根因分析法降低康复治疗患者跌倒发生率的效果评价

马妍洁

(湖州市第一人民医院 康复医学科，浙江 湖州 313000)

临床观察

根因分析法降低康复治疗患者跌倒发生率的效果评价

马妍洁

(湖州市第一人民医院 康复医学科，浙江 湖州 313000)

目的 观察根因分析法(Root Cause Analysis，RCA)降低康复治疗患者跌倒发生率中的作用。方法 成立RCA小组，对2014年本科室9例跌倒事件进行根本原因分析，制定对策并在2015年进行实施。结果 康复治疗患者的跌倒发生率由2014年的2.40%降低至2015年的0.49%，差异显著(P=0.032)。结论 正确应用根因分析法可有效降低康复治疗患者的跌倒发生率，减少医疗纠纷。

根因分析法；质量改进；康复；跌倒

一直以来，患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，其中“防范与减少患者跌倒事件发生”被中国医院协会评为的“2009年度患者安全目标”十大目标之一[1]，跌倒不仅给患者带来身体上、心理上的问题，也极易产生医疗纠纷。康复医学科的患者多数为功能障碍者、老年人、慢性病患者，存在肢体功能、认知、言语等障碍，步行能力差，生活不能完全自理，是跌倒的高发人群。根因分析法(Root Cause Analysis，RCA) 作为一种质量管理工具，主要针对不良事件以系统化、逻辑化的程序找出事件发生的根本原因，并从原因中反思，以多角度、多层次地提出针对性的干预措施[2]。针对康复治疗患者屡次发生跌倒的现状，湖州市第一人民医院康复医学科对2014年的9例跌倒事件应用RCA作回顾性分析，并于2015年1月对康复治疗患者进行跌倒干预，取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月—12月在我院进行康复治疗的患者406例作为RCA组，其中神经系统疾病232例，骨科系统疾病153例，其他疾病21例；年龄33岁～81岁，平均61.20±8.06岁；选择2014年1月至12月康复治疗的患者375例作为对照组，其中神经系统疾病196例，骨科系统疾病162例，其他疾病17例；年龄35岁～79岁，平均59.70±8.12岁。两组患者的性别、年龄、文化程度、病情、住院时间等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 成立RCA分析小组 成员包括科主任、2名康复医生及6名康复治疗师，所有成员均接受了RCA的理念、事件分析流程等相关知识培训。

1.2.2 资料收集 根据不良事件报告，对跌倒的经过、跌倒的时间地点环境、跌倒前后患者的状态、患者的基础信息(包括患者的年龄、性别、基础疾病等)、患者的康复治疗流程、当时的在场人员等问题作回顾性的资料收集[3]。

1.2.3 原因分析 对每例跌倒事件采用鱼骨图、树状图等分析工具，抽丝剥茧，层层深入，从人、设备、环境、管理、其他5个方面找出近端原因。通过分析“原因存在、纠正或排除该事件是否还会发生”这3个问题，从近端原因中找出与该事件发生最直接相关的原因。分析发现根本原因包括：①疾病因素：康复医学科的患者多为脑卒中、帕金森等神经系统疾病患者及骨折、髋、膝关节置换等骨科疾病患者，常伴随有肌力降低、平衡转移能力差、步态异常等一系列的功能障碍。②人员因素：患者依从性差、性格好强、康复治疗配合度差、对跌倒的严重后果认识不足、家属或护工对预防跌倒的责任心不足；治疗师预防跌倒的宣教不足、指导患者和陪护进行正确的体位转移不到位及治疗师自身安全意识薄弱。③环境设备因素：康复治疗区域拥挤，对PT凳、轮椅、助行器等环境设备管理不到位。④制度因素：患者跌倒高危因素评估表缺少康复医学专科方面的评估内容；科室管理人员对工作中不安全因素预见性不足，安全监管不到位。

1.2.4 制订与实施对策 RCA小组针对跌倒的根本原因，通过头脑风暴法等找出防范对策，制定相应的跌倒干预措施，包括：①定期召开防跌倒讲座：内容有对跌倒后果的认识：跌倒案例示范；跌倒后的应急处理等。②增设跌倒高危因素专科评估表：在Morse跌倒评估量表(Morse Fall Scale，MFS)的基础上根据康复医学科患者的特点增加其他的评定量表，包括认知、平衡、肌力、ADL等功能障碍的评定及心理状况的评估，并在临床试用后加以完善[4-5]。③建立跌倒注意事项及危害告知书，根据患者的跌倒高危因素及功能障碍评估表，提供书面告知书，并选择重点注意事项，进行个体化宣教。④根据评估表对患者进行低危、高危分类，对属于高危类的患者进行一系列防跌倒干预：如发放跌倒高危徽章，重点标记该类患者；提示患者选择合适的衣物、鞋子；指导患者轮椅、助行器、拐杖等辅助设施的使用方法及正确的体位转移、站立、步行的方法；加强患者的认知功能及心理康复，减少因患者性格问题、心理问题引起的跌倒；合理安排患者的治疗时间，以减少患者的等待及加强治疗的有序性；要求患者尽量固定陪护人员；对有跌倒史的患者，询问清楚跌倒的时间、地点、原因、致伤程度，重点预防。此外，合理调整各治疗区域的位置、治疗器械的摆放，并在每块治疗区域醒目位置张贴“谨防跌倒”提示语及其图画；定期做好治疗设备的保养和检测；保持治疗通道的通畅及地面的干燥；提高治疗区域的光线等。

1.3 观察指标 比较RCA组及对照组的跌倒发生率，及计算目标进步率。进步率=[(改善前数据-改善后数据)÷改善前数据]×100%[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0处理数据，采用Fisher精确概率计算法。

2 结 果

2015年应用RCA实施跌倒干预后发生2例跌倒事件，跌倒发生率为0.49%(2/406)；对照组跌倒发生率为2.40%(9/375)，RCA组跌倒发生率明显降低，进步率为74%，差异显著(P=0.032)。

3 讨 论

1987年Kellogg国际老年人跌倒预防工作组以专家共识的方式将跌倒定义为身体突然不自主地摔倒在地面或其他较低的平面和物体上，但不包括由于外界暴力、意识丧失、突然发作的瘫痪以及癫痫发作等原因所致的摔倒[7]。据报道，2.24%的老年患者在住院期间发生过跌倒，跌倒后患者会感到恐惧和焦虑，并引起各种生理、心理和病理改变，约5% ～15%会造成软组织损伤、脑部损伤、骨折等并发症[8]。

总结本科室多例跌倒事件发现，脑卒中患者占跌倒主体。其主要的跌倒高危因素包括年龄、下肢肌力降低、肌张力高、平衡协调功能障碍和步态异常、认知功能异常、视力和听力等感觉减退等[9]。另外如体位性低血压、多种药物联合使用也与跌倒的发生有关。脑卒中带来的肢体功能障碍是脑卒中患者发生跌倒的首要原因：脑卒中后患者下肢肌力下降、肌张力增高、站立时重心偏移，平衡能力、协调能力和姿势控制能力下降，身体的稳定性受到破坏，患者在进行转移和步行时常常由于身体重心调控性差而发生跌倒。因此，治疗师应该指导患者及家属正确的体位转移方法，对患者进行平衡训练及步态分析，纠正患者的异常步态，保持平衡，预防跌倒。其次，患者依从性差是脑卒中患者发生跌倒的次要因素：患者患病前和患病后常常存在巨大的落差感，使其急于通过康复训练恢复到患病前的状态，而不听从治疗师的指导，提前进行步行训练或独自进行转移，取物等活动，从而发生跌倒。对此，医务人员要充分实施个体化的跌倒宣教，并对依从性差的患者加强关注与沟通，必要时实施心理干预，预防跌倒。再者，认知障碍、定向力障碍、视空间忽略等增加了脑卒中患者跌倒的危险程度，且对认知障碍的患者进行跌倒干预无明显效果，只能依靠家属及医务人员加强防范意识[10]。环境危险因素是跌倒的触发因素，通过分析原因发现，常见的环境危险因素有治疗区域拥挤、地面湿滑或有积水、光线晦暗、过道狭窄有障碍物、轮椅刹车失灵或未制动、治疗床过高、鞋裤或助行器不合适等，因此，为患者创造安全的治疗环境应该贯穿康复治疗的始终，应对不同治疗区域进行合理设置、器械进行合理摆放及定期养护、过道及地面及时清洁等。

本次活动通过应用RCA对康复患者跌倒进行干预，从诸多因素中找出跌倒根本原因，针对根因制定与实施对策，使跌倒发生率降至0.49%，可见，应用根因分析法进行质量管理能有效降低康复治疗患者的跌倒发生率，提高医务人员预防跌倒的风险意识，减轻患者的痛苦，减少医疗纠纷，而且系统化、规范化的质量管理能有效提高患者的安全性和管理的有效性，提升患者治疗的满意度，值得推广。

[1]徐建鸣,丁万红,方亭妮，等.应用品管圈实施患者跌倒管理的实践[J].中国护理管理,2012,12(1):23-26.

[2]陈林.根因分析法在住院患者防跌倒管理中的应用[J].浙江医学教育，2014,13(2)：28-30.

[3]卢少萍，黄巧，徐永能，等.住院老年患者跌倒的根本原因分析与对策[J].中国临床保健杂志，2011,14(4)：422-423.

[4]李丽萍,王金宇.Morse跌倒评估量表与Berg平衡量表在老年患者跌倒风险管理中的应用体会[J].中国实用医药,2013,8(18):219-220.

[5]王丹丹，霍博雅.脑卒中恢复期患者注意力缺陷与平衡功能、日常生活活动能力及跌倒的关系[J].广东医学,2012,33(7):932-934.

[6]马金亚,吴继云,张燕蕾，等.品管圈在康复医学科降低住院患者跌倒发生率的应用[J].江苏临床医学杂志,2014,18(24):185-186.

[7]Gene Feder, Colin Cryer, Sheila Donovan, et al. Guidelines for the prevention of falls in people over 65 [ J] . British medical journal, 2000 , 321(7267):1007-1011.

[8]王利维,周立.社区老年人跌倒的评估及预防研究进展[J].护理管理杂志,2010,10(8):568-570.

[9]刘庆芬，陆彩萍，张红亚.平衡指数测定在老年住院患者跌倒风险评估中的应用[J].上海护理，2013，13(6)：9-11.

[10]王玉波，陈雪丽,Qing Shen，等.住院期问反复跌倒的老年患者认知损伤特点的临床回顾性研究[J].中国康复医学杂志，2015，25(8)：740-743.

2016-03-03

马妍洁(1987-),女,浙江德清人，本科，初级康复治疗师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.01.033

R493

A

1674-6449(2017)01-0096-03