韩延华教授诊治多囊卵巢综合征经验

蔡淑侠，韩延华，冯 聪，齐 娜

（黑龙江中医药大学附属第一医院， 哈尔滨 150040）

韩延华教授诊治多囊卵巢综合征经验

蔡淑侠，韩延华*，冯 聪，齐 娜

（黑龙江中医药大学附属第一医院， 哈尔滨 150040）

韩延华教授认为，多囊卵巢综合征（PCOS）的发生与肾、肝、脾三脏密切相关，尤责之于肝肾。肾虚肝郁为本病的基本病机，肾虚为致病之本，气滞、血瘀、痰湿为致病之标。补肾活血、疏肝理气是其治疗原则。并结合西医，对PCOS的诊治思路、用药特点有其独到之处。

多囊卵巢综合征；肾虚肝郁；中西医结合疗法；韩延华

韩延华教授，黑龙江省名中医，博士研究生导师，全国首届名老中医药专家学术经验继承人之一，龙江韩氏妇科主要传承人。自幼熟读经典，随父韩百灵侍诊，不仅打下坚实的理论基础也积累了丰富的临床经验。韩延华教授从医40余载，对多囊卵巢综合征的治疗有其独到之处，对妇科临床医师颇具指导意义。现将其诊治PCOS的经验，介绍如下。

1 对多囊卵巢综合征的认识

多囊卵巢综合征是一种多因性、异质性、难治性及临床表现多态性的生殖内分泌疾病。其临床表现为：月经错后，阴道不规则流血，不孕，肥胖，痤疮，黑棘皮等症状。该病从青春期开始发病，至 20 ～ 30 岁呈现发病高峰，约占总数的85. 3%[1]。目前尚未有根治其病的方案，只能阶段性治愈且易复发。据报道[2]PCOS患者中出现非酒精脂肪肝的情况高达40%且与高体质量指数、腹部肥胖和血脂异常有关，而且最近研究[3]表明多囊卵巢综合征患者患2型糖尿病、高血脂、心血管疾病、子宫内膜癌、卵巢癌等远期并发症的风险明显增高。因此，多囊卵巢综合征是一种累及全身、贯穿女性一生的内分泌疾病。PCOS的发病机制尚不明确，对于性激素分泌失调的原因有3种假设：曾认为雌酮对中枢的作用，导致LH分泌过多。现认为PCOS：1）雌激素对中枢的持续负反馈作用导致FSH较低水平，而长期缺乏孕激素的作用与LH分泌过多有关；2）下丘脑中多巴胺的抑制作用减弱，而LH分泌增加；3）高频率的GnRH分泌脉冲诱导LHβ亚单位的mRNA增加，而对FSHβ亚单位的mRNA无影响，故GnRH的高频率脉冲导致LH分泌增加，而FSH的分泌不增加[4]。

中医没有与其相对应的病名，根据其临床表现，分别属于中医的“月经后期”“崩漏”“闭经”“不孕”等范畴，其中约有50%的患者伴有肥胖[5]，因此，王琦提出痰湿体质是肥胖妇人病发月经不调、不孕症的重要体质基础[6]。韩延华教授在中医理论及其父韩百灵的“肝肾学说”的基础上，通过长期的临床实践及妇科疾病的发病特点创造性的提出“肝主冲任”[7]的理论，并将其用于指导多囊卵巢综合征的治疗，往往收到理想疗效。从脏腑辨证，韩延华教授认为多囊卵巢综合征的发生与肾、肝、脾 三脏密切相关，尤责之于肝肾。肾虚肝郁为本病的基本病机，补肾活血、疏肝理气是其治疗原则。肾虚为致病之本，气滞、血瘀、痰湿为致病之标。2013年，韩延华教授对全国82位知名专家（第1～5批师承指导老师和5位国家重点学科学科带头人）用药调查结果显示：肾虚型占54.7%，用药特点以补虚药、活血化瘀药、清热药使用最多，再次证明韩延华教授观点的正确性。在临床中，韩延华教授巧妙结合西医西药，为有效缩短多囊卵巢综合征的疗程发掘新的途径。

2 诊治思路

2.1 明确诊断 根据中医四诊，从患者月经情况、形体、痤疮、黑棘皮，舌、脉等方面，并结合西医辅助检查：B超、性腺激素六项、雄激素三项、血清胰岛素、糖耐量、甲状腺功能等进行诊断。一般月经异常，性激素六项中促卵泡生成素（LH）/黄体生成素（FSH）2～3和（或）睾酮升高，B超提示：双侧卵巢多囊样改变，三者出现两者；并排除：1）肾上腺疾病，2）分泌雄激素的卵巢肿瘤，3）高泌乳素血症等[8]，即可诊断为多囊卵巢综合征。根据雄激素3项可以判断血中导致雄激素升高的主要来源；根据血清胰岛素、糖耐量情况判断有无并发症。借助实验室检查手段即可明确诊断又为临床用药提供理论依据。

2.2 调整月经周期 临床多囊卵巢综合征患者多是由于不孕、崩漏、月经不调等原因就诊。历代医籍强调“种子必先调经”。因此，韩延华教授认为多囊卵巢综合征的治疗以调经为首务。首先了解患者的既往月经及治疗情况，查性激素水平和子宫发育情况，了解患者的性腺轴功能。若患者雌孕激素水平低，子宫偏小时，在中医辨证论治基础上加菟丝子、巴戟天等有雌激素样作用的药物及紫河车、海龙等血肉有情之品促进子宫的发育。月经后期、闭经的患者，在结合舌、脉的同时还需结合B超结果，进行选方用药。若患者脉象沉细，子宫内膜小于7 mm，不宜用活血调经药或黄体酮等强行刮宫，而应滋肾填精养血为要。即韩延华教授主张的“经满则自溢”[9]；若患者脉象弦滑，乳房略胀，子宫内膜超过8 mm，方可采用补肾活血调经或疏肝理气以调经。若患者停经超过3个月，服用中药效果不明显时，可配合西药人工周期以调经。对于多囊卵巢综合征所致崩漏者，若出血量大或淋漓出血时间久并伴贫血者，韩延华教授常采用塞流以治标，并配合炒蒲黄、炒五灵脂以活血祛瘀止血，使瘀血去而新血生。血止后，再结合患者舌、脉，澄源、复旧以调经。

2.3 助孕保胎 多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌代谢性疾病，发病率约占育龄妇女的4%～12%，且大多引起生殖障碍，是排卵障碍性不孕的重要原因，占50%～ 60%[10]。肾精充盈是卵子和月经正常的前提，肾阴为卵子的成熟提供物质基础，肾阳为卵子的排出提供动力，两方面缺一不可。肾精亏虚致卵子难以发育成熟或排除困难是排卵障碍的根本原因[11]。因此，对于有生育要求的PCOS患者，韩延华教授主张注重补肾调经促排卵，并建议患者月经周期建立后，在月经第12天开始用B超监测排卵，以了解患者卵泡发育及排卵情况。若患者卵泡发育欠佳和（或）排卵功能障碍时，可根据月经周期中各阶段的阴阳消长变化、气血盛衰，分别因时论治，选用不同的方药进行治疗[12]。在经后用补肾填精之中药促进卵泡发育；排卵期用益气活血化瘀药以促进卵泡排出；排卵后用补肾养血药以利孕卵的着床发育。对于顽固性排卵障碍者可配合西药克罗米芬促排卵，用该药时应从小剂量开始，并用超声密切监测排卵，防止卵巢过度刺激综合征的发生[13]。

PCOS的发生以肾虚为本，肾藏精主生殖，肾气虚则胎元不固，易出现胎动不安。最新研究[14]表明，PCOS患者体内同型半胱氨酸含量比正常人明显增高。而且同型半胱氨酸可诱导妊娠期妇女血管内皮细胞产生并激活促凝血因子，表现为多种促凝血、血栓素底蜕膜、胎盘绒毛血栓形成，导致胎盘梗死灶，使流产率增高。因此，韩延华教授认为一旦PCOS患者助孕成功，应尽早予以补肾安胎治疗。一般保胎治疗至妊娠3个月为宜，以提高妊娠成功率。

2.4 防治并发症 根据实验室结果，中西医结合，防治并发症。在中医辨证用药的同时，若PCOS患者伴有糖耐量异常、胰岛素抵抗时，韩延华教授要求患者口服盐酸二甲双胍、盐酸黄连素片，改善胰岛素抵抗，降低体质量，减少雄激素的产生，改善月经周期，提高排卵率和受孕率，降低2型糖尿病的发病率[15]；高雄激素血症是PCOS的标志，也是其危险因素，关系到成年PCOS女性远期代谢和心血管疾病的患病风险[16]，因此对于伴有高雄激素血症的PCOS患者，韩延华教授使用炔雌醇环丙孕酮片，即可降低卵巢及肾上腺来源的雄激素，又可调整月经周期，防止子宫内膜癌及卵巢癌等恶性病变的发生[17]。

3 用药特点

3.1 效不更方，临症加减，提高疗效 多囊卵巢综合征是一种慢性疾病，疗程较长。韩延华教授在中医辨证准确的基础上，常根据患者用药后的症状变化，在原方基础上加减化裁，以提高疗效。如患者服药后出现大便溏时减去熟地黄等滋腻药物，加炒山药、炒白术、茯苓等健脾止泻之药；若出现乳房胀痛时加王不留行、通草等疏肝理气止痛；若出现腰酸腰痛时加骨碎补、狗脊等补肝肾强腰脊以止痛；若面部痤疮严重者给予白鲜皮、白蒺藜等清热燥湿，祛风解毒以消痤。

3.2 注重补肾疏肝 中医治病注重治病求本，PCOS的发生，以肾虚肝郁为本，气滞、血瘀、痰湿为标。痰湿的形成主要与脾肾气化功能失常，津液代谢障碍有关。李梴《医学入门》：“痰源于肾，动于脾”；《景岳全书·痰饮》指出：“五脏之病，虽具能生痰，然无由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”；傅萍老师认为其中肾虚是发病关键，脾肾阳虚，脾阳失运，正虚而邪实，导致痰湿阻滞[18]。由此可见，肾在痰湿形成过程中具有决定性作用。因此，韩延华教授主张常补肾以健脾，补肾以除痰。

3.3 中西药结合，减少药物毒副作用 临床中对多囊卵巢综合征的治疗无论是调整月经周期、助孕保胎还是防治并发症都应中西药结合。PCOS的治疗一般疗程长，用中药治疗疗程太长，患者很难坚持，长期使用西药治疗不良反应较多。中西药合理结合应用，才能有效缩短疗程，减少药物不良反应，达到预期目的，充分发挥各自的优势。韩延华教授主张月经周期未建立时用中药与西药联合强化治疗，待月经周期建立后将中药做成水丸服用，不仅服用方便，而且减少患者经济负担，又能巩固疗效，降低PCOS的复发率。

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Professor HAN Yanhua diagnosis and treatment of polycystic ovarian syndrome

CAI Shuxia, HAN Yanhua*, FENG Cong, QI Na
(The First Affliated Hospital ofHeilongjiang University of Chinese Medicine, Harbin 150040, China)

Professor HAN Yanhua thought polycystic ovary syndrome (PCOS) is closely related tothe kidney, liver and spleen, the kidney defciency and liver stagnation is the basic pathogenesis, and kidney defciency is the cause, qi stagnation, blood stasis and phlegm-dampness are the causative agents. Reinforcing kidney and activating blood, soothing liver regulating qi are its therapeutic principle. Combined with western medicine, the diagnosis and treatment of PCOS, medication characteristic has its unique feature.

polycystic ovarian syndrome; kidney deficiency and liver stagnation; combine traditional Chinese and western medicinetherapy; HAN Yanhua

R271.9

A

2095-6258(2017)04-0563-03

2016-05-16）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.04.016

国家中医药管理局 龙江韩氏妇科流派传承工作室建设项目（国中医药人教函[2012]228号）。

蔡淑侠（1985 -），女 ，硕士研究生，主要从事中医治疗多囊卵巢综合征及不孕症的研究。

*通信作者：韩延华，女，博士研究生导师，电话- 13766860477 电子信箱- 623072998@qq.com