左心室四极导线在心脏再同步化治疗中的临床应用

邹彤 佟佳宾 施海峰 陈浩 刘俊鹏 张倩 王志蕾 金鑫 吴素娟

曲祎玫 杨杰孚

·临床研究·

左心室四极导线在心脏再同步化治疗中的临床应用

邹彤 佟佳宾 施海峰 陈浩 刘俊鹏 张倩 王志蕾 金鑫 吴素娟

曲祎玫 杨杰孚

目的 初步探讨左心室四极导线在心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)中的临床应用。方法 选取北京医院心内科2014年1月至2015年9月连续收治的CRT新植入患者共40例，分为四极导线组(13例)和双极导线组(27例)。比较两组患者的手术时间、X线曝光时间、心功能改善及并发症发生情况等的差异。结果 两组患者左心室导线置入时间、手术时间、X线曝光时间、左心室导线位置比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后6个月，四极导线组左心室射血分数(LVEF)[(38.2±4.1)%比(33.3±5.0)%，P=0.026]、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[(2.4 ±0.4)级比(2.8 ±0.6)级，P=0.037]、CRT有反应率[11例(84.6%)比18例(66.7%)，P=0.017]和心功能改善≥1级[10例(76.9%)比18例(66.7%)，P=0.019]均优于双极导线组。此外，对于QRS波时限的缩短[(141.7±14.0)ms比(154.4±15.3)ms，P=0.006]，四极导线组优势更为显著；而对于左心室舒张末期内径改善的比较，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。四极导线组在围术期对于膈神经刺激和阈值的管理优于双极导线组。结论 短期随访提示左心室四极导线在血流动力学改善、CRT有反应率和临床疗效方面均优于双极导线。

心脏再同步化治疗； 左心室四极导线； 膈神经刺激； NYHA心功能分级

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)的主要治疗方法之一[1-4]。然而，仍有近30%的患者术后心功能、CHF住院率和死亡率等无改变，称为“无反应”[5]。CRT无反应的原因是多方面的，包括左心室电极植入部位不理想、心肌瘢痕负荷过重、双心室起搏比例低等，术后出现的膈肌刺激、起搏阈值增高、电极移位等并发症会影响CRT的反应性[6-8]。因此，如何提高CRT的反应性和降低并发症发生率是目前临床研究的重点。QuartetTM心室四极导线是一种新型的左心室导线，和传统的双极导线相比，其在临床中是否具有更优越的性能尚未完全阐明。本研究探讨左心室四极导线在CRT中的安全性和有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取北京医院心内科2014年1月至2015年9月连续收治的CRT新植入患者共40例，均符合我国《心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议(2013年修订版)》[9]中CRT的适应证，即纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%、QRS波时限>120 ms伴有左束支传导阻滞(left bundle branch block，LBBB)。其中13例置入左心室四极导线，为四极导线组；27例置入传统双极导线，为双极导线组。术前所有患者均接受抗CHF药物治疗3～6个月，包括血管紧张素转化酶抑制药(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗药(angiotensin receptor blocker，ARB)、β阻滞药、利尿药、醛固酮受体拮抗药、洋地黄类药物等，除非对药物不能耐受或有禁忌证者。

1.2 CRT/心脏再同步化治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy with defibrillator，CRTD)手术植入方法

所有患者经左锁骨下静脉穿刺，穿刺成功后于胸大肌表浅置备囊袋。经长鞘放置十极冠状窦电极导线，进入冠状静脉后，将长鞘送入近中段，逆行冠状静脉造影，充分显示冠状静脉窦及其分支。造影可见入选的40例患者均存在较长的靶血管，目测长度>55 mm，符合左心室四极导线对靶血管的置入要求。根据造影结果选择合适的静脉分支，将左心室导线置入靶静脉。对使用传统双极导线者进行常规测试，对使用左心室四极导线者依次测试10个起搏向量的起搏参数，根据起搏阈值、有无膈神经刺激选择最终靶静脉，并在X线下采集右前斜位30°与左前斜位45°图像，确定左心室导线最终起搏向量的位置。参数测试满意后，应用常规方法将右心室导线置于右心室心尖部，右心房导线置于右心耳处。撤出长鞘后固定各电极导线，连接脉冲发生器，彻底止血后逐层缝合伤口。

1.3 左心室最佳起搏点的定位

在X线曝光下，左心室右前斜位30°即左心室长轴切面分为心尖段、中间段及基底段3个节段，在左前斜位45°即左心室短轴切面分为前壁、侧壁及后壁3个区域。将左心室导线放置在侧静脉/后侧静脉的中间段/基底段定义为左心室最佳起搏位点，次选起搏点为前侧静脉的中间段/基底段[10]。

1.4 QRS波优化

CRT植入手术完成后，对四极导线组的患者进行QRS波优化，通过左心室多种起搏向量参数和右心室起搏的匹配，程控为双心室起搏时最短的QRS波时限，以此作为双心室起搏的参数。随访期间，两组患者均根据病情进行药物优化治疗。1.5 随访和观察指标

CRT植入术后1个月、3个月和6个月，患者到心脏电生理室常规随访，如患者自觉不适则增加不适随访，于6个月复查超声心动图和心电图，包括心功能指标如左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、LVEF、QRS波时限及NYHA心功能分级，程控起搏参数如左心室起搏阈值等。由于样本量较小且随访时间较短，本研究将LVEF提高≥5%，且未因CHF再次入院者定义为CRT有反应；LVEF提高<5%或因CHF再次入院的患者定义为CRT无反应。同时观察左心室导线脱位、膈神经刺激等并发症的发生情况。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较

双极导线组和四极导线组共40例患者均植入CRT/CRTD，手术成功率为100%。两组患者的年龄、性别、高血压病、糖尿病、缺血性心肌病、窦性心律、高胆固醇血症、药物使用情况、LVEF、LVEDd、QRS波时限、NYHA心功能分级等比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

注：ACEI，血管紧张素转化酶抑制药；ARB，血管紧张素Ⅱ受体拮抗药；LVEF，左心室射血分数；LVEDd，左心室舒张末期内径；NYHA，纽约心脏病协会

2.2 两组患者的手术情况比较

两组患者左心室导线置入时间、X线曝光时间和总手术时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表2)。术后X线定位，两组电极均位于左心室中间段/基底段，其中四极导线组侧静脉6例(46.2%)、后侧静脉5例(38.5%)、前侧静脉2例(15.4%)；双极导线组侧静脉11例(40.7%)、后侧静脉14例(51.9%)、前侧静脉2例(7.4%)；两组比较，差异均无统计学意义(均P>0.05，表3)。

表2 两组患者的手术相关时间比较±s)

表3 两组患者术中X线下定位左心室电极位置(例)

2.3 两组患者的并发症发生情况比较

(1)术中，四极导线组2例(15.4%)患者膈神经刺激，通过改变起搏向量解决，未调整靶静脉；双极导线组3例(11.1%)膈神经刺激，其中1例在原靶静脉调整位置后解决，另2例更换靶静脉后解决。(2)术后6个月，四极导线组1例(7.7%)膈神经刺激，通过改变起搏向量解决；双极导线组2例(7.4%)膈神经刺激，其中1例通过程控降低输出和增加脉宽解决，另外1例通过二次手术解决。由于样本量小，未做统计学比较，但四极导线组均可通过体外程控改变起搏向量解决，优于传统双极导线组。两组均无左心室电极脱位发生。

2.4 两组患者术后6个月随访结果比较

四极导线组和双极导线组术后6个月的超声心动图指标(LVEF、LVEDd)、QRS波时限和NYHA心功能分级较术前均有改善。且四极导线组的LVEF[(38.2±4.1)%比(33.3±5.0)%，P=0.026]、NYHA心功能分级[(2.4±0.4)级比(2.8±0.6)级，P=0.037]、CRT有反应[11例(84.6%)比18例(66.7%)，P=0.017]和心功能改善≥1级[10例(76.9%)比18例(66.7%)，P=0.019]均优于双极导线组。此外，对于QRS波时限的缩短[(141.7±14.0)ms比(154.4±15.3)ms，P=0.006]，四极导线组优势更为显著(表4)。

表4 两组患者术后6个月随访结果比较

注：LVEF，左心室射血分数；LVEDd，左心室舒张末期内径；NYHA，纽约心脏病协会；CRT，心脏再同步化治疗

3 讨论

到目前为止，还未有多中心的大规模研究证实左心室四极导线和传统的双极导线相比，能够进一步改善CHF的住院率和死亡率。然而，一些小规模研究已经证实，左心室四极导线在改善心功能、提高CHF患者的生活质量方面优于传统的双极导线[11-13]。本研究证实了以上结论，通过13例左心室四极导线和27例传统双极导线(近1∶2配比)的随机对照研究，在程控为双心室起搏时最短的QRS波时限下，随访6个月时与双极导线组比较提示，四极导线组的LVEF、CRT有反应率和NYHA心功能分级改善等均优于双极导线组(P<0.05)，而因为其特色的多向量起搏技术，在程控QRS波时限的缩短方面优势更为显著(P<0.01)。

通常CRT无反应率约为30%，而不同研究报道CRT无反应的发生率也不尽相同，其原因主要在于研究的样本量、随访时间及评估标准不同，所以对于CRT无反应的定义不同。一般来说，大规模、长时间随访的研究主要以死亡率、心脏移植率、CHF再入院率作为评估标准，而小规模研究主要以心室重构的评估(LVEF、LVEDd等)、心功能分级和生活质量的改善作为评估标准[14-16]。本研究因为样本量小，随访时间较短，将LVEF提高≥5%，且未因CHF再次入院者定义为CRT有反应；而将LVEF提高<5%或因CHF再次入院者定义为CRT无反应。

目前CRT植入后QRS波时限的变化与临床获益的关系尚未明确。虽然《2012年欧洲心脏病协会急/慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[17]推荐的CRT适应证主要是基于LBBB形态和QRS波时限，但是，通过程控双心室起搏以QRS波时限的缩短作为CRT临床获益的预测指标还存在争议。近期的研究做了一些探索，De Pooter等[18]比较了CRT植入前后不同QRS波时限的应答率差异，发现QRS波时限的变化与应答率存在相关性，此外还探讨了不同的QRS波时限测量方法对于预测CRT应答率的差异性。本研究通过术后程控双心室起搏获得QRS波最短时限作为参数，试图证明最短QRS波时限是CRT临床获益的重要指标。CRT植入术后，利用左心室四极导线可以选择多重向量起搏的优势，进行左心室多种起搏向量和右心室起搏的匹配，程控为双心室起搏时最短QRS波时限，作为双心室起搏的参数。通过与双极导线组6个月随访比较，左心室四极导线获得了更好的CRT反应性，同时NYHA心功能分级也显著改善，证实了术后通过程控最短QRS波时限作为CRT标准的可行性和有效性。

《2012年欧洲心脏病协会急/慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[17]认为CRT膈神经刺激多发生于植入装置后，四极导线可能通过多种的向量选择，改变起搏向量，解决膈神经刺激问题，从而避免二次手术。然而，当时尚无循证医学研究来证实这一观点。MORE-CRT研究[19]是全球最大规模的四极和双极电极导线随机对照临床研究，通过1079例患者的随访比较(四极导线和双极导线组2∶1匹配)，证实四极导线降低了膈神经刺激40.8%的相对风险，四极导线组围术期无左心室导线相关的并发症发生率显著优于传统双极导线组(83.0%比74.4%，P=0.0002)。

本研究发现，四极导线在围术期膈神经刺激的发生率虽未做统计学比较，但可以通过程控起搏向量、降低输出和增加脉宽来解决。此外，术后随访期内，四极导线组对阈值的管理也同样优于双极导线组；四极导线组阈值升高均可通过改变起搏向量解决；而双极导线组增加脉宽改变输出才能得到解决，这样增加了耗电量，缩短了电池寿命。

本研究的局限性在于样本量小，平均随访时间短(6个月)，而且随访次数较少，以上结论需要累积更多样本，进行长期的随访观察来深入探讨。

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Clinical application of left ventricular quadripolar lead in cardiac resynchronization therapy

ZOUTong，TONGJia-bin，SHIHai-feng，CHENHao，LIUJun-peng，ZHANGQian，WANGZhi-lei，JINXin，WUSu-juan，QUYi-mei，YANGJie-fu.

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，Beijing100730，China

Correspondingauthor：YANGJie-fu，Email：yangjiefu2011@126.com

Objective To investigate the clinical application of left ventricular quadripolar lead in the treatment of cardiac resynchronization therapy (CRT).Methods A total of 40 patients with CRT who were admitted into the department of Cardiology of Beijing Hospital from January 2014 to September 2015 were selected and divided into two groups: the quadripolar lead group (n=13) and the bipolar lead group (n=27). The operation time X-ray exposure time improvement of cardiac function and rates of complications were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the two groups in left ventricular lead placement time， operation time， X-ray exposure time and left ventricular lead position (allP>0.05). 6 months after surgery， the left ventricular ejection fraction of the quadripolar lead group， NYHA classification of heart function， CRT reaction rate and heart function improvement ≥1 class of the NYHA classification were better than the bipolar lead group (allP<0.05). QRS wave duration shortening was more obvious in quadripolar wire group (P<0.01). There was no significant difference between the two groups in the improvement of left ventricular end diastolic diameter (P>0.05). Better control and management of phrenic nerve stimulation and pacing threshold was achieved in the quadripolar lead group in the perioperative period.Conclusions This short-term follow-up study showed that the left ventricular quadripolar lead was better than the bipolar lead in the improvement of hemodynamics， CRT reaction rate and clinical efficacy.

Cardiac resynchronization therapy; Left ventricular quadripolar lead; Phrenic nerve stimulation; New York Heart Association

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.02.003

国家自然科学基金项目(81170171)

100730 北京，北京医院心内科(邹彤、佟佳宾、施海峰、陈浩、刘俊鹏、王志蕾、金鑫、吴素娟、曲祎玫、杨杰孚)；辽宁沈阳，中国医科大学(张倩)

杨杰孚，Email：yangjiefu2011@126.com

R541.6

2016-11-20)