学报,2007,29(16):1618-1620.

[4]Koivisto T,Vanninen R,Hurskainen H,et al. Outcomes of early endovascular versus surgicalt reatment of r upt ured cerebr al aneur ysms.Aprospective randomized study[J]. Stroke,2000,31:2369-2377.

[5]Topcuoglu MA,Pryor JC,Ogilvy CS,et al.Cerebral Vasospasm Following Subarachnoid Hemorrhage[J].Curr Treat Options Cardiovasc Med,2002,4(5):373-384.

[6]张晓冬,吴海涛,孙晓川,等.夹闭和栓塞治疗颅内动脉瘤对蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的影响[J].第三军医大学学报,2010,32 (19):2071-2074.

[7]张志,李爱民.栓塞与夹闭对动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的影响[J].临床神经外科杂志,2012,9(3):170-171.

[8]边立衡,赵性泉,王文娟.动脉瘤夹闭术可能缩短急性动脉瘤性蛛网膜下腔出血相关脑血管痉挛持续时间[J].中国卒中杂志, 2015,10(6):461-468.

[9]Harrod CG,Bendok BR,Batjer HH.Prediction of cerebral vasospasm in patients presenting with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a review[J].Neurosurgery,2005,56:633.

陕西：外籍人员可免费接种一类疫苗

近日，陕西省卫生计生委印发《关于做好驻陕外籍人员预防接种工作的通知》提出，持有中国永久居留证的外籍人员享受中国公民同等待遇，由居住地预防接种门诊免费提供一类疫苗接种服务，并按照预防接种工作规范进行管理。对于其他在陕外籍人员及其子女，按照自愿、自费的原则，由预防接种门诊提供疫苗接种服务。

《通知》要求，一类疫苗和二类疫苗接种均实行首接负责制，凡来预防接种门诊要求接种者，如遇到疫苗暂时缺货，预防接种门诊要登记接种需求，预约接种时间，提供便民服务。

随着对外开放程度的不断扩大，长期在陕西省工作的外籍人员越来越多，出台此政策旨在为在陕外籍人员提供及时、便捷的预防接种服务。

(据www.news.cn)

Effect of arterial clipping operation and vascular embolization operation on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage

Deng Guomin,Li Zhong
Department of Neurosurgery,the People's Hospital of Laifeng County,Hubei Province 445700

Objective:To explore the effect of arterial clipping operation and vascular embolization operation on cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Methods:118 cases of subarachnoid hemorrhage were selected.They were randomly divided into two groups.The two groups were treated with arterial clipping operation and vascular embolization operation respectively.We compared the treatment effect of two groups.Results:In the arterial clipping group,100.0%of patients had cerebral vasospasm,and 75.0%were symptomatic cerebral vasospasm.In the vascular embolization,87.1%of patients had cerebral vasospasm,and 50.0%were symptomatic cerebral vasospasm.There was significant difference between groups in symptomatic cerebral vasospasm(P＜0.05).Fisher score,Hunt and Hess grade were correlated with cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage(P＜0.05).Conclusion:Compared with arterial clipping operation,vascular embolization operation can reduce the incidence of cerebral vasospasm and symptomatic cerebral vasospasm after subarachnoid hemorrhage.Fisher score,Hunt and Hess classification were independent predictors of cerebral vasospasm.

Arterial clipping operation;Vascular embolization operation;Subarachnoid;Cerebral vasospasm

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.3.3