姜德友教授治疗慢性胆囊炎

张 宇，袁颍超，姜德友

（黑龙江中医药大学基础医学院金匮教研室，哈尔滨 150040)

姜德友教授治疗慢性胆囊炎

张 宇，袁颍超，姜德友*

（黑龙江中医药大学基础医学院金匮教研室，哈尔滨 150040)

姜德友教授认为，慢性胆囊炎多虚实夹杂，其基本病机为胆腑通降失常。因感受外邪、饮食失宜、情志不遂等造成肝胆郁滞，以及久病入络者多属实证；因久病体虚、耗伤气血或肝郁脾虚等导致胆络失养者多为虚证。对于本病的治疗，姜教授以疏肝利胆，解郁安神为首要治法，灵活运用疏肝健脾、清利湿热、温补脾肾、健补脾胃等治法。

胆囊炎；疏肝利胆；解郁安神；姜德友

姜德友，黑龙江中医药大学教授，博士研究生导师，国家级精品课《金匮要略》主讲人，国家中医药管理局龙江医派传承工作室建设项目负责人，黑龙江省级重点学科中医临床基础学科带头人。研究方向为龙江医派研究、经方治疗疑难杂病的临床与基础研究、中医医案学研究等。姜德友教授系黑龙江省名中医，师从国医大师张琪教授。从事中医临床、科研工作近40年，擅用经方治疗疑难杂症。对于胆囊炎的治疗，老师用药必效，笔者有幸跟随姜教授学习，受益良多。现将老师治疗慢性胆囊炎[1-4]的临床经验整理，介绍如下。

1 病因病机

慢性胆囊炎属中医“胆胀”“胁痛”范畴[5-6]。《灵枢·胀论》曰：“胆胀者，胁下胀痛，口中苦，善太息”，即明确指出了胆胀的诸多临床表现。另外，由于肝胆二经相表里，且均循行于胁肋处，故慢性胆囊炎与肝的功能关系密切。《素问·脏气法时论》有言：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。《脾胃论》对慢性胆囊炎的相关症状以及病因病机则有更为详尽的描述：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋腹中急痛，此所不乘之也”[7]。

中医学认为，本病多因饮食不节、情志不畅、外感湿热导致气机不畅，伤及肝胆，疏泄失常，腑气不通而引起[8]。慢性胆囊炎病位主要在胆，与肝、脾胃等脏腑密切相关，病机是由先天、饮食、情志、外感等原因引起的胆腑不通[9]。

姜教授认为慢性胆囊炎之病因有在外、在内之不同，病性无外乎虚实两端。在外为六淫侵袭肌表，由表入里，内阻中焦，致使脾胃运化失常，日久化热，湿热蕴积肝胆，使肝胆疏泄失职而发病。在内则为饮食偏嗜，脾胃受损，气机壅塞，土壅木郁，胆汁排泄不畅而为病；或因情志失调，导致肝失疏泄，使胆汁化生及排泄受到影响，胆汁通降失常，郁而化热，脉络受损，形成胆胀。正如《医方考》所言：“肝为尽阴，胆无别窍，怒之则气无所泄，郁之则火无所越，故病证恒多”[10]。

慢性胆囊炎病程较长，临床多表现为虚实夹杂之证。老师认为病机分析是杂病诊断的重要内容，临证时，在把握疾病基本病机的同时，必须明晰具体证型的病机特点，方能用药精当。正如《素问·至真要大论》所言：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”。本病的基本病机是胆腑通降失常。若感受外邪、饮食失宜、情志不遂等造成肝郁，胆疏泄不利，气机受阻，郁而化火，以致肝胆蕴热，实热阻滞，气血运行不畅，不通则痛，属实证。另外，肝胆疏泄失司，日久化火，灼伤络脉，可造成血瘀作痛，亦属实证，不可不察。如《临证指南医案》指出：“久痛必入络，气血不行”[11]。若久病体虚，耗伤气血，或肝郁导致脾虚，致使气血化生无缘，以及过劳等导致肝肾亏虚、肝阴不足，致使络脉失养，不荣则痛，属虚证。

2 辨证论治

姜教授针对慢性胆囊炎胆腑通降失常的基本病机，临证以恢复肝胆疏泄之职为第一要务。此外，胆腑不通、肝气郁滞，则情绪易于抑郁或恼怒；“人卧则血归于肝”，安眠即滋肝血、养肝阴也。因此，姜教授以疏肝利胆、解郁安神作为慢性胆囊炎首要治法。然而，姜教授亦每每告诫：临床病证变化万千，不可执泥于一方一法，应当法因证立，方以法出，灵活加减，才能效验。

因肝失疏泄、胆气不利而致胁肋窜通、胀闷不舒者，治以疏肝利胆、行气解郁之法，疏肝理气以四逆散为基本方，用以和调肝脾，同时配以百合、合欢花等解郁安神之药，使情绪舒畅、睡眠得安，利于康复。因肝胆气郁，横逆犯脾，脾失健运而致胁肋胀痛、肠鸣泄泻者，治以疏肝健脾之法，以痛泻要方为基本方，加入木香、砂仁以理气调脾；山药、甘草以健脾补胃。因湿热阻滞肝胆，疏泄失常，气机不畅而致胁肋胀痛、纳呆腹胀、口苦口黏者，治以清泻肝胆，行气利湿之法，方用大柴胡汤加减。加入栀子以清三焦之火、通泄湿热；牡丹皮以清热凉血；薏苡仁以健脾利湿。因久病不愈，日久脾肾阳气虚衰而致胁肋、脘腹胀满，喜温喜按，食少便稀者，治以温补脾肾之法；以理中汤为基本方，加肉桂以引火归元；茯苓渗湿止泻；木香和枳壳和中理气。因胆病日久，脾胃健运失司而致脘腹胀闷、食少纳呆、大便溏泻者，治以健补脾胃，理气和中之法。以四君子汤为基本方，伍以消食醒脾、宽中除痞之焦山楂、焦神曲、焦麦芽、砂仁、枳壳等药，使脾气健旺、胃气得复。

此外，如若某症状较突出，为病人所苦，则无论何种证型，均可酌情加入对症药物。如腹胀甚者，加大腹皮、厚朴；腹痛甚者加郁金；反酸者，加乌贼骨；若诊见口干少津等有阴虚症状者，加玉竹、麦冬；若纳呆食少，加莱菔子、焦山楂、焦神曲、焦麦芽；有胆结石者加金钱草、鸡内金、海金沙、石韦。

3 病案举例

迟某，女，63岁。2011年10月4日初诊。患者既往“慢性胆囊炎”病史2年余，病情时轻时重，1 d前因过食油腻食物致右上腹剧痛，揉按不缓解，今日前来就诊。现两胁及脘腹胀痛，痛引肩背，乏力，伴口苦咽干，嗳气反酸，善太息，时有干呕，无黄疸，纳差，心烦易怒，时常失眠、便秘，舌淡苔白腻，脉弦紧。体温：37.6 ℃；B超示：胆囊5.3 cm×3.7 cm，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊厚壁回声减弱；查血生化：三酰甘油2.3 mmol/L。西医诊断：慢性胆囊炎。中医诊断：胆胀。治法：疏肝利胆，行气解郁。处方：柴胡15 g，白芍15 g，枳壳15 g，炙甘草15 g，法半夏15 g，合欢花20 g，茯神20 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，焦栀子15 g，夜交藤30 g，太子参30 g，百合15 g。7剂水煎服，1剂/d早晚饭后1 h温服。嘱患者平日进食以清淡、容易消化的食物为主。忌食生冷油腻、辛辣刺激性食物，避免抑郁恼怒等不良情绪刺激，加强体育锻炼以增强体质。2011年10月11日2诊，诉服药1剂后，体温37 ℃，3剂后胀痛发作频次减少，诸症减轻，余下4剂服后胀痛基本消失，诊见苔黄白腻。原方百合改为30 g，7剂，煎服如前法。10月18日3诊，自述生气后两胁时有胀痛。上方加郁金15 g，7剂，煎服如前法，同时嘱其保持心情舒畅。复查，B超示：胆囊5.6 cm×3.9 cm，壁稍毛糙。后电话随访，诸症悉除。

按：本案为肝胆郁滞所致胁痛[12]。姜教授根据“六腑以通为用”的特点，以疏肝利胆，行气解郁为治疗大法，且临证善用对药，符合中医阴平阳秘的理论，而对药往往具有双向调节的作用[13]。方中柴胡苦平，入肝胆经，透泄少阳之邪，疏通气机之郁滞。另外，柴胡可促进胆汁的分泌与排泄，同时可明显降低胆石形成率[14]。法半夏燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，与柴胡相伍，一升一降使少阳枢机和畅，三焦疏利，内外宣通，且与白芍相配则柔肝止痛之力更强；枳壳通畅三焦之气[15]，与炙甘草相伍可行气宽中、行滞消胀、缓急止痛。生牡蛎咸寒质重，入肝胆经，生龙骨平肝潜阳，二者伍用有软坚散结、制酸止痛的效果；夜交藤入心肝两经之血分，擅引阳入阴，则入寐，又可养血安神，与茯神之宁心安神相伍，收效显著[16]；加之合欢花与百合解郁安神、养阴润肺，使睡眠得安，肝气得舒。太子参益气健脾、生津润肺；焦栀子与郁金同用清泄肝胆湿热、活血止痛、行气解郁。诸药配伍，共奏疏肝利胆，解郁安神之功效。另外，使用本方时，要注意方中柴胡为君，但不可过度应用，防止其劫肝阴[17]，方中加入白芍之意正在于此。遣方用药多选用轻灵平和之品以条达肝气，同时注意配伍柔肝养阴药物，以固护肝阴，以利肝体。慢性胆囊炎的产生及复发多由饮食不节、贪食油腻、情绪抑郁恼怒等造成，姜教授强调胆囊炎患者应合理膳食，以进食清淡、易消化的食物为主，同时保持乐观的心态，以及加强体育锻炼，对胆囊炎的预防以及防止其复发均有重要意义[18]。

4 结语

对于慢性胆囊炎的治疗，须把握病证结合的总原则。医者意也，同时要因人，因地，因时制宜，因而常多法并用才能收到良好的效果。姜教授对于慢性胆囊炎胆腑通降失常的基本病机，以疏肝利胆、解郁安神为首要治法；针对临床实际情况，又有疏肝健脾、清利湿热、温补脾肾、健补脾胃等不同治法，灵活运用。根据临床症状给予针对性用药，能有效改善临床症状，提高治疗效果。此外，无论作为预防或者病后康复调养，都应该注意清淡饮食、情绪舒畅、适当锻炼。

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Professor JIANG Deyou’s experience in the treatment of chronic cholecystitis

ZHANG Yu, YUAN Yingchao, JIANG Deyou*
( Jingui Staff Room, College of Basic Medical Sciences, Heilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China)

Professor JIANG Deyou believes that chronic cholecystitis includes both deficiency and excess aspects. It’s basic pathogenesis is the bile passing-down disorder. The liver stasis caused by external pathogenic factor, improper diet and affect-mind dissatisfaction, as well as the chronic diseases transforming to collaterals, belongs to the excess. Weak body physique due to long lasting diseases, consumption of qi and blood, liver depression and spleen defciency belongs to the defciency. To treat the disease, professor JIANG takes the soothing liver-gallbladder and removing depression and anchoring mind as the primary treatment. Meanwhile, treating with fexible therapeutic approach such as: soothing liver and strengthening spleen, eliminating dampness and heat, warming and tonifying the spleen and kidney, strengthening the spleen and stomach, etc.

cholecystitis; soothing liver and gallbladder; removing depression and anchoring mind; JIANG Deyou

R575.6

A

2095-6258(2017)04-0554-03

2016-09-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.013

国家中医药管理局龙江医学流派传承工作室建设项目(LPGZS2012-14)；黑龙江省中医药管理局龙江医派研究（ZHY12-Z095）。

张 宇（1992 -），女，硕士研究生，主要从事经方治疗疑难杂病的临床与基础研究。

*通信作者：姜德友，男，教授，博士研究生导师，电话－13030029928，电子信箱－jiangdeyou@126.com

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.014