人体损伤程度鉴定中手功能评定方法浅述

高建勋，俞定羊，张斌

（宁波市公安局镇海分局，浙江宁波 315200）

人体损伤程度鉴定中手功能评定方法浅述

高建勋，俞定羊，张斌

（宁波市公安局镇海分局，浙江宁波 315200）

法医学；手；损伤；司法鉴定；功能评定

手结构精细，功能灵活，损伤后失能情况复杂，国内医学界为整体评价手功能失能，制定了一套较为完整的标准。该标准与《人体损伤程度鉴定标准》（以下简称《损伤标准》）的手功能规定存在差异且计算方式叙述简单。笔者遵循《损伤标准》相关规定，适当调整临床手功能评定的参考方案，提出现阶段法医临床学手功能计算、评定方法，供同行讨论，以期达成共识，便于实际操作。

1 手功能评定标准溯源

1983年，美国Swanson等[1]依据国际手外科联合协会伤残评定会议达成的共识，制定了《手功能失能的评定》，涵盖手部缺失、感觉障碍、关节功能障碍等单项的检查方法和评定标准及单项的综合计算办法。

1989年，中华医学会骨科学会手外科学组参考《手功能失能的评定》，研讨适合国内使用的手功能评定标准，由李贵存等[2，3]整理发布《手功能评定标准专题讨论会纪要》（以下简称《手功能纪要》）。1994年，赵书强等[4]改进、补充该纪要，发表《手功能评定标准的改进》（以下简称《手功能标准》）。《手功能纪要》和《手功能标准》为手功能的量化评定提供了相对科学、较为实用的技术方法，沿用至今。

GB 18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录C.4.2对各手指及指节、手掌及掌骨缺失失能占一手功能的权重量化赋值。分析权值可知其源于《手功能纪要》和《手功能标准》，并做了部分简单运算。2014年实施的《损伤标准》附录C.7沿用了《道路交通事故受伤人员伤残评定》附录C.4.2的内容。

2 手指功能权值

《手功能纪要》和《手功能标准》赋予各指节、掌骨的功能权值与《损伤标准》的赋值略有差别，为适用《损伤标准》，调整为《损伤标准》的赋值。

2.1 手各指节、掌骨感觉功能权值

《手功能标准》按照手各区域感觉障碍及其程度差异对手功能的影响不同，把手感觉功能权值即手功能的50%赋予各手指尺、桡两侧及手掌前面、背面。基于《损伤标准》忽略手背侧感觉以及手指、掌部功能细分至各指节、掌骨，为适用《损伤标准》，把《手功能标准》中手背侧感觉权值分别计入掌侧，手指、手掌感觉权值按照《损伤标准》中各指节、掌骨功能权值占比细分至各指节、掌骨。

2.2 手运动功能权值

《手功能纪要》规定手感觉功能权值是整个手功能的50%，未说明手运动功能在整个手功能中的权值，而在举例时，采用的手运动功能权值为整个手功能的100%，由此推测中华医学会骨科学会手外科学组研讨制定手运动失能计算方案时，设定手运动功能权值为一手功能的100%。这样设定的原因不得而知，但在损伤程度鉴定中计算手运动失能时，为正确使用《手功能纪要》，应先设定手运动功能占一手功能的100%。由于《损伤标准》仅规定“手感觉丧失功能的计算按相应手功能丧失程度的50%计算”，也未规定手运动失能计算应采用的权值，与《手功能纪要》相同，因此设定手运动功能占一手功能的100%也不与《损伤标准》产生矛盾。同时，笔者发现若以手运动功能占一手功能的50%为基础计算手失能程度，一手无名指或者小指强直在功能位的失能值不足一手功能的4%，损伤程度达不到轻伤二级，同一损伤级别条款之间的不平衡被扩大，违背损伤程度等级划分原则。

3 手功能失能评定

手损伤多为复合性损伤，往往需要多次手术，康复过程历时较长。手功能评定是对手损伤的后遗症进行评定，故应在临床治疗终结、手功能相对稳定后进行，结合《损伤标准》关于鉴定时机的规定，一般在末次手术后6个月左右评定较为适宜。

3.1 手部缺失失能评定

《损伤标准》对手各部位缺失失能分指节、掌骨赋予权值，需要注意的是，手第2～5指远侧指节赋值高于近侧指节，并不表示近侧指节缺失对手指功能影响相对较小，而是近侧指节缺失，远侧指节必然缺失。单纯手缺失，根据各缺失部位的权值，相加之和即为手缺失失能占一手功能的百分比。

指节部分缺失时，有文献[5，6]建议比照健侧同名指节的长度，计算缺失长度在整个指节中的占比，再乘以该指节占一手功能的权值，乘积即为该指节部分缺失失能占一手功能的百分比。同时建议通过拍摄X线片测量指节残余长度、健侧同名指节正常长度。摄片时应一次性拍摄双手，保持双手拍摄条件一致。掌骨部分缺失失能程度的确定与指节类同。

3.2 手部感觉失能评定

手感觉神经受损性质不同，治疗恢复状况不同，遗留感觉障碍程度也不同，临床医学将感觉障碍程度分为5级（S1～S5），《手功能标准》规定两点辨别感觉试验结果的极差、减退、正常分别对应感觉障碍分级的S2、S3、S5[4]。

单纯手感觉障碍，根据障碍范围、级别查出的相应权值即为手感觉失能占一手功能的百分比，跨区域时，各相应权值相加。同一分区内感觉障碍级别不同，按照部分指节缺失失能的计算方法评定。

手感觉功能检查受主观因素影响较多，需慎重把握，病理基础、体格检查、神经电生理检查三者一致，才能确定手感觉功能存在障碍及其程度。

3.3 手部运动失能评定

手运动功能主要包括掌指关节和指间关节的屈伸、拇指的收展和对掌，占手运动功能的90%。腕关节功能障碍对手灵活性和活动范围均有影响，腕关节完全失能被认为手运动功能丧失10%。鉴定标准对各手指在一手功能中的占比予以赋值，未对各指关节赋值，计算运动失能时，需要将单一手指的各关节失能程度综合换算为该手指的失能程度。

换算方式采用国际手外科联合会认可的AB复合计算公式[1]：A+[B×（100－A）]÷100。如一手中指远侧指间关节失能程度为40%，近侧指间关节失能程度为30%，以40作为A，以30作为B，代入公式计算，结果为58，即中指运动失能程度为58%。若该指掌指关节亦有失能60%，以58作为A，以60作为B，代入公式计算，结果为83.2，即中指运动失能程度为83.2%。需要注意，对于采用功能系数（权重比）划分的百分比数值，合并时不能使用该公式。

3.3.1 手2～5指运动失能评定

手2～5指运动失能包括掌指关节、近侧指间关节、远侧指间关节的背伸失能（IE）、屈曲失能（IF）和关节强直（IA）。对手部运动功能来说，若某一关节失能的位置不相同，即使关节残留的运动度数相同，功能损害的严重程度也不相同，以中指近侧指间关节为例，同样残留30°的活动度，活动范围分别为20°～50°和40°～70°，实际功能障碍程度前者比后者严重。《手功能纪要》依据手2～5指各关节不同失能位置的功能损害不同，赋予了不同的运动失能百分比（表1）。

表1 手2～5指关节失能百分比（%）

单纯手2～5指运动障碍，根据指关节残存的活动范围在表1中查出失能值IE、IF，两者之和即为该关节失能程度。如中指近侧指间关节运动障碍，残存活动范围为20°～50°，20°为最小背伸角度，查得IE为7%，50°为最大屈曲角度，查得IF为30%，IE+IF=37%，中指近侧指间关节失能程度为37%。如关节强直在某一角度，其对应的IA值即为该关节失能程度。分别计算出一手指的各关节失能程度，通过AB复合计算公式求出该指的运动失能程度，再乘以该指占一手功能的权值，乘积即为该指的运动失能占一手功能的百分比。3.3.2拇指运动失能评定

《手功能纪要》把全部的拇指运动重新划分，归并为对掌、收展和屈伸三项，分别占拇指功能的60%、20%、20%。对掌涵盖了重新划分前的拇指对掌、收展和部分屈伸运动；收展调整为拇指在掌平面上依靠腕掌关节的活动向尺侧、桡侧的运动，包含拇指部分屈伸运动，与重新划分前的拇指收展运动完全不同，类似其余四指的收展运动；屈伸为重新划分前未被纳入对掌、收展的拇指屈伸运动。

拇指腕掌关节的失能主要是拇指收展、对掌失能。拇指收展失能程度用拇指全长（T）与实际内收外展距离的比值表达。使拇指掌指关节和指间关节处于零度伸直位，第1掌骨基底桡背侧（简称A点）至拇指指尖的距离即为T。四指处于伸直位，使拇指在手掌平面上运动，尽量内收或外展，然后经拇指指尖做一条与手长轴平行的直线，测量该直线与A点之间的垂直距离，内收时该距离称Ad，外展时该距离称Ab，当拇指指尖处于A点桡侧时，Ad或Ab为负值，拇指指尖处于A点尺侧时，Ad或Ab为正值。Ad与T的比值、Ab与T的比值分别对应拇指内收、外展运动失能的程度，《手功能标准》对上述比值赋予不同的运动失能百分比。

计算拇指收展失能，依实际Ad与T的比值、Ab与T的比值，得到对应的X值和Y值，二者之和（强直时为Z值）即为拇指收展失能程度，乘以拇指收展占拇指功能权值20%，乘积即为拇指收展失能占拇指功能的百分比。

拇指对掌失能程度用T与实际对掌运动距离的比值表达。使手掌及四指在冠状面处于伸直位，拇指尽量离掌心展开并与示指同处于一个矢状面内，测量拇指掌侧指间横纹中点（简称E点）至中指掌指关节掌侧横纹中点（简称F点）之间的连线距离，称为Mo，拇指向掌心做对掌运动，并尽量使E点向F点靠近，测量E点、F点之间的连线距离，称为mo。Mo与T的比值、mo与T的比值对应拇指对掌运动失能的程度，《手功能标准》对上述比值赋予了不同的运动失能百分比。

计算拇指对掌失能，依实际Mo与T的比值、mo与T的比值，得到对应的X值和Y值，二者之和（强直时为Z值）即为拇指对掌失能程度，乘以拇指对掌占拇指功能权值60%，乘积即为拇指对掌失能占拇指功能的百分比。

拇指收展、对掌失能各占拇指功能的百分比相加之和即为拇指腕掌关节失能占拇指功能的百分比。拇指部分缺失时，测量健侧T值作为残存拇指原长度，并根据T值虚拟残存拇指指尖位置。

拇指掌指关节、指间关节的失能包括IE、IF或IA。《手功能纪要》依据拇指屈伸障碍时两关节不同失能位置的功能损害不同，赋予了不同的运动失能百分比，赋值方案是假定单关节完全失能时该关节失能14%。笔者发现，拇指掌指关节、指间关节完全失能而腕掌关节活动良好时，拇指基本处于废用状态甚至干扰其他手指功能实现，而以前文所述方案计算拇指收展、对掌失能所得数据并不显著，与使用该赋值方案计算的屈伸失能数据合并后会出现拇指总的失能程度不及其余单一手指完全失能时对手功能的影响，有悖于《损伤标准》中一手拇指占一手功能36%的规定，同时，赋值方案假定掌指关节、指间关节完全失能时该关节失能均为14%，也未兼顾掌指关节完全失能时，指间关节即使活动良好也基本处于废用状态的情形。为使该方案适用于《损伤标准》，参照其他手指关节赋值方案，以拇指指间关节以远缺失拇指失能50%、掌指关节以远缺失拇指失能100%为基础对该方案数据进行换算，制作表2。

表2 拇指关节屈伸失能百分比（%）

计算拇指掌指关节、指间关节屈伸失能，根据关节残存的屈伸活动范围查表2得到IE、IF值，二者之和（关节强直时为IA值）即为该关节屈伸失能占拇指功能的百分比。

拇指腕掌关节、掌指关节、指间关节失能各占拇指功能的百分比通过AB复合计算公式计算所得值即为整个拇指运动失能占拇指功能的百分比，乘以拇指占一手功能的权值36%，乘积即为拇指运动失能占一手功能的百分比。

3.4 手部失能综合计算

一手指部分缺失伴残存部位感觉障碍时，手指缺失失能权值和残存部位感觉失能权值相加之和即为该指失能占一手功能的百分比。

一手指部分缺失伴残存部位运动障碍时，首先计算手指缺失失能占一手功能的权值，将其从该指占一手功能的权值中减去，所得差值为该指残存部位占一手功能的权值，然后计算残存部位各关节总的运动障碍程度，乘以残存部位占一手功能权值，乘积为该指残存部位运动障碍失能占一手功能的百分比，该乘积与手指缺失失能占一手功能的权值相加，和值即为该指全部失能占一手功能的百分比。如一手小指末节缺失，近侧指间关节强直在伸直位，掌指关节活动范围为20°～50°，小指末节缺失对应权值4%，残存小指占一手功能的9%－4%=5%，近侧指间关节失能60%，掌指关节失能32%，用AB复合计算公式计算出残存小指运动失能程度为72.8%，残存小指失能占一手功能的5%×72.8%=3.64%，小指失能占一手功能的4%+ 3.64%=7.64%。

一手指感觉、运动均有障碍时，首先计算出该指感觉失能占一手功能的权值，然后除以该指占一手功能的权值，转换为该指感觉失能占该指功能的百分比，再计算出该指运动失能占该指功能的百分比，两个百分比数值通过AB复合计算公式计算，所得值乘以该指占一手功能的权值，乘积即为该指全部失能占一手功能的百分比。如一手小指尺侧、桡侧感觉障碍分别为S1级、S2级，三个关节均强直在伸直位，小指占一手功能的权值为9%，小指感觉失能占一手功能的2.7%+1.44%=4.14%，小指三个关节IA指分别为54%、60%、36%，计算得到小指感觉失能占小指功能的4.14%÷9%=46%，三个IA值通过AB复合计算公式计算得到小指运动失能占小指功能的88%，46%与88%通过AB复合计算公式计算得到小指全部失能占小指功能的93.52%，小指全部失能占一手功能的93.52%×9%=8.42%。

一手指部分缺失伴残存部位运动、感觉障碍时，按照一手指部分缺失伴残存部位运动障碍的计算方法求出该指运动失能占一手功能的百分比，把残存部位感觉障碍权值与缺失部位感觉完全失能权值相加求出该指感觉失能占一手功能的百分比，分别转换为该指运动、感觉失能占该指功能的百分比，两个百分比数值通过AB复合计算公式计算，所得值乘以该指占一手功能的权值，乘积即为该指全部失能占一手功能的百分比。

手掌失能的计算方式与手指类同。

分别计算出一手各手指及手掌失能占一手功能的百分比，6个数值相加之和即为该手失能占一手功能的百分比。双手均有失能时，按照《损伤标准》的规定，双手各自失能占一手功能的百分比相加，和值即为手功能丧失累计占一手功能的百分比。

4 损伤程度鉴定中手功能评定存在的问题

《损伤标准》规定“手感觉丧失功能的计算按相应手功能丧失程度的50%计算”，未对手各部位感觉失能量化赋值，鉴定人对感觉失能量化计算难以把握，迫于操作困难，在鉴定时出现忽略手感觉失能，仅评定手缺失、运动失能的现象，往往伤重评轻。另外，《损伤标准》未对运动失能如何计算作出规定，鉴定人在计算手运动障碍程度时难以操作，无所适从。

5 《损伤标准》中手损伤条款之间的不平衡及其适用

《损伤标准》重伤二级条款“一手拇指离断或者缺失超过指间关节”“一手除拇指外的任何三指离断或者缺失均超过近侧指间关节”对应的手失能可能仅为一手功能的18%、29%，按照重伤二级条款“手功能丧失累计达一手功能的36%”，手失能程度达不到重伤二级，类似情况在轻伤一级条款中也有出现，条款之间明显存在不平衡。由于《损伤标准》条款之间存在不平衡，在手损伤程度鉴定时，建议在综合评判损伤的基础上，分别与手离断或者缺失条款、手挛缩畸形条款、手功能丧失条款对比，取其中最高级别作为损伤程度鉴定结果。

[1]Swanson AB，Hagert CG，Swanson GD.Evaluation of impairment of hand function[J].J Hand Surg Am，1983，8（5 Pt 2）：709-722.

[2]李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题讨论会纪要[J].中华外科杂志，1990，28（8）：476-479.

[3]李贵存，赵林，侍德，等.手功能评定标准专题讨论会纪要（续）[J].中华外科杂志，1990，28（9）：561-571.

[4]赵书强，王澍寰，徐军，等.手功能评定标准的改进[J].中华外科杂志，1994，32（2）：69-72.

[5]公安部刑事侦查局.人体损伤程度鉴定标准释义[M].北京：中国人民公安大学出版社，2013：205.

[6]司法部司法鉴定管理局.人体损伤程度鉴定标准适用指南[M].北京：法律出版社，2013：140-141.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.01.016

1004-5619（2017）01-0068-04

2015-03-03）

（本文编辑：陈捷敏）

高建勋（1971—），男，副主任法医师，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：gjxhss09@126.com